Hemorragia digestiva
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Hemorragia digestiva Dr. Juan Zapata Martínez Medico asistente del HNERM Un hombre de 66 años llega al servicio de urgencias con deposiciones con sangre y mareos. Sus síntomas comenzaron hace 2 horas. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la hemorragia GI? Hemorragia digestiva Clasificación alta Alta Relacionada a HTP Varices esofágicas Gastropatía de HTP Varices ectópicas Baja no relacionada a HTP Úlcera péptica Síndrome de Mallory-Weiss Hernia del hiato Gastropatía erosiva y hemorrágica Duodenitis Neoplasia Hemorragia digestiva no variceal Los pacientes con hemorragia digestiva alta presentan: - Hematemesis ( vómitos de sangre , café molido) - Melena (heces negras o sanguinolentas) Factores que predicen que la hemorragia sea HDA 1) Historia de melena 2 ) Tacto rectal melena 3) Hallazgo de sangre fresca o café molido en el lavado con sonda naso gástrica 4) Relación Bun/creatinina > 30 Menos probable 1) Presencia de coágulos en las heces Factores asociados a sangrado severo 1) Sangre roja detectada en el lavado por sonda nasogástrica (LR 3.1) 2) Taquicardia (LR 4.9) 3) Hemoglobina < de 8 g/dl (LR 4.5 a 6.2) Causas de hemorragia digestiva alta Hemorragias digestivas altas comunes 1.Enfermedad de úlcera péptica 2.Varices 3. Mallory-Weiss menos comunes 1. Angiodisplasia 2. Gastritis 3. Malignidad 4. Esofagitis 5. Lesión de Dieulafoy Causas de hemorragias digestivas bajas Comunes 1. Diverticulosis 2. Malignidad o pólipos 3. Colitis a) Inflamatorio b) Infeccioso c) Isquémico 4. Angiodisplasia 33% 19% 18% 8% Menos comunes 1. Angiodisplasia 2. Úlceras 3. Malignidad 4. Enfermedad de Crohn 5. Divertículo de Meckel Sangrado ano rectal 4% 1 . hemorroides 2 . fistula ano rectal Antecedentes 1) 2) 3) 4) 5) 6) Varices o gastropatía hipertensiva portal (abuso de alcohol) Fistula entero aórtica (aneurisma de aorta) Angiodisplasia (enfermedad renal, estenosis aórtica) Úlcera péptica (Helicopbacter Pylori) Malignidad (fumadores, bebedores) Úlcera marginal (úlcera en el sitio de la anastomosis) Antecedentes Comorbilidades 1) Pacientes más susceptibles a la hipoxemia (enfermedades coronarias, pulmonares) 2) Pacientes propensos a sobrecarga en la resucitación o transfusiones (enfermedad renal cardíaca) 3) Pacientes cuyo sangrado es más difícil de controlar (coagulopatia; trombocitopenia) 4. Pacientes propensos a la aspiración (demencia, encefalopatía hepática) Antecedentes Medicamentos 1) Asa – antiinflamatorios 2) Píldoras que producen esofagitis 3) Antiplaquetarios (clopidrogel) anticoagulantes 4) Bismuto, fierro Establecer el diagnóstico Evaluación hemodinámica y estabilización Detener el sangrado Desafíos Hemorragia digestiva no variceal Diferenciar pacientes de alto y bajo riesgo Establecer pronóstico Establecer el pronostico Disminuir la mortalidad Reducir la hospitalización Reducir costos Reducir el sangrado Enfoque inicial SNG 0 Interrogatorio Forma de inicio Antecedentes patológicos hemorragias previas Enfermedades concomitantes hepatopatías Resucitación Examen físico Parámetros hemodinámicos Estigmas de hepatopatías Expansión Transfusión Corrección de hepatopatía edad Estado circulatorio Enfermedade s asociadas Escala de riesgo ROCKALL Diagnóstico endoscópico Hemostasia reciente < 60 años 0 60-79 años 1 80 o mas 2 No shock o Taquicardia 1 hipotensión 2 ninguna 0 cardiopatía isquémica ICC 1 IRC ,cirrosis ,Neoplasia 2 Mallory Wess ;No lesiones ,No hemostasia reciente 0 Todos demás diagnostico 1 Neoplasias 2 No estigmas ;No Hematomas 0 Sangre fresca ;Hemorragia Activa ,VVNS,coagulo 1 Riesgo Bajo 0-2 Riesgo Medio : 3-4 Riesgo alto ≥ 5 Score de Blatchford Marcador de riesgo al ingreso score Urea sérica mmol/L ≥ 6.5- 7.9 8-9.9 10-24.9 ≥ 25 2 3 4 6 Hemoglobina (hombres) ≥ 12-13 10-11.9 < 10 1 3 6 Hemoglobina (mujeres) ≥ 10 -12 < 10 1 6 Presión arterial sistólica mmhg 100-109 90-99 <90 1 2 3 Otros marcadores Pulso ≥100 Presentación con melena Presentación con sincope Enfermedad hepática Insuficiencia cardiaca 1 1 2 2 2 AIMS65 Albumina < de 3 mgr/dl Inr > de 1.5 Mental alteración sistólica Glasqow < 14 presión 90 Edad > 65 0 < AIMS65 Mortalidad 0 factores de riesgo 0.3% 1 factores de riesgo 1% 2 factores de riesgo 3% 3 factores de riesgo 9% 4 factores de riesgo 15% 5 factores de riesgo 25% Pacientes de alto riesgo 1) Taquicárdicos 2) Hipotensos 3) Pacientes presentando vómitos con sangre o aspirado con sangre por la sonda Diagnóstico basado en la evidencia 1) El diagnóstico de cualquier hemorragia digestiva consiste en determinar si el sangrado es alto o bajo. a) Historia: ciertos rasgos históricos pueden orientar a un diagnóstico específico. Estas características deben de buscarse en todo paciente con HD. b) Sin embargo ellos son solo indicativos y no constituyen el diagnóstico. 1. La evaluación por el médico de la apariencia de las heces es algo predictivo del sitio del sangrado. Diagnóstico basado en la evidencia 3. Características que sugieren hemorragias digestivas superiores: a) náuseas y vómitos b) hematemesis o vómitos de granos de café c) melena con 80% de sensibilidad, 84 de especificidad LR = 0,23 d) BUN ∕ creatinina > 30 (39% de sensibilidad, 94 de especificidad LR+ =6,5 LR- 0,64) 4 Hemorragia digestiva baja: a) hematoquesia sugiere HDB b) 10-15 % de pacientes con rectorragia tienen HDA Examen clínico 1 ) Ayuda en la localización de la hemorragia digestiva mediante la identificación de las enfermedades relacionadas. A) Busque estigmas de hepatopatías crónicas, caquexia en pacientes con cáncer B) Pacientes que están con depresión de volumen, hipotenso ortoptatica tienen el doble de posibilidad de tener una HDA que una HDB. C) Una sonda naso gástrica es un modo para evaluar la agudeza del sangrado y la localizar su fuente 1) Paciente estable y se va a realizar pronto una endoscopia 2) para retirar el contenido gástrico y quede claro 3) sangre en la sonda es diagnóstico de HDA (LR + 11 ,0) 4) el lavado negativo no excluye HDA 5) Las características de la prueba para el diagnóstico de una aspiración NG sangrado activo fuente GI superior son: (1) La sensibilidad del 79%, especificidad del 55% (2) LR +, 1,76; LR-, 0,38 Sospecha de hemorragia digestiva alta Valorar el estado hemodinámico Estable Inestable Tacto rectal + Establecer hemodinámicamente Valorar SNG Valorar alta + Endoscopia Hemorragia digestiva alta manejo inicial Valoración del estado hemodinámico y estabilización Realización de pruebas complementarias Transfusión de hemoderivados Localización y actividad del sangrado Hemorragia digestiva alta manejo inicial Valoración del estado hemodinámico y estabilización Realización de pruebas complementarias Trasfusión de hemoderivados Localización y actividad del sangrado Hemorragia digestiva alta Valoración del estado hemodinámico • El estado hemodinámico debe ser evaluado inmediatamente y las medidas de resucitación deben empezar inmediatamente si es necesario. Hemorragia digestiva alta Valoración del estado hemodinámico Actitud terapéutica • A-B Ventilación y Oxigenación Adecuada • Corregir Volemia * obtener 2 accesos vasculares periféricos (14-16 G) * calcular volumen * iniciar reposición con cristaloides * transfusión sanguínea (HB ≤ 7 excepto vg enfermedades coronarias plasma fresco, plaquetas Hemorragia digestiva alta manejo inicial Realización de pruebas complementarias Localización y actividad del sangrado Hemorragia digestiva alta Endoscopia • El tratamiento endoscópico ha demostrado su eficacia en la HDA por úlcera péptica, por varices esofágicas y otras causas. • Permite la estratificación del riesgo junto a criterios clínicos, lo cual permite el alta hospitalaria en casos de bajo riesgo. Hemorragia digestiva alta Endoscopia • Se recomienda la realización de una endoscopia precoz dentro de las primeras 24 horas. En caso de HDA por varices, se recomienda < de 12 hrs • En general no de objetivizado beneficio adicional entre la realización de la endoscopia urgente dentro de las 6 hrs y entre 6 - 24 hrs • Existen predictores independientes y que implican la necesidad de la endoscopia urgente (< de 12 hrs) ~ presencia de sangre fresca en el lavado nasogástrico ~ inestabilidad hemodinámica ~ niveles de HB < de 8 g/dl ~ leucocitos > 12,000 Forrest I Clasificación Forrest II Forrest III Evaluación inicial y estratificación del riesgo El alta de pacientes de emergencia sin endoscopia urea < 18.2 mg/dl Hb ≥ 13.0 gr/dl 12 (mujeres) P Sistólica ≥ 110 Pulso < 100 Ausencia de melena, síncope, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática Hemorragia digestiva alta manejo inicial Trasfusión de hemoderivados • Transfundir plaquetas a pacientes con HDA que están sangrando activamente y que tienen plaquetas menos de 50,000 • Transfundir plasma fresco Fibrinógeno menos de 1 g/L o Tiempo de Protrombina O TPTA Mayor de 1.5 • Complejo Concentrado de Protrombina a los pacientes que toman Warfarina y están sangrando Hemorragia digestiva alta manejo inicial Valoración del estado hemodinamico y estabilización Realización de pruebas complementarias Trasfusión de hemoderivados Localización y actividad del sangrado Hemorragia digestiva alta Localización y actividad de sangrado • Realizar el tacto rectal para valorar la presencia de melenas o hematoquecia • Valorar la colocación de la sonda nasogástrica . La presencia de sangre en el aspirado confirma la localización del sangrado como alto . Aporta un valor pronóstico y la necesidad de una endoscopia urgente Resangrado 1) Inestabilidad hemodinámica 2) Hemoglobina < 10 mg/L 3) Tamaño de la úlcera > de 1 a 3 cm en varios estudios 4) Úlceras localizadas en el duodeno posterior o en la curvatura menor gástrica Tratamiento Farmacológico De elección Inhibidores de la bomba de protones • Objetivo Ph Intragástrico < 6 • Reducen la incidencia de recidiva hemorrágica con/sin tratamiento endoscópico • Las úlceras de alto riesgo de resangrado (I, IIa, IIb) son las que más se benefician del tratamiento con los IBP Tratamiento quirúrgico 1. Hemorragia digestiva Masiva o No Controlada 2. Recidiva Tran segunda tratamiento endoscópico Criterios de alta 1) Pacientes que no tengan comorbilidades 2) Aspirado por la sonda nasogástrica negativa 3) Signos vitales estables 4) Hemoglobina normal 5) Lugar de la hemorragia identificado en la endoscopia 6) Origen del sangrado que no sea de alto riesgo de resangrado Hemorragia digestiva variceal Epidemiologia de HDA Variceal 50-60 pacientes con cirrosis poseen varices esofágicas 30% de pacientes con VE sangran en el primer año desde el diagnóstico. Sin tratamiento profiláctico el 70 % resangran. La mayoría en los primeros días 10 días (> en los 3 primeros días) Mortalidad 40-70 en el primer episodio, aumenta en cada episodio Fisiopatología P : I xR HTP es secundaria • Aumento de resistencia del flujo portal • Aumento del flujo portal sanguíneo portal Cirrosis Aumento de la resistencia intrahepática Estructural: Nódulos, Fibrosis Dinámica: Vasoconstricción intrahepática Aumento del flujo portal: Vasodilatación esplénica Retención hidrosalina Factores de riesgo HDA por VE 1. Tamaño de las VE 2. Presión Variceal 3. Estadio avanzado de la cirrosis 4. Infecciones CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LAS VARICES ESOFÁGICAS Y SIGNOS DE EMINENTE SANGRADO TAMAÑO DE LAS VARICES Y SU LOCALIZACIÓN APARIENCIA DE LAS VARICES EN LA ENDOSCOPIA (SIGNO DE SANGRADO INMINENTE) MARCAS ROJAS (ROJAS LONGITUDINALES EN LAS VARICES) PUNTOS “CEREZAS ROJAS “ DE LOS PUNTOS (ROJO, DISCRETO, PLANO EN LAS VARICES PUNTOS DE HEMATOQUISTES ERITEMA DIFUSO Objetivos del tratamiento 1. Prevención del primer sangrado 2. Tratamiento de la hemorragia 3. Prevención del sangrado recurrente PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO SHUNT - DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO - REDUCE LA SOBREVIDA - AUMENTA EL RIESGO DE ENCEFALOPTIA NO INDICADO PREVENCION DEL PRIMER SANGRADO ESCLEROTERAPIA NO INDICADO POR COMPLICACIONES SERIAS PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO LIGADURAS - DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO - REDUCE LA MORTALIDAD PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO BETABLOQUEADORES (TTO DE POR VIDA) - DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO - TRATANTO A 11 SE EVITA 1 SANGRADO - BENEFICIO INDEPENDIENTE . DE LA CAUSA DE LA CIRROSIS . DE LA PRESENCIA DE ASCITIS . DEL TAMAÑO DE LAS VARICES Tratamiento del sangrado por varices Objetivos 1 ABC Asegurar vía aérea, estabilización hemodinámica previa FGC 2. Controlar HDA y evitar recidiva 1 Fármacos 2 FGC P Portal 3 Profilaxis Complicaciones de la cirrosis 1. Infecciones 2. E hepática 3. SHR Terlipresina: contracción del músculo liso Vascular Vasocontrición esplénica disminuye flujo portal Hta Ima Palidez Visceral Tratamiento Terlipresina Administración: en bolo IV en 2 min con monitoreo de ECG PA Dosis - Hasta el control del sangrado 1-2 mg c/4h - Luego de detenida 1mg c/4h Duración: por 3 días Antibióticos Ciclo corto de antibiótico en todo cirrótico con HDA de cualquier etiología (por 7 días) 1.Norfloxacino 400 mg c/12h V/O 2. Ciprofloxacina IV/VO 3. Ceptriaxona 1G IV Tratamiento endoscópico de HDA por varices esofágicas y gástricas 1. Escleroterapia 2. Cianocrilato 3. Ligadura elástica Escleroterapia vs ligadura meta análisis - la ligadura irradica más rápidamente - se asocia a menor re sangrado - la ligadura tiene menos complicaciones - la ligadura se asocia a mayor sobrevida Complicaciones de la endoscopia 1. 2. 3. 4. Úlceras (sangrado) Perforación Estenosis Bacteriemia Con mayor frecuencia con la escleroterapia Factores de riesgo • Severidad de disfunción hepática • Tamaño de las varices • Presencia de puntos rojos Solo 1/3 de pacientes que sangran tienen estas características No hay Hemorragia con gradiente de presión de V Hepática < 12 mm de Hg HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PACIENTE CIRRÓTICO -RESUCITACIÓN -MANEJO DE LA VÍA AÉREA -CORRECCIÓN DE LA COAGULOPATIA -ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS TRATAMIENTO MÉDICO CON AGENTE VASOACTIVO VG OCTREOTIDE EV ENDOSCOPIA URGENTE: DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICA NO CAUSA DE HTP: ÚLCERA TTO ADECUADO PGH CONTINUAR CON OCTREOTIDE VARICES GÁSTRICAS ÚNICAS VARICES ESOFÁGICAS LIGADURA SOBRE ESCLEROTERAPIA CONTINUAR CON OCTREOTIDE POR 5 DIAS VARICES GÁSTRICAS ÚNICAS VARICES ESOFÁGICAS NO SANGRANTES / NO SE ENCUENTRA OTRO LUGAR DE SANGRADO SANGRANTE , NO SE DISPONE DE CYANOCRILATO EN USA DOPPLER U/S CONFIRMAR PERMEABILIDAD DE LA VENA PORTA: TIPS/DSRS TAPONAMIENTO CON BALÓN CONTROLADA BETA BLOQUEADORES LIGADURA SOBRE ESCLEROTERAPIA CONTINUAR CON OCTREOTIDE POR 5 DIAS RESANGRADO/ RECURRENCIA DOPPLER U/S CONFIRMAR PERMEABILIDAD DE LA VENA PORTA:TIPS TAPONAMIENTO CON BALÓN DOPPLER CONFIRMA PERMEABILIDAD DE LA VENA PORTA TIPS/ CIRUGíA SHUNT NO RESANGRADO PROFILAXIS SECUNDARIA LIGADURA + - B BLOQUEADORES DX Y CLASIFICACIÓN DE VARICES ESOFÁGICAS ENDOSCOPIA VARICES PEQUEÑAS AUSENCIA DE VARICES REVALORACIÓN ENDOCÓPICA EN 2-3 AÑOS SIN ESTIGMAS DE SANGRADO + CHILD PUG A NO TTTO REPETIR LA ENDOSCOPIA CADA 2 AÑOS BB OPCIONAL CON ESTIGMAS DE SANGRADO + CHILD PUG B O C VARICES MEDIANAS O GRANDES SIN ESTIGMAS DE SANGRADO + CHILD PUG A CON ESTIGMAS DE SANGRADO + CHILD PUG B O C BB POR TIEMPO INDEFINIDO BB NO SELECTIVOS INDEFINIDOS O LIGADURA DE VARICES BB INDEFINIDOS O LIGADURA DE VARICES
