CHARITY CARE: HOSPITAL FACILITIES DEPARTMENT: Commonwealth Financial Resources Page: 1 of 4 EFFECTIVE DATE: June, 2004 REVIEW RESPONSIBILITY: Director, CFR POLICY DESCRIPTION: Guidelines for granting charity write-offs at CHC hospital facilities. REVIEW DATES: December, 2007; December, 2008 September 2008, November 2010 REVISION DATES: October, 2007; December 2010; September 2013; January 2014, July 2014 REFERENCE NUMBER: N/A PROPÓSITO PURPOSE Con el fin de proporcionar a los de laswe comunidades que servimos con la atención In order to provide the members of miembros the communities serve with the care they need while staying within que necesitan of durante estancia dentro los responsibility, parámetros deCFR la razón, la ley, and la regulación y the parameters reason,sulaw, regulation andde fiscal will process grant charity adjustments (financial aid) to patients of CHC’s hospitals and their directly(ayuda owned affiliates. specific la responsabilidad fiscal, CFR procesará y otorgar ajustes de caridad financiera)The a los affiliates that by this anddethose related entities Los which are not covered by this pacientes de are los covered hospitales y supolicy directa CHCnon-CHC filiales de propiedad. afiliados específicos charity policy are listed on Charity Care: Hospital Facilities Participating Entities Attachment. que están cubiertos por esta política y esas entidades no CHC relacionados que no son cubierto por esta póliza caridad se enumeran en el Cuidado de Caridad: el Hospital Instalaciones POLICY Entidades Participantes Anexo. NOTE: All straight self pay patients must be screened and determined as not eligible or denied for KHCP/KY DSH to be eligible for charity care. POLÍTICA NOTA: Todas recta pagar los pacientes ser examinados y determinados como noor This policy is toauto be applied to all active, non-baddeben debt accounts for medically necessary procedures elegible negados por KHCP / KY DSH para ser elegible paraplastic cuidados caritativos. treatmentso (excluding elective procedures such as bariatric surgery, surgery, procedures or treatments determined by the patient’s insurance carrier as not medically necessary, etc.), including accounts for noncovered Medicaid services that arecuentas less than months balance waslos determined to be patient Esta política se aplica a todos, desix deuda no since malosthe activos para procedimientos o responsibility. Approved applications will be valid for qualifying charges incurred within six months after tratamientos médicos necesarios (con exclusión de los procedimientos electivos, como la cirugía approval. This policy will be applied to bad-debt accounts by our collection agency. bariátrica, la cirugía plástica, procedimientos o tratamientos determinados por la compañía de seguros paciente que no es médicamente necesario, etc.) , incluyendo las cuentas de servicios Standard del Charity Guidelines no cubiertos de Medicaid que tienen menos de seis meses desde que el saldo fue determi ne que 1) ser CFR’s responsabilidad del paciente. Solicitudes aprobadas válidas porLevel cargos calificados charity guidelines are based on a percentage of theserán Federal Poverty (FPL) as published eachdentro year indethe Register, in or around February of each incurridos losFederal seis meses después de su aprobación. Esta year. política se aplicará a las 2) Eligibility willpor be nuestra based onagencia documented family income. The documentation may consist of the most cuentas incobrables de colección. currently available Federal tax return and/or supporting payroll statements. Such documentation may be verified through the purchase of credit reports, telephone verification, or other means if the Directrices Caridad estándar amount of the requested charity is greater than $1,000, and we have obtained authorization from the 1) patient/guarantor Directrices de caridad se basan en un porcentaje del Nivel Federal de Pobreza to take del suchCFR steps. (FPL) que se publica añofor enMedicaid, el Registro Federal, o other alrededor de febrero de cada 3) Persons or families whocada qualify food stamps,en and indigent care programs año. (excluding KHCP) that can be and are independently verified will be deemed to meet the charity as willseaccounts tools or programs which provide reasonable assurance 2) guidelines, La elegibilidad basa enidentified el ingresothrough familiar documentado. La documentación puede that the account meets our charity guidelines. consistir en la más recientemente disponible declaración de impuestos federales y / o 4) The CFR application for charity is to require following: Documents verify all the family declaraciones de nómina de apoyo. Dichathe documentación puede sertoverificada a través income and the number of persons in the household as well as reported liquid assets such as cash de la compra de los informes de crédito, verificación de teléfono u otros medios si el balances in checking accounts, savings accounts, CDs, stocks and bonds, or documentation proving importeparticipation de la caridad solicitada es superior a $ 1,000, y hemos obtenido la autorización current in one of the programs deemed as evidence of meeting charity guidelines, and del paciente /for garante adoptar dichas medidas. authorization CFR todeverify income, credit standing, and/or program participation through credit 3) reports Las personas o familias que califican paraverification. Medicaid,The cupones de alimentos y otros of liquid and/or direct employment or agency reporting and documentation assets is required becausede allindigentes bad debts are now reported on the que Medicare Cost programas de atención (excluyendo KHCP) pueden serReport. y son 5) Asset Test: From the asset information provided above, para CFR cumplir will add the annual out verificados de forma independiente, se considerará conpatient’s las directrices de of th pocket prescription expense to their total annual income and will allow the patient 1/12 of their caridad, como voluntad cuentas identificadas a través de herramientas o programas que annual income una for “immediate needs.” If the patient’s liquidcumple assets exceed immediate needs, the proporcionan seguridad razonable de que la cuenta con nuestras directrices patient will be required to pay the difference between immediate needs calculation and the liquid de caridad. CHARITY CARE: HOSPITAL FACILITIES DEPARTMENT: Commonwealth Financial Resources Page: 2 of 4 EFFECTIVE DATE: June, 2004 REVIEW RESPONSIBILITY: Director, CFR 4) 6) 7) 8) 9) POLICY DESCRIPTION: Guidelines for granting charity write-offs at CHC hospital facilities. REVIEW DATES: December, 2007; December, 2008 September 2008, November 2010 REVISION DATES: October, 2007; December 2010; September 2013; January 2014, July 2014 REFERENCE NUMBER: N/A assets toward their balance prior to any charity adjustment being applied to their account(s). Accounts not supplying the asset information required to make this calculation and those not paying La CFRavailable para la caridad documentos para verificar the aplicación amount deemed will not es be exigir eligiblelos forsiguientes: charity careLos write-offs. Persons in the household are to be counted as specified by the Kentucky DSH program. todos los ingresos familiares y el número de personas en el hogar, así como los activos Charity write-offs of 100% are to be granted, subject to satisfactory proof of income for those líquidos reportados como saldos de efectivo en cuentas corrientes, cuentas de level, ahorro, with income of y200% or less of FPL for the documented size. Thoseactual with incomes CD, acciones bonos, o documentación que acreditefamily la participación en uno of demore than 200% of FPL do not qualify for a charity discount, except as covered in the Catastrophic los programas considerados como prueba de cumplimiento de las directrices de caridad, Charity Guidelines section below. yInladetermining autorización el CFR para verificar losofingresos, la posición crediticia y / oGuidelines the para amount of write-off, the larger the write-off of the Standard Charity participación en elGuidelines programaisa to través de informes de crédito y / o el empleo directo or the Catastrophic be taken. oAnverificación deapply la agencia. La presentación de informes la documentación de Se area, by application to for charity care may be obtained at anyyhospital facility registration calling Commonwealth Financial 270-745-1100 or 800-786-1581, or by visiting our requiere activos líquidos porqueResources todas lasatdeudas malas están reportados en el Informe de website.de Medicare. costos 5) Prueba de Activos: En la información de activos dispuesto anteriormente, CFR añadirá el paciente de anual de gasto de prescripción de bolsillo para su ingreso anual total For accounting purposes, the amount written off to charity is the total discount on the account. All Quick y permitirá el paciente ª de su ingreso anualDiscount. para Si los activos líquidos del Pay Discounts are to que be reversed prior1.12 to calculating the Charity paciente “necesidades inmediatas”. superar las necesidades inmediatas, se requerirá que el paciente pague la diferencia entre el cálculo necesidades inmediatas y los activos Catastrophic Charity Guidelines líquidos hacia su equilibrio antes de cualquier ajuste de la caridad que se aplica a su cuenta (s). Las cuentas no suministrar la información de los activos necesarios para hacer Becauseeste therecálculo, may be ycircumstances wherepagando a patient/guarantor up owing an amount is large in los que no están el importemay queend se estima disponible nothat será relation elegible to his income, but still not meet our Standard Charity Guidelines, and because we do not want to para el cuidado de la caridad castigos. create what is commonly known as “medical indigency,” we will also apply the following guidelines to 6) applications: Las personas en el hogar deben ser contados como se especifica en el programa de charity Kentucky DSH. 7) Only Caridad amortizaciones de 100% se concede, salvo(2000%) prueba of satisfactoria del nivel 1) persons or families who make less than 20 times the single person FPLde are eligible ingresos, para aquellos dethis 200% o menosisdel FPL the paraincentive el tamaño de purchase la for Catastrophic Charity. con The ingresos purpose of requirement to limit to not health insurance if a person can afford it. familia documentado. Las personas con ingresos de más de 200% del FPL no califican 2) A self-pay portion ofde a bill greater than 20% of annual a personDirectrices for Catastrophic para un descuento caridad, con excepción de lo income cubiertoqualifies en la sección Charity. Caridad catastróficos a continuación. 3) Also, the amount due from Catastrophic Charity applicants will be capped at 50% of their 8) documented En la determinación de la cantidad de pérdidas y ganancias, el mayor de la cancelación de and verified annual income plus the amount the patient’s liquid assets exceed their las Directrices Caridad estándar o las Directrices catastrófico es que deban tomarse. immediate needs as per the Asset Test above. 9) We Unawill aplicación para solicitar atención de caridad se puede obtener en cualquier área 4) allow payment of this capped amount over a period of up to 10 years, with up to 15 de years registro awith un centro hospitalario, llamando a la Commonwealth Recursos financieros al available the approval of the Director of CFR. 5) The payments will be treated as long-term pay, nuestra i.e. they página will require 270-745-1100 o 800-786-1581, o visitando web.a written agreement, and the payments will be interest free for the remaining portion of the balance due. A efectos contables, el monto cancelado a la caridad es el descuento total de la cuenta. Todos los Descuentos de pago rápidos son a revertirse antes de calcular el Descuento Caridad. Other Considerations CHARITY CARE: HOSPITAL FACILITIES DEPARTMENT: Commonwealth Financial Resources Page: 3 of 4 EFFECTIVE DATE: June, 2004 REVIEW RESPONSIBILITY: Director, CFR POLICY DESCRIPTION: Guidelines for granting charity write-offs at CHC hospital facilities. REVIEW DATES: December, 2007; December, 2008 September 2008, November 2010 REVISION DATES: October, 2007; December 2010; September 2013; January 2014, July 2014 REFERENCE NUMBER: N/A The policy Charity Care – Hospital Facilities is to be considered a Financial Assistance Policy (FAP) under Directrices Caridad IRS Regulation 501(r)Catastróficas and must meet all requirements under that Regulation. The policy Charity Care – Non-Hospital Facilities is not a FAP under IRS Regulation 501(r). Debido a que puede haber circunstancias en las que un paciente / garante puede terminar The requirements of 501(r) that covered under policy Charity Care-Hospital debiendo una cantidad que esfacilities grande en relación conthesus ingresos, pero todavía noFacilities cumplenmust con meet include: nuestras directrices Caridad estándar, y porque no queremos crear lo que se conoce comúnmente como “indigencia médica , “también vamos a aplicar las siguientes pautas para aplicaciones de Paper copies of this policy, the application for Charity Care and the Plain Language Summary (PLS) caridad:of this policy must be available upon request at all registration areas and the Emergency Department. All registration areas are to offer the PLS to patients. 1) las personas o familias que ganan desite 20 and veces (2.000%) de la persona Sólo The policies are to be widely publicized viamenos our web other means determined by sola FPL son elegibles para catastrófica Caridad. El propósito de este requisito es limitar el management to be adequate. incentivo para no adquirir un seguro deatsalud si una or persona lo puede permitir. We must use conspicuous public displays registration other means to notify visitors about the policyporción and its availability. 2) Una de auto-pago de una factura mayor que 20% de los ingresos anuales califica aThe covered must beCaridad. translated for any segment of the population that is the lessor of una501(r) persona parapolicy catastrófica 5% or 1000 individuals within the community who have catastrófica limited English proficiency. 3) Asimismo, el importe adeudado por los solicitantes Caridad tendrá un tope de 50% We will make reasonable efforts to determine eligibility for financial assistance, including making de su docume nted y verificado el ingreso anual más la cantidad de activos líquidos requests for items to complete incomplete applications. del paciente exceden sus necesidades inmediatas de acuerdo a la Prueba de activos We or our agent will notify any individual 30 days prior to initiating Extraordinary Collection anteriormente. Actions (ECA). See the Billing and Collection Policy. 4) Vamos a permitir el pago de esta cantidad coronó durante un período de hasta 10 años, con un máximo de 15 años disponibles conMedicare la aprobación Director are deltools CFR.used by CHC The Charity, Catastrophic Charity Worksheet and the Charitydel Worksheets 5) Los pagos serán tratados pago a largo es decir, quepersonnel requerirán acuerdoby the to apply the guidelines in this policycomo and are to be revisedplazo, as needed by CFR andunapproved Supervisor, Physicians & pagos Customer Service. They arepara to belaapproved only ifdel they accurately implement the escrito, y de los serán sin intereses parte restante saldo adeudado. requirements of this policy. Otras Consideraciones The Plain Language Summary (PLS) is to accurately reflect the requirements of this policy will be approved by the Director, CFR. The PLS is to contain the URL of the web site which has the full policy. La política de atención de beneficencia - Instalaciones Hospitalarias se ha de considerar una Política de Asistencia Financiera (FAP) en virtud delpolicy Reglamento del IRSreflect 501 (r) debe cumplir The application for charity used in conjunction with this is to accurately theyrequirements of con todos and los requisitos establecidos en dichoCFR. Reglamento. La política de cuidados caritativos this policy will be approved by the Director, sin Hospitales Instalaciones no es un FAP en virtud del Reglamento del IRS 501 (r). The related Charity Care Participating Entities Attachment is to be updated quarterly as needed and approved by the Director, de CFR. Los requisitos los 501 (r) que los establecimientos cubiertos por la póliza Caridad Instalaciones Care-hospital debe cumplir son: It is the patient’s/guarantor’s responsibility to complete the application, provide accurate information, work with us to get the applications and supporting documents to use in a timely manner and to inform us of any • Las copias en papel de esta política, la solicitud de atención de beneficencia y el resumen changes in their financial situation. en términos sencillos (PLS) de esta política deben estar disponibles bajo petición en todas The correction of minor errors,yupdating the listing of Participating Entities, updating changes to the Federal las áreas de registro el Servicio de Urgencias. Poverty Guidelines and changes to theson application, and worksheets do not require board approval. • Todas las áreas de registro ofrecer elPLS PLS a los pacientes. Unless specifically stated otherwise in this policy, such changes are to be approved byweb the Director, • Las políticas deben ser ampliamente difundido a través de nuestro sitio y otros CFR medios determinados por la administración para ser adecuado. CHARITY CARE: HOSPITAL FACILITIES DEPARTMENT: Commonwealth Financial Resources Page: 4 of 4 EFFECTIVE DATE: June, 2004 REVIEW RESPONSIBILITY: Director, CFR POLICY DESCRIPTION: Guidelines for granting charity write-offs at CHC hospital facilities. REVIEW DATES: December, 2007; December, 2008 September 2008, November 2010 REVISION DATES: October, 2007; December 2010; September 2013; January 2014, July 2014 REFERENCE NUMBER: N/A • Debemos usar las demostraciones públicas visibles de registro u otros medios para notificar a los visitantes acerca de la política y su disponibilidad. • El 501 (r) Política cubierta debe traducirse para cualquier segmento de la población que es el arrendador de 5% o 1.000 individuos dentro de la comunidad que tienen una habilidad limitada Inglés. • Haremos esfuerzos razonables para determinar la elegibilidad para la ayuda financiera, incluida la formulación de solicitudes de artículos para completar las solicitudes incompletas. • Nosotros o nuestro agente le notificaremos cualquier individuales de 30 días antes de iniciar Colección Extraordinaria Acción s (CEPA). Consulte la facturación y Política de colección. La Caridad, catastrófica Caridad hoja de trabajo y las hojas de trabajo de caridad de Medicare son herramientas utilizadas por CHC para aplicar las directrices de esta política y se revisarán según sea necesario por el personal del CFR y aprobado por el Supervisor, Médicos y Servicio al Cliente. Han de ser aprobado si ejecutan con precisión los requisitos de esta política. El resumen en términos sencillos (PLS) es reflejar con precisión los requisitos de esta política serán aprobadas por el Director, CFR. El PLS es contener la URL del sitio web que tiene la política completa. La solicitud de la caridad se utiliza junto con esta política es reflejar con precisión los requisitos de esta política y será aprobado por el Director, CFR. El Cuidado de Caridad Entidades Participantes Adjunto relacionado es que se actualizará trimestralmente, según sea necesario y aprobado por el Director del CFR. Es la responsabilidad del paciente / del garante para completar la solicitud, proporcionar información precisa y trabajar con nosotros para obtener las aplicaciones y documentos de apoyo para utilizar en el momento oportuno y para informarnos de cualquier cambio en su situación financiera. La corrección de errores menores, la actualización de la lista de las entidades participantes, la actualización de los cambios en las Directrices y cambios en la aplicación federal de pobreza, PLS y hojas de trabajo no requieren la aprobación del directorio. A menos que se especifique lo contrario en esta política, esos cambios deben ser aprobados por el Director, CFR.