Guía de referencia rápida

Guía de referencia rápida del MIEMBRO
Con vigencia al 1° de febrero de 2015
¿Quién es MHS? Managed Health Services (MHS) es una compañía de seguro que ha estado orgullosamente al servicio de los residentes de Indiana durante casi dos décadas
a través de Hoosier Healthwise y el Healthy Indiana Plan. Esta es una Guía de referencia rápida de servicios y beneficios que se ofrecen bajo su plan de atención de salud.
•
¡PREPÁRESE PARA SU VISITA AL MÉDICO!
• Lleve consigo las tarjetas de seguro e ID con foto
• Lleve consigo una lista de preguntas
• Lleve consigo los registros médicos y de vacun
• Llegue a tiempo
• Apague los celulares, iPods, juegos, etc.
• Describa los síntomas y quejas
• Tome notas
• Hable sobre sus próximos pasos
• Programe los controles médicos anuales
BENEFICIOS DE HOOSIER HEALTHWISE (HHW), CHILDREN’S HEALTH Estas son pautas generales únicamente. Si tiene una pregunta sobre los
INSURANCE PLAN (CHIP), HEALTHY INDIANA PLAN (HIP)
servicios amparados, comuníquese con el Servicio de los miembros de MHS
Terapias autorizadas – física, del habla, ocupacional, respiratoria
Cirugía bariátrica
Atención continuada después de las hospitalizaciones (estabilización posterior)
Procedimientos cosméticos
Evaluación y tratamiento del retardo en el desarrollo
Bandas para diabéticos, monitorización de azúcar en la sangre
Visitas médicas (servicios de su PMP/médico familiar)
Durante y después de la atención al embarazo - Llame a MHS de inmediato
si queda embarazada
Cuidado de los pies
Servicios de transporte para visitas al médico, farmacia, atención de emergencia
y reinscripción en Medicaid
Transporte de emergencia
Prótesis auditivas (cada cinco años)
Atención de salud en el hogar
Hospicio
Hospitalizaciones
Laboratorio/radiografías
Suministro/equipos médicos
Servicios nuevos o experimentales o terapias alternativas
Ortopedia – aparatos para las piernas, zapatos ortopédicos, prótesis
Recetas (pueden requerir un copago)
Referencias a especialistas
Cirugías (ambulatorias)
Pruebas para conocer si tiene un padecimiento de salud (diagnóstico)
TMJ – Trastorno de la articulación temporomandibular
Tratamiento de dificultades del aprendizaje, solución de problemas o asuntos de la memoria
Controles médicos de salud (evaluaciones periódicas tempranas, diagnóstico y tratamientos)
HHW
Amparado
No
Amparado
No
Amparado
Amparado
Amparado
CHIP
Amparado
No
Amparado
No
Amparado
Amparado
Amparado
HIP
Amparado
Plan HIP del estado y HIP Plus
Amparado
No
No
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado con restricciones
Amparado
Solo emergencia
Solo para emergencias excepto embarazo y el plan
estatal HIP que ampara transporte en casos que no
sean de emergencia
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
No
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
No
No
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
No
Amparado
Amparado
Amparado
No
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
No
No
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
No
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado - Plan HIP Plus y Plan HIP del estado
No
Evaluación del plomo solo para las edades de 19 y 20 años
Estos controles médicos son servicios que no necesitan la referencia de otro médico. Los miembros de Hoosier Healthwise y CHIP pueden obtener los servicios
indicados por parte de cualquier proveedor que acepte Medicaid de Indiana. Los miembros del Healthy Indiana Plan deberán obtener los servicios indicados por
parte de los proveedores en el plan, excepto para el control de la natalidad y las visitas a la sala de emergencia.
Control de la natalidad (planificación familiar)
Atención de salud conductual/servicios psiquiátricos
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Atención quiropráctica
Amparado
Amparado
Amparado - Plan HIP del estado
Gestión del caso de MHS
Sala de emergencia
Vacunas (inmunizaciones)
Tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual (STD)
Tratamiento por abuso de alcohol/drogas
Atención de la mujer (prueba de Papanicolaou, clamidia, mamografía)
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado – Se puede aplicar un copago
Amparado
Amparado
Amparado
Amparado
Examen rutinario de la vista, lentes/lentes de contacto
Amparado
Amparado
Amparado-Plan HIP del estado, HIP Plus y Embarazo
Atención odontológica
Amparado
Amparado
Amparado-Plan HIP del estado, HIP Plus y Embarazo
No están amparados por HHW, CHIP o el HIP la atención a largo plazo, los servicios exentos para la atención con base en el hogar y la comunidad, los servicios en instalaciones
psiquiátricas estatales ni los servicios en instalaciones de tratamiento psiquiátrico residencial. Copago de emergencia de HIP: Se aplicará un copago a los miembros del HIP Plus
por el uso de la sala de emergencia si se determina que dicha visita no constituía una emergencia. Los miembros de HIP Plus incurrirán en un copago de $8 por la primera visita al
departamento de emergencia que no constituya una emergencia, en tanto que las siguientes visitas similares a la sala de emergencia conllevarán un copago de $25. Los miembros
no pueden usar la tarjeta de la cuenta POWER para cancelar un copago de la sala de emergencia. Primas y contribuciones (CHIP y HIP solamente): A los miembros de CHIP se les
puede requerir que realicen pagos mensuales y efectuarlos a tiempo, o de lo contrario la cobertura les será cancelada. Los pagos de HIP vencen el primer día de cada mes, y el
pago tardío no puede exceder los 60 días. Para una lista más detallada de los servicios amparados, visite: indianamedicaid.com
0215.OS.M.FL 2/15
CUIDADO PREVENTIVO DE SALUD/EQUIPO MÉDICO INTEGRAL
La mejor forma de permanecer saludable es obtener su atención preventiva periódica con su proveedor médico primario. Su PMP es su equipo médico integral. La
mayoría de las visitas de atención preventiva están amparadas por Hoosier Healthwise, CHIP y el Healthy Indiana Plan. Para más información sobre la atención
preventiva visite mhsindiana.com para todas las recomendaciones y pregúntele a su médico cuáles controles y exámenes son adecuados para usted. Tanto los
menores como los adultos necesitan vacunas para mantenerse saludables. Ingrese a mhsindiana.com para conocer cuáles vacunas pueda necesitar. También puede
preguntarle a su médico sobre las vacunas que usted y/o su hijo puedan necesitar.
Si tiene diabetes, hable con su médico sobre cuáles servicios podría necesitar además de HgbA1c, LDL, examen de la vista del diabético y monitorización renal.
Servicios preventivos para menores
Examen de la persona sana
Presión sanguínea
Prueba de índice de masa corporal (BMI)
Prueba de detección de cáncer de mama
Prueba de detección de cáncer cervical
Prueba de detección de clamidia
Prueba de detección de colesterol
Prueba colorrectal
Examen odontológico
Prueba de detección de diabetes (tipo 2)
Vacuna contra la gripe
Prueba de detección de hepatitis C
Prueba de detección de VIH
Prueba de detección de osteoporosis
Hombre
Anualmente
Anualmente
Anualmente
N/A
N/A
N/A
Edades 20+
Edades de 50 a 64
Anualmente
Anualmente
Anualmente
Anualmente
Anualmente
N/A
Mujer
Servicios preventivos para menores
Anualmente
Anualmente
Anualmente
Edades de 40 a 64
Edades de 21 a 64
Edades de 16 a 64
Edades 20+
Edades de 50 a 64
Anualmente
Anualmente
Anualmente
Anualmente
Anualmente
Edades de 50 a 64
Control médico del niño sano para bebés
y niños pequeños
Distribución de costos de los miembros en HIP Básico
TIPO DE SERVICIO
IMPORTE DEL COPAGO
Servicios médicos preventivos
Sin copago
Servicios de planificación familiar
Sin copago
Servicios ambulatorios
$4.00
Servicios de hospitalización
$75.00
Medicamentos preferidos
$4.00
Medicamentos no preferidos
$8.00
Control médico del niño sano [Edad >2]
Presión sanguínea [Edad >3]
Prueba de índice de masa corporal (BMI)
[Edad >2]
Prueba de detección de clamidia
Examen dental Edad >2]
Evaluación sobre depresión [Edad >11]
Evaluación del desarrollo
Evaluación de la audición
Evaluación del plomo
Evaluación de la vista
Recién nacido, 2 meses, 4 meses,
6 meses, 9 meses, 12 meses, 15
meses y 18 meses.
Anualmente
Anualmente
Anualmente
Edades 16+ (en riesgo por
actividad sexual)
Anualmente
Anualmente
En cada control del niño sano
Edades 4 a 6 y 8 a 10
De 1 a 2 años
Edades 3 a 6, 8, 10, 12, 15 y 18
Importe de los copagos por el uso de sala de emergencia sin que
se determine que la visita constituyó una emergencia
CANTIDAD DE VISITAS A LA SALA DE EMER. IMPORTE DEL COPAGO
SIN QUE CONSTITUYAN UNA EMERGENCIAS
Primera visita
$8
Cada una de las siguientes visitas sin
$25
que constituyan una emergencia
*Los copagos se cobrarán a todos los miembros de HIP que reúnan los requisitos
SALVO a aquellos exceptuados de la distribución de costos (embarazadas o indígenas
nativos americanos).
*MHS no cobrará contribuciones de la cuenta POWER ni impondrá ninguna otra distribución de costos,
incluyendo copagos por atención que no sea de emergencia en la sala de emergencia de los hospitales,
para aquellos miembros que estén embarazadas o sean indígenas nativos americanos.
INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS OFTALMOLÓGICOS Y DENTALES
SERVICIOS DE LA VISTA
• Un examen rutinario de la vista cada año para los miembros de 20 años
de edad o menos
• Un examen de rutina de la vista cada dos años para los miembros de 21
años o más
• Anteojos nuevos después de su examen, una vez al año para los
miembros de 20 años o menos, si la vista ha cambiado significativamente.
• Anteojos nuevos después de su examen, una vez cada 5 años para los
miembros de 21 años o más, si la vista ha cambiado.
Beneficios oftalmológicos adicionales: Obtenga un beneficio adicional de
$75 al adquirir las monturas de lujo de diseñador, lentes mejorados,
polarizado o lentes de contacto, al visitar un proveedor de cuidado de la
vista que se encuentre en la red.
Para encontrar un oculista en su área, ingrese a opticare.com “Find a
provider” (Encontrar un proveedor) y escoja “Managed Health Services –
IN” como su plan de salud.
SERVICIOS ODONTOLÓGICOS
• Una limpieza y tratamiento con fluoruro cada seis meses para los
miembros de 1 a 20 años de edad
• Una limpieza cada año para los miembros de 21 años o más
• Radiografías y empastes
• Ortodoncia para niños (de acuerdo con la necesidad médica)
• Cirugía dental (con ciertos límites)
• Servicios odontológicos de emergencia
Algunos servicios odontológicos deben estar aprobados con anticipación por
MHS incluyendo las prótesis dentales totales y la cirugía dental. Su dentista
puede ayudarlo a obtener la aprobación.
Usted debe ver a un dentista del Medicaid de Indiana para obtener estos
servicios.
INFORMACIÓN Y SERVICIOS ADICIONALES
¿Quiere ganar recompensas en su CentAccount®? Obtenga recompensas por consultar a su médico
y realizarse controles periódicos. Puede utilizar sus recompensas para obtener artículos y servicios
relacionados con la salud.
Infórmese más sobre estos tópicos en su manual:
Obtenga hoy mismo su primera recompensa como nuevo miembro al rellenar la evaluación de salud a
través de Internet en mhsindiana.com/screening o por teléfono a través de un representante de Servicios
de los miembros.
Derechos y responsabilidades
Como miembro de MHS, tiene derechos y responsabilidades. Estos están impresos en su manual.
¿Necesita ayuda para comprender sus beneficios? Llame a los Servicios de los miembros de MHS y
pida que lo refieran a nuestra Red de educación familiar. Recibirá una llamada telefónica de uno de
nuestros representantes que le ayudará a comprender los beneficios específicos de su programa de salud.
Nuevos tratamientos/decisiones médicas
MHS dispone de un grupo de médicos y personal de
apoyo encargado de revisar los nuevos servicios,
tratamientos y medicamentos de forma regular.
¿Quiere dejar de fumar? Como su proveedor de seguro, y a través de una asociación con Indiana Quitline,
MHS puede proporcionarle cobertura para terapia y/o medicamentos que le ayuden a dejar de utilizar
productos de tabaco. Llame a Indiana Quitline al 1-800-QUIT-NOW y diga que usted es un miembro de MHS.
¿Necesita transporte? Los miembros de HHW pueden disponer de transporte GRATUITO para ir y venir
de las visitas programadas al médico y a la farmacia. Llame a los Servicios de los miembros de MHS para
programar un transporte.
¿Tiene preguntas de salud? La línea directa de enfermería NurseWise de MHS está disponible las 24
horas los 7 días de la semana para responder sus preguntas de salud. También puede visitar nuestra
Biblioteca de salud electrónica en mhsindiana.com/health. Disponemos de más de 4,000 hojas informativas de salud en inglés y español.
®
¿Necesita asistencia con el idioma? Los intérpretes de idiomas están disponibles por teléfono, las 24
horas los 7 días de la semana, a través de las líneas de MHS. Si su médico no habla su idioma y no le
puede proporcionar un intérprete llame a MHS al menos con 7 días de anticipación a su visita para que
podamos programar la asistencia.
¿Necesita renovar sus beneficios? ¿Conoce usted la fecha de su próxima reunión con su trabajador
social para renovar sus beneficios? Llame al 1-800-403-0864 para asegurarse de que su familia y usted
conservan todavía los beneficios. Los miembros de HHW disponen de transporte GRATUITO para renovar
sus beneficios.
Política de privacidad/Registros médicos
MHS y todos sus asociados mantienen su información
médica protegida de manera segura y privada. Lea sobre
nuestra Política de privacidad en su manual.
Reclamos y apelaciones
Si no está satisfecho con los servicios de MHS,
comuníquese con los Servicios de los miembros. Si
recibe una carta denegándosele su solicitud puede
presentar una apelación dentro de los 33 días siguientes.
Si no está de acuerdo con la decisión sobre su apelación,
puede solicitar una revisión externa e independiente.
Puede encontrar el manual de MHS a través de Internet
en: mhsindiana.com/handbook. O también puede llamar a
los Servicios de los miembros y solicitar que se le envíe
una copia por correo.
Portal seguro de los miembros. Usted puede crear una cuenta personal gratis en mhsindiana.com para
acceder a información de salud a través de Internet, las 24 horas los 7 días de la semana. Ahora puede ver
a todos los miembros MHS de la familia bajo una misma cuenta. Puede además, enviar mensajes seguros
a los Servicios de los miembros de MHS. ¡Inscríbase hoy mismo!
Llame a los Servicios de los miembros de MHS al 1-877-647-4848.
Los miembros con problemas de audición o del habla deben llamar al 1-800-3333 para acceder al servicio TTY/TDD.
Managed Health Services • 1099 North Meridian Street, Suite 400 • Indianapolis, IN 46204