SEPSIS POR KLEBSIELLA OXYTOCA PRODUCTORA DE LA CARBAPENEMASA VIM-1 EN UN PACIENTE PEDIÁTRICO. CASO 509 Niña de 4 años de edad que es sometida a una intervención quirúrgica para la corrección de las malformaciones cardiacas propias de la tetralogía de Fallot que padecía. Al cuarto día del postoperatorio la paciente sufre un empeoramiento del estado general con fiebre de hasta 39ºC. En el hemograma se objetiva leucocitosis con desviación izquierda, iniciándose tratamiento empírico con vancomicina y ceftazidima. Tras dos días de incubación, en los hemocultivos extraídos crece un bacilo gramnegativo, fermentador, positivo para las pruebas del indol y de la ureasa y que se identificó finalmente como Klebsiella oxytoca. El estudio de sensibilidad a antibióticos muestra que dicho aislamiento es resistente a ampicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, cefoxitina, cefotaxima, ceftazidima, cotrimoxazol, ciprofloxacino y tobramicina. Sin embargo, es sensible a gentamicina, amikacina y aztreonam. Las concentraciones mínimas inhibitorias (CMIs) para carbapenemas fueron 16 mg/L para ertapenem, 8 mg/L para meropenem y 4 mg/L para imipenem, que se categorizan según los puntos de corte establecidos por el European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) como resistente, resistente e intermedio, respectivamente. Se inicia tratamiento antibiótico con amikacina y la paciente evoluciona favorablemente hacia la curación. ¿Cuáles son los distintos mecanismos de resistencia a carbapenemas en enterobacterias? Durante los últimos años se ha producido la aparición y dispersión de bacterias gramnegativas productoras de enzimas que confieren resistencia a prácticamente todos los antibióticos beta-lactámicos, incluyendo las carbapenemas. Estas enzimas, denominadas carbapenemasas, pertenecen en su mayoría a tres clases distintas de beta-lactamasas según la clasificación molecular de Ambler: a la clase B o metalobeta-lactamasas (MBLs) dependientes de zinc, y a las clases A y D o serina-carbapenemasas. Las MBLs más prevalentes en cepas clínicas son las pertenecientes a los tipos VIM e IMP. Sin embargo, una nueva MBL, la New Delhi metalo-beta-lactamasa 1 (NDM-1), se ha descrito recientemente en Suecia y en el Reino Unido principalmente en pacientes que habían viajado previamente al subcontinente indio. Las carbapenemasas del tipo KPC son enzimas de la clase A que han demostrado una gran rapidez de dispersión en algunos países como Grecia o Israel. Respecto a las carbapenemasas adquiridas de la clase D, enzimas tipo OXA, son frecuentes en Acinetobaccter baumannii (OXA-23, OXA-24, OXA-58,…) pero la OXA-48 se ha detectado en enterobacterias como Escherichia coli y K. pneumoniae. Además de la producción de carbapenemasas, la disminución de sensibilidad a las carbapenemas en enterobacterias también puede deberse a la producción de otros enzimas como las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) o, principalmente, enzimas del tipo AmpC asociadas a disminución de la permeabilidad por la pérdida de la dotación habitual de porinas de cada especie. ¿Qué métodos fenotípicos pueden orientarnos en el diagnóstico de estos mecanismos? La detección en el laboratorio de cepas de enterobacterias productoras de carbapenemasas no siempre es fácil. Su expresión fenotípica es muy variable y oscila entre un claro aumento de la CMI de todas las carbapenemas y leves elevaciones de la CMI, a veces en una sola carbapenema, que la mantiene dentro del rango de la sensibilidad. Los diferentes fenotipos de resistencia a beta-lactámicos que se pueden detectar en estos microorganismos dependen de la especie bacteriana, del tipo de enzima y de la presencia de mecanismos añadidos como BLEE o pérdida de permeabilidad. Además, existen problemas de reproducibilidad que hacen que una misma cepa muestre CMIs diferentes en distintos experimentos, en parte debido a una gran sensibilidad al efecto inóculo. La definición de un único criterio fenotípico para la sospecha de la producción de carbapenemasas es difícil; sociedades como el Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) y el EUCAST han establecido diferentes puntos de corte clínicos y epidemiológicos. Puntos de corte bajos aumentarían la sensibilidad pero presumiblemente incluirían falsos positivos de cepas con sensibilidad disminuida a carbapenemas por la producción de beta-lactamasas del tipo AmpC o BLEEs asociadas a pérdida de permeabilidad. Distintas pruebas fenotípicas como el test de Hodge modificado con disco de imipenem o de otras carbapenemas (positivo en caso de producción de carbapenemasa, se han descrito falsos positivos en cepas productoras de AmpC), la inhibición en presencia de EDTA (positiva en MBL, difícil de detectar si la CMI original del imipenem es baja), la inhibición con ácido fenil-borónico (positiva en carbapenemasas de la clase A como KPC, posibles falsos positivos en cepas productoras de AmpC con pérdida de permeabilidad), la inhibición con cloxacilina (negativa en carbapenemasas, positiva en resistencia a carbapenemas por hiperproducción de AmpC asociada a pérdida de permeabilidad) o la sensibilidad al aztreonam (característica de las MBLs, en ausencia de otro mecanismo de resistencia a beta-lactámicos como la producción de BLEE) pueden orientarnos sobre la producción de uno u otro tipo de carbapenemasas. En el caso de producción de OXA-48 cabe destacar el perfil atípico de resistencia a beta-lactámicos que suele presentar, CMIs más elevadas a carbapenemas que a cefalosporinas de tercera generación que con frecuencia se mantienen en el rango de la sensibilidad. ¿Cuál es el mecanismo implicado en el caso que nos ocupa? La cepa de K. oxytoca que nos ocupa presentaba las siguientes características fenotípicas: a) Test de Hodge claramente positivo tanto con disco de imipenem, meropenem o ertapenem. Con la salvedad, no del todo infrecuente, de los falsos positivos en cepas productoras de una beta-lactamasa del tipo AmpC, es indicativo de la producción de una carbapenemasa. b) Recuperación de la actividad de las carbapenemas en presencia de EDTA. Resultado que hace pensar en la presencia de una MBL. c) Sensibilidad a aztreonam en presencia de resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas. También sugerente de la producción de una MBL, al tiempo que descartaría la producción única de una OXA-48. d) La actividad carbapenemasa no se inhibe por ácido fenil-borónico. Resultado que descartaría la presencia de una carbapenemasa de la clase A como la KPC. La amplificación mediante PCR con iniciadores específicos y posterior secuenciación de los genes que codifican los principales tipos de MBLs demostró la presencia de una enzima VIM-1. ¿Cuál es la epidemiología clínica de las enterobacterias productoras de carbapenemasas en España y en el resto de Europa? La prevalencia de carbapenemasas en España es baja, en general inferior al 0,1%, siendo los géneros Klebsiella y Enterobacter los que con más frecuencia las producen. Sin embargo, cada vez son más los casos comunicados de enterobacterias productoras de MBLs, muchas veces generando brotes hospitalarios. Las MBLs más prevalentes en cepas clínicas son, en este orden, las pertenecientes a los tipos VIM e IMP que, aunque en un primer momento se encontraron principalmente en Pseudomonas aeruginosa, en la actualidad se están diseminando entre distintas especies de enterobacterias, sobre todo en Klebsiella y Enterobacter. Aunque la mayoría de los casos de NDM-1 en Europa se han detectado en Suecia y Reino Unido, en un reciente trabajo realizado en 29 países europeos se comunicaron 77 casos de enterobacterias productores de NDM-1 aisladas en 13 países diferentes. Hasta la fecha sólo se ha comunicado un caso de K. pneumoniae productora de NDM-1 en España en una persona que había viajado a India. Las carbapenemasas del tipo KPC han demostrado una gran rapidez de dispersión en aquéllos países en los que se han detectado. En Europa, esta situación parecía inicialmente restringida a Grecia e Israel, pero en la actualidad países como Polonia, Italia o el Reino Unido están en una dinámica de diseminación semejante. En España los primeros aislamientos productores de KPC se detectaron en Madrid en 2009 en K. pneumoniae pero ya se ha encontrado esta enzima también en Enterobacter y Citrobacter. La enzima OXA-48 se detectó por primera vez en Klebsiella pneumoniae en Turquía, y posteriormente ha sido descrita también en otros países europeos como Bélgica y Reino Unido. Hasta la fecha no se ha comunicado ningún caso en España. Bibliografía Miriagou V, Cornaglia G, Edelstein M, et al. Acquired carbapenemases in Gram-negative bacterial pathogens: detection and surveillance issues. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 112-22. Oteo J, Hernández-Almaraz JL, Gil-Antón J, et al. Outbreak of VIM-1-carbapenemase-producing Enterobacter cloacae in a pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: 1144-6. Caso descrito y discutido por: Jesús Oteo Laboratorio de Antibióticos. Bacteriología Centro Nacional de Microbiología Instituto de Salud Carlos III Majadahonda. Madrid Correo electrónico: jesus.oteo@isciii.es Palabras Clave: Klebsiella oxytoca, Resistencia a antibióticos.