Modelo SC 2953 RECLAMACION DE PREMIO CON RECIBO

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Modelo SC 2953
Sello de Recibido
Estado Libre Asociado de Puerto Rico
DEPARTAMENTO DE HACIENDA
Area de Rentas Internas
Oficina Programa de Fiscalización IVU Loto
Rev. 13 ago 13
RECLAMACION DE PREMIO CON RECIBO PERDIDO O EXTRAVIADO
SORTEOS ESPECIALES DE IVU LOTO:
Especial
Extraordinario
INFORMACION DEL RECLAMANTE
Nombre del Reclamante
Fecha de Nacimiento
Código Postal
Correo Electrónico
Número de Identificación
Tipo de Identificación:
Licencia
Pasaporte
Pueblo
Dirección Postal
Pueblo
Dirección Física
Teléfono
Código Postal
Combinación ganadora IVU Loto Nombre del Establecimiento
Municipio
Certifico bajo penalidad de perjurio que soy el ganador con la combinación ganadora ___________________ del Sorteo Núm. __________ de IVU Loto, efectuado en
___________________. Que extravié mi recibo con la combinación ganadora pero que registré la misma a través de ivulotopr.gov antes de la fecha del sorteo y que fui
notificado(a) mediante correo electrónico por parte del Departamento de Hacienda de que esta combinación resultó ganadora. Que hago entrega de una copia fiel y exacta
del correo electrónico enviado por el Departamento de Hacienda y de las identificaciones correspondientes.
Reconozco que las Reglas del Sorteo requieren que se reclame el premio con el recibo original y que en ausencia de poder proveer éste al Departamento de Hacienda,
éste llevará a cabo un proceso de verificación para determinar si procede o no la entrega del premio correspondiente.
Entiendo que esta reclamación no aplica para el Sorteo Regular.
Entiendo que el Departamento verificará, entre otras cosas, que en efecto registré mi recibo ganador antes de la celebración del sorteo y que no existen reclamaciones
previas para determinar si procede o no la entrega del premio correspondiente.
Además, reconozco que no se entregará premio alguno hasta que transcurran al menos sesenta (60) días, a partir de la celebración del Sorteo, sin que ningún otro
consumidor presente el recibo ganador o efectúe una reclamación al respecto.
Entiendo que estoy radicando esta reclamación dentro de los 60 días de vigencia del premio y reconozco que no se me entregará premio alguno hasta que transcurran al
menos 60 días, a partir del día en que fue efectuado el Sorteo en referencia, sin que ningún otro consumidor presente a redención el recibo ganador original o efectúe una
reclamación al respecto.
Firma del Reclamante
Fecha
PARA USO DEL DEPARTAMENTO DE HACIENDA (OFICINA PROGRAMA DE FISCALIZACION IVU LOTO)
Número de Sorteo
Fecha
Fecha del Recibo Número de Control
Combinación de IVU Loto
Código Procesador
Nombre del Procesador
Premio
Venta Total
IVU Estatal
Nombre del Establecimiento
IVU Municipal
Código del Sorteo
Fecha Pagado
Premio fue pagado:
Sí
No
Certifico que el recibo arriba indicado reclamado como perdido o extraviado, contiene la combinación ganadora correspondiente al Sorteo Núm. __________, Código de contabilidad
____________________. Además, que de acuerdo al procedimiento de verificación llevado a cabo por el Departamento de Hacienda
procede
no procede la entrega del
premio correspondiente.
Nombre del Oficial del Departamento de Hacienda
Firma del Oficial del Departamento de Hacienda
Fecha
AUTORIZACION DE PAGO (AREA DE RENTAS INTERNAS)
Se autoriza
No se autoriza el pago del premio del recibo arriba reclamado el cual se describe como:
Nombre del Funcionario Autorizado
Firma del Funcionario Autorizado
Fecha
PARA USO DEL OFICIAL PAGADOR
Certifico que según consta en nuestro sistema el recibo reclamado como perdido o extraviado contiene la combinación ganadora ____________________ correspondiente al
Sorteo Especial
Sorteo Extraordinario de IVU Loto # __________ con fecha del _______________. El premio se describe como: ___________.
Nombre Oficial Pagador
Conservación: Seis (6) años.
Firma Oficial Pagador
Fecha
Descargar