18/03/2013 LOS ANTIDEPRESIVOS Conceptos Básicos de la Depresión • Un tratamiento antidepresivo consigue: – Un 50 – 60 % de respuesta. – Un 30-40 % de remisión. – Los que presentan una respuesta parcial (Con síntomas residuales), tienen más riesgo: • • • • De tener recaídas o recurrencias. De presentar resistencia a los tratamientos. De cronificarse. De presentar disfunción social, laboral o interpersonal. • Ciertas formas no responden bien a la psicoterapia: – Trastorno Bipolar. – Formas endógenas, melancólicas o con síntomas somáticos, o psicóticas. 1 18/03/2013 Conceptos Básicos de la Depresión • La depresión es neurotóxica: – Atrofia del hipocampo y otras regiones correlaciona con la duración de depresión sin tratamiento adecuado. – Disminución del BDNF en la depresión como responsable entre otros de la atrofia – Reversión del descenso del BDNF con tratamiento: – 1º TEC – 2º Psicofarmacológico. – 3º Psicoterapia, ejercicio, relaciones sociales etc. • Una rápida respuesta inicial correlaciona con un buen pronóstico y viceversa. – Los síntomas residuales pronostican recurrencias y resistencia. • Debemos tratar la depresión como el cáncer. Nuevas Recomendaciones: • Tratar la depresión INTENSAMENTE desde el inicio, hasta obtener la remisión. • No hay depresiones leves que no ameriten un tratamiento psicofarmacológico. • Prevenir recaídas y recurrencias. • Minimizar el tiempo de duración de la depresión no tratada y de los síntomas. • Eso requiere el empleo de los antidepresivos más eficaces AL INICIO (DUALES O COMBINACIONES). 2 18/03/2013 Cambios en el volumen del hipocampo asociado a la depresión Atrofia del hipocampo en la depresión1 Normal2 Depresión2 1. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(1):115-118. 2. Images courtesy of J Douglas Bremner, MD, Yale University. Tipos de Antidepresivos • Heterocíclicos: Tricíclicos, tetracíclicos etc. • IMAOs: Inhibidores de la Monoamino-oxidasa. • ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. • ISRNa: Inh. Selectivos de la Recaptacion de Na. • IRSNa: Duales (5ht-Na): Venlafaxina, duloxetina. • Inh. Recap. Na-Da: Bupropion. • Alfa-2 bloqueantes presinápticos: MirtazapinaMianserina. • Otros: Trazodona, agomelatina etc. 3 18/03/2013 ANTIDEPRESIVOS HETERO (TRI)CÍCLICOS (ATC) Antidepresivos Tricíclicos -Imipramina -Amitriptilina -Clomipramina -Nortriptilina -Maprotilina -Doxepina -Lofepramina -Trimipramina -Amineptino -Amoxapina -Dosulepina Nombre comercial -Tofranil -Tryptizol -Anafranil -Martimil -Ludiomil -Sinequan -Deftan -Surmontil -Survector -Demolox -Prothiaden Efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos • Efectos anticolinergicos: Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, sedación, síndrome confusional, temblor, taquicardia, hipotensión ortoestática. • Efectos adrenolíticos: hipotensión ortoestática, bloqueo cardíaco, arritmias graves, sedación • Efectos antihistamínicos: sedación, ganancia de peso, síntomas psicóticos. • Otros efectos adversos: – Disfunción sexual – Ictericia colostática – Aumento de peso 4 18/03/2013 Contraindicaciones: • • • • • Infarto reciente. Glaucoma de ángulo estrecho. Adenoma Prostático. Toxicidad cardiaca (Amytriptilina). Arritmias (Tienen un efecto quinidínico). INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO) IMAO Nombre comercial IMAO clásicos -Iproniazida -Nialamida -Fenelcina -Marsilid -Niamid -Nardelzine Inhibidores de la MAO A -Moclobemida -Manerix Inhibidores de la MAO B -Selegilina -Plurimen 5 18/03/2013 Efectos secundarios de los IMAO • • • • • • • • • Hipotensión ortoestática Hepatotoxicidad Hipomania Edema de extremidades resistentes al tratamiento con diuréticos Disfunción sexual Alteraciones del sueño Alucinaciones Polineuropatía Crisis hipertensivas graves si interacionan con alimentos ricos en tiramina o determinados fármacos. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) ISRS -Fluoxetina -Fluvoxamina -Sertralina -Paroxetina -Citalopram -Escitalopram Nombre comercial -Adofen -Reneuron -Prozac -Dumirox -Aremis -Besitran -Motival -Frosinor -Seroxat -Casbol -Prisdal -Seropran -Cipralex -Esertia 6 18/03/2013 Efectos secundarios de los ISRS • Nerviosismo, ansiedad, insomnio • Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas, boca seca. • Cefaleas • Anorexia, perdida de peso • Mareos, vertigos, temblores • Somnolencia • Hipersudación • Disfunción sexual INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIÓN NORADRENALINA (NARI) Reboxetina Irenor Norebox E.A.: Insomnio y agitación ANTAGONISTAS DE NORADRENALINA Y SEROTONINA (NaSSA) Mirtazapina (*) Rexer/Rexer Flas Vastat Flas E.A.:Somnolencia,, aumento de peso y estreñimiento (*) análogo de la mianserina 7 18/03/2013 MIANSERINA • Antidepresivo tetracíclico. • Antagonista de la serotonina y de los receptores adrenérgicos alfa2. • Efectos secundarios: sedación, aumento de apetito y peso, depresión de MO en ancianos. • Contraindicaciones: IR, hepatopatía grave. • Interacciones: benzodiacepinas (sedación), alcohol y ACO. INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALI (IRSN) Venlafaxina Duloxetina Vandral Dobupal Cymbalta Xeristar E.A.: Intolerancia digestiva (25%)., aumento de la tensión arterial y estimulación FARMACOS DE ACCIÓN DUAL: ANTAGONISTAS DE LOS RECPETORES 5HT2 E INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (SARI) Trazodona Deprax E.A.:Somnolencia y náuseas 8 18/03/2013 INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACIÓN DE Da Y Na • Bupropion: único representante. • Acción antidepresiva similar a ISRS y Venlafaxina. • Acción específica sobre astenia-letargiacansancio, somnolencia y falta de interés o motivación. • Ef 2º: Insomnio, cefaleas, nerviosismo. • Riesgo de Crisis Convulsivas. • Contraindicaciones: En Trastornos Alimenticios (AN, BN), uso con IMAOs, epileptógenos. USO RACIONAL DE LOS ATD • EL OBJETIVO ES LA REMISION • Dosis eficaces. • Duracion suficiente: – Episodio Único : 12 meses mínimo (Tras la remisión) – Tres o más episodios o Episodio grave: 5 años-toda la vida. • Dosis de mantenimiento: La misma que consiguió la remisión. • Reducción gradual 20 % cada 2-4 semanas. • MANTENIMIENTO CONTINUO: Dep Recurrente, ancianos, riesgo elevado de suicidio etc. 9 18/03/2013 Los síntomas residuales son el principal predictor de recaídas Survival Distribution Function Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. Sint. Resid. 1.0 0.8 0.6 Nº Ep. Previos no symptoms 1-3 no symptoms 3+ 1+ mild symptoms 1-3 1+ mild symptoms 3+ 0.4 0.2 0.0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Weeks to First Relapse With Any Depressive Episode (Major, Minor, Dysthymic) Survival Distribution Function = cumulative proportion of cases surviving to given time interval EMPLEO EN SITUACIONES ESPECIALES • Riesgo de Suicidio: Remitir al psiquiatra, usar ATDs de baja toxicidad (ISRS o duales modernos) • Niños y Adolescentes: No está demostrada su eficacia (Salvo Fluoxetina y Fluoxetina-sertralina para TOC). Uso cauto control sobre ideación suicida emergente. • Ancianos: Dosis bajas dentro de las eficaces, aumento paulatino, evitar heterocíclicos. 10 18/03/2013 Uso antidepresivos en pacientes somáticos Cardiopatía Insuficiencia respiratoria ISRS, moclobemida, trazodona Evitar ATC sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina Epilepsia IMAO, ISRS, trazodona Evitar maprotilina, bupropion y fluvoxamina Diabetes Evitar ATC. Evitar fluvoxamina Parkinsonismo Amitriptilina, doxepina, ISRS, nortriptilina, trazodona, moclobemida. Evitar amoxapina ISRS, trazodona Demencia ISRS, trazodona Glaucoma Ulcus péptico, colo irritable Doxepina, amitriptilina Evitar ATC Estreñimiento crónico Dosis bajas de los fármacos Hepatopatías ISRS. Insuficiencia renal Precaución: Venlafaxina Hipertensión arterial ISRS, trazodona. Evitar paroxetina Uropatía obstructiva ISRS, bupropion Alcoholismo Modificado Depresión. semFYC Tratamiento de la depresión resistente • Si tras 3-4 semanas de monoterapia el tratamiento ha fallado, se debe: – – – – Confirmar el diagnóstico Añadir psicoterapia. Tener en cuenta situación psicosocial. Adicción o potenciación: añadir sustancias sin actividad antidepresiva propia que pueden aumentar la del fármaco antidepresivo. – Combinación de dos antidepresivos con diferentes mecanismos de acción. – Sustitución: cambiar el grupo de antidepresivo. Pridmore S., Turnier-Shea Y. University of Tasmania. Australia. Abril 2004 11 18/03/2013 Cómo Potenciar el Efecto Antidepresivo • Cuando a las 3-4 semanas no se ha observado respuesta alguna, o si a las 6 semanas no hay una respuesta completa (Remisión): • Considerar primero la adecuación del tratamiento: Dosis, duración, indicación etc. • Potenciar con: Litio, T3, Psicoestimulantes, ácido fólico. • Considerar cambio de antidepresivo a otro de perfil diferente. • Considerar combinación de antidepresivos de perfil complementario. Asociaciones utilizadas en casos resistentes • Combinaciones de ISRS con Mianserian, bupropion o Mirtazapina en comparación con combinaciones de IMAOs+Tricíclicos, IMAOs + ISRS, Tricíclicos+Tricíclicos, ISRS+ISRS, ISRS+Tricíclicos. • Producen resultados positivos y pocos riesgos y son recomendados para depresiones resistentes y disminución del periodo de latencia. Gandara Martín J.L., Aguera Ortiz L, y col.24 Hospital General Yague, Burgos. 2002 12 18/03/2013 • La combinación de Escitalopram y Bupropion en el tratamiento de la depresión resistente en más efectivo que la monoterapia. Bien tolerado y no presenta más efectos secundarios que la monoterapia. Lam RW, Hossie H. & Co. Department of Psychiatry of British Columbia, Vancouver. Canada. Marzo 2004 Otras Combinaciones: • Estudio sobre la eficacia de combinaciones de Mianserina + Tricíclicos. • Se deben buscar combinaciones de efetos noradrenérgicos y serotoninérgicos, o combinaciones de diferentes mecanismos de acción (Duloxetina + mianserina o mirtazapina). • Combinaciones de antidepresivos con dopaminérgicos: – Pramipexol (Mirapexin). – Selegilina (Riesgo en dosis altas que es un IMAO-B.) Taleb M., Gorwood P. & Co Service dee Psychiatrie, Hospital Rene-Dubos, Pontoise. 1996 13 18/03/2013 Combinaciones con Antipsicóticos: • Se ha aceptado el empleo de ciertos antipsicóticos para el tratamiento de la depresión con respuesta inadecuada (Síntomas residuales): – España: Quetiapina prolong. (300 mgr/día). – USA: Quetiapina Pr. Aripiprazol y la combinación Olanzapina-Fluoxetina. 14