Fentanilo transdérmico en el tratamiento a largo plazo del dolor

ORIGINAL
3
R ev. Soc. Esp. Dolor
8: 3-10, 2001
Fentanilo transdérmico en el tratamiento a largo plazo del
dolor crónico no oncológico
M. J. Rodríguez* C. Aldaya* y M. R. de la To r re * *
Results:
de la Torre MR. Trans dermal fentanyl for the long-term management of
chronic pain unrelated to cancer. Rev Soc Esp Dolor
2001; 8: 3-10.
Rodríguez MJ, Aldaya C and
SUMMARY
We found that pain severity (VAS) decreased in each
of the assessments perf o rmed (from 8.1 to 1.6); howev e r, such decreases were due to the need to increase the
dose of transdermal fentanyl (from 25 micro g r a m s . h o u r1 to 57.6 micro g r a m s . h o u r-1). Neither the number of side effects nor the number of patients that discontinued
the treatment (4) could be considered significant; but the
d e g ree of satisfaction reported by patients was significant (95%).
I n t ro d u c t i o n :
Conclusions:
Indications for the use of major opiates are being cur rently extended to the management of some pain disorders, specially those unrelated to cancer. In Spain, this has
resulted in a significant increase in the overall consumption
of such drugs, despite still being behind other Euro p e a n
countries. Since May 1988, we have a new and power f u l
opiate with an different route of administration: Fentanyl
in the form of transdermal patches that allows an easy application, sustained release of the drug over a 72-hour period and stable plasmatic levels.
The main conclusion is the high degree of effectiveness
and safety of fentanyl patches for the management of chronic pain unrelated to cancer. However, we believe that it
is very important to carry out a previous selection of candidate patients for this type of treatment, since probably its
success or failure depends on a good selection. © 2001
Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones,
S.A.
Material and methods:
We selected a total of 50 patients with chronic pain unrelated to cancer and refractory to WHO´s second step
analgesics. We treated those patients for a one-year period
with fentanyl patches. Every patient started the tre a t m e n t
with 25 micrograms/hour of fentanyl and was re a s s e s s e d
after 7, 30, 90, 180, 270 and 360 days. In such re a s s e s sments, we determined the following parameters: a) pain
severity; b) re q u i red dose of transdermic fentanyl, c) side
effects; c) concomitant drugs; e) drop-outs; f) tolerance;
and g) patient satisfaction.
*Unidad de Tratamiento del Dolor.
**Servicio de Anestesia.
Complejo Hospitalario “Carlos Haya”. Málaga.
Recibido: 5 - 0 4 - 0 0 .
Aceptado: 2 7 - 0 6 - 0 0 .
19
Key wor ds: C h ronic pain unrelated to cancer. Tr a n s d e rmal fentanyl. Opiate drugs. Tolerance. Safety and effectiveness.
RESUMEN
I n t ro d u c c i ó n :
Estamos asistiendo, en este momento, a un aumento en
las indicaciones para la utilización de los opioides mayore s
como forma de tratar determinados cuadros álgicos, especialmente aquellos con una etiología distinta de la oncológica. Ello ha supuesto, en España, un avance considerable
en el consumo global de estos fármacos, si bien, todavía
andamos por el furgón de cola respecto de otros países de
n u e s t ro entorno. Desde mayo de 1998 contamos con un
nuevo opioide potente con una peculiaridad en su for m a
de administración: el fentanilo en forma de parches transd é rmicos que permiten una fácil aplicación, con una liberación mantenida del fármaco durante 72 horas y unos niveles plasmáticos estables.
4
M. J. RODRÍGUEZ ET A L .
Material y método:
Hemos seleccionado un total de 50 pacientes aquejados
de dolor crónico no oncológico resistente a los analgésicos
del segundo escalón de la OMS y durante un periodo de
tiempo de un año los hemos tratado mediante la aplicación
tanilo. En todos los pacientes hemos iniciado el tratamiento con 25 µg . h -1 de fentanilo, siendo revisados los pacientes
a los 7, 30, 90, 180, 270 y 360 días. En estas re v i s i o n e s
hemos valorado los parámetros siguientes: a) intensidad del
dolor; b) dosis necesaria de fentanilo transdérmico; c) efectos secundarios que han aparecido; d) medicación complementaria; e) abandonos; f) tolerancia desarrollada, y g) grado de satisfacción del paciente.
Resultados:
Podemos ver cómo la intensidad del dolor (VAS) ha ido
disminuyendo en cada una de las valoraciones re a l i z a d a s
(de 8,1 hasta 1,6), si bien estas disminuciones se corre sponden con una necesidad de aumentar la dosis de fentanilo transdérmico (de 25 µg . h -1 hasta 57,6 µg . h -1). De todas
f o rmas el aumento de dosis es mayor al principio del tratamiento, estabilizándose a partir de los primeros 90 días de
tratamiento (52,6 µg . h -1). Ni el número de efectos secundarios desarrollados ni el de pacientes que han abandonado
el tratamiento (4) los podemos considerar llamativos y, en
cambio, sí lo es el grado de satisfacción manifestado por
los pacientes (95%).
Conclusiones:
La conclusión principal es el alto grado de eficacia y de
seguridad que presentan los parches de fentanilo en el tratamiento del dolor crónico de etiología distinta a la oncológica. Si bien, creemos, que es muy importante llevar a cabo una selección previa de los pacientes candidatos a
recibir este tipo de tratamiento, ya que, posiblemente, de
una buena selección va a depender el éxito o el fracaso del
tratamiento. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Dolor crónico no oncológico. Fentanilo
t r a n s d é rmico. Fármacos opiáceos. Tolerancia. Seguridad y
eficacia.
INTRODUCCIÓN
Desde hace aproximadamente una década, asistimos a una mayor utilización de los analgésicos encuadrados en el tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS, ya que debemos tener presente que
su administración está recomendada, fundamentalmente, en el tratamiento del dolor crónico, sea secundario a un proceso oncológico o causado por otra
R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 1, Enero-Febrero 2001
patología, pues la obligación principal de todo médico es la de intentar aliviar el dolor de una forma adecuada (1).
El dolor crónico y su tratamiento constituye un
gran problema, tanto humano y social como económico, por lo tanto es de una gran importancia que en
su control se utilicen todas las opciones posibles.
Los opioides constituyen una parte esencial de nuestro arsenal terapéutico y a pesar que su consumo ha
aumentado en España de una forma espectacular en
estos últimos años, todavía estamos muy lejos de las
cifras de consumo alcanzadas en otros países de la
Unión Europea. Ello se debe a que, desgraciadamente, su utilización continúa estando sujeta a una serie
de conceptos erróneos que dan lugar a una administración inadecuada con el consiguiente resultado nega t ivo en el alivio del dolor.
Dentro de este tercer escalón de analgésicos podemos situar al fentanilo transdérmico, que está comercializado en España desde mayo de 1998. El fentanilo transdérmico es un potente analgésico opioide con
gran afinidad y selectividad por los receptores mu,
con una potencia entre 50-100 veces superior en
comparación con la morfina (2). Su utilización es
una opción no inva s iva en aquellos pacientes que no
pueden ingerir fármacos por vía oral o que presentan
un mal acceso venoso. Dicho tratamiento por vía oral
puede estar contraindicado en casos de problemas
gastrointestinales; oclusiones tumorales, síndrome
de intestino corto, vómitos y dificultad para la deg l ución.
Desde el año 1995 han ido apareciendo en la literatura médica una serie de trabajos sobre la posibilidad de la administración del fentanilo TTS como método de tratamiento en el dolor crónico no
oncológico (3-7), en dichos trabajos se ha demostrado que su utilización es beneficiosa como modalidad de tratamiento en pacientes aquejados de dolor crónico cuya etiología no sea oncológica. Si
bien, una de las grandes dudas que se plantean en
todos estos trabajos y que todavía está sin resolve r,
es si en estos pacientes aparecerá el fenómeno de la
tolerancia y cuál va a ser su desarrollo a lo larg o
del tiempo.
Podemos definir la tolerancia como la necesidad
de incrementar la dosis de un fármaco para poder
continuar obteniendo el mismo resultado (8) y tenemos constancia de su aparición y posterior desarrollo
en aquellos pacientes en tratamiento mediante opioides potentes (morfina), sea por vía oral o por otras
vías alternativas (espinal o subcutánea). Posiblemente, ha sido el miedo al desarrollo de este fenómeno lo
que ha motivado un retraso en el inicio de tratamien20
F E N TANILO TRANSDÉRMICO EN EL T R ATA M I E N TO A LARGO PLAZO
DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
tos antiálgicos con la administración de analgésicos
con acción central potente.
A partir de las indicaciones marcadas en estos estudios, hemos llevado a cabo un seguimiento durante
un año de 50 pacientes que presentaban un cuadro de
dolor crónico de etiología no oncológica en los cuales hemos utilizado como analgésico principal el parche de Fentanilo T T S .
Éste ha sido concebido para la liberación continua a la circulación sistémica durante un periodo de
72 horas. Consta de cuatro capas superpuestas con
una capa protectora que se retira antes de su aplicación:
1. La lámina posterior ejerce de barrera para ev itar pérdidas de la sustancia activa a través del parche.
2. Por debajo de ella se encuentra el “reservo r i o ”
propiamente dicho, que contiene fentanilo en forma
de gel.
3. Una membrana especial controla la liberación
del contenido de fentanilo que pasa a la superfi c i e
cutánea.
4. La capa adhesiva, que proporciona un eficaz soporte de contacto con la piel y suministra la dosis de
ataque inicial del fármaco. Tras la aplicación inicial
del parche, se produce el paso del fentanilo desde la
capa adhesiva a la superficie cutánea y de aquí a la
circulación sistémica; la tasa de flujo plasmático
a umenta hasta alcanzar el nivel de equilibrio, dado
que el gradiente de concentración de fentanilo se establece a través de la piel. La tasa de liberación al torrente sanguíneo está determinada tanto por la membrana de liberación como por la propia piel del
paciente (9).
MATERIAL Y MÉTODO
Presentamos los resultados obtenidos después de
un año de tratamiento en un total de 50 pacientes con
un cuadro de dolor crónico de etiología no oncológica. Todos los pacientes habían sido tratados de forma
p r evia con opioides débiles (tramadol) a las dosis
máximas recomendadas para ellos (400 mg) durante
un tiempo que en ninguno de los casos fue inferior a
los tres meses.
—Datos demog rá fi c o s : del total de los 50 pacientes, 10 son hombres y 40 mujeres, la edad media del total de los pacientes ha sido de 62,5 años
(con un rango de 27-80 años). El dolor tenía un
componente nociceptivo en 15 pacientes (30% del
21
5
total), un componente neuropático puro en 10 pacientes (20% del total) y con un componente mixto
(neuropático y nociceptivo) en 25 pacientes (50%
del total).
P r evio al inicio, a todos los pacientes se les ex p l icó de forma ex h a u s t iva en qué consistía el tratamiento, normativas a seguir en la aplicación del parche así
como las complicaciones que podían aparecer. Una
vez informados, se les solicitó su consentimiento
verbal delante de testigos para ser incluidos en este
estudio.
—Inicio del tratamiento: En todos los casos se
inició el tratamiento con una dosis de 25 µg de Fentanilo TTS, recomendándole a los pacientes que se
colocaran el primer parche por la noche, antes de irse a la cama y que continuaran con la administración del opiáceo débil (tramadol) hasta 12 horas
después de la colocación del parche. De esta forma
intentamos mantener unos niveles de analgesia en
espera de que se estabilicen los niveles plasmáticos
de fentanilo, a todos los pacientes se les dejó como
analgésico de rescate, Tramadol en solución a la dosis de 100 mg, durante la primera semana de tratamiento:
—Valoraciones: hemos realizado las siguientes
valoraciones:
1. Intensidad del dolor; en todos los pacientes se
realizó una valoración de la intensidad del dolor mediante la Escala Analógica Visual: a) antes de iniciar
el tratamiento mediante el Fentanilo TTS; b) a los
siete días de iniciado el tratamiento; c) a los 30 días
del inicio del tratamiento; d) a los 3 meses; e) a los 6
meses; f) a los 9 meses y g) a los 12 meses del inicio
del tratamiento.
2. Dosis media de Fentanilo TTS en cada uno de
los controles realizados y su incremento.
3. Efectos secundarios adversos que han aparecido
en estos pacientes.
4. Medicación complementaria; anticonv u l s iva ntes, antidepresivos, AINEs, etc.
5. Número de pacientes que han abandonado el
protocolo de tratamiento y su motivo .
6. Aparición del fenómeno de tolerancia, si ha
aparecido, en estos pacientes y su evolución a lo largo del año que ha durado este estudio.
7. Grado de satisfacción del paciente con el método de tratamiento seguido; para ello se les peg u n t a b a
a los pacientes, en cada una de las revisiones, cual
era su grado de satisfacción respecto al tratamiento
que habían iniciado mediante una escala dividida en
cuatro apartados: a) muy satisfechos, b) satisfechos,
c) poco satisfechos y d) nada satisfechos.
6
M. J. RODRÍGUEZ ET A L .
F i g. 1—El dolor inicial medido según la escala analógica visual.
RESULTADOS
1. El dolor inicial medido según la escala analógica visual fue de 8,1 puntos en una escala de 10, a los
siete días esta puntuación era de 4,7 puntos, a los 30
días de 2,4 puntos, a los 90 días de 2,5 puntos, a los
180 días de 1,9 puntos, a los 270 días de 1,8 y a los
360 días de 1,6 (Fig. 1).
2. La dosis media de Fentanilo TTS ha ido aumentando a lo largo del año que ha durado el estudio; la
dosis de inicio ha sido de 25 mg a la hora en los 50 pacientes, esta dosis inicial fue necesario aumentarla en
todos los controles de la siguiente forma; al cabo de
-1
-1
los siete primeros días a 40 µg.h (rango: 25-50 µg.h ),
-1
-1
a los 30 días era de 45 µg.h (rango: 25-100 µg.h ), a
-1
los 90 días la dosis media fue de 52,6 µg.h (rango:
-1
25-l00), a los 180 días era de 54,8 µg.h (rango: 25-1
-1
100 µg.h ), a los 270 días de 55,7 µg.h (rango: 25-1
100 µg.h ) y a los 360 días la dosis media de fentanilo
-1
-1
TTS fue de 57,6 µg.h (rango: 25-l00 µg.h ) (Fig. 2).
F i g. 2—Dosis media de fentanilo T T S .
R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 1, Enero-Febrero 2001
3. Efectos secundarios: s egún su frecuencia de
aparición han sido los siguientes: a) el estreñimiento
ha sido el efecto secundario que se ha presentado con
mayor frecuencia al inicio del tratamiento; a los siete
días de tratamiento estaba presente en 11 pacientes
(22%), a los 30 días había bajado a 7 pacientes
(14%), a los 90 días 4 pacientes confesaron continuar
teniendo este problema (8%) lo que motivó el abandono del tratamiento de dos pacientes en esa revisión.
En la revisión de los 180 días otro paciente abandonó
el estudio por continuar con estreñimiento pertinaz y
había desaparecido en el cuarto paciente; b) las náuseas estaban presentes en 3 pacientes (6%) a los 7 días de tratamiento y habían desaparecido en la revisión
de los 30 días; c) los mareos se presentaron en tres
pacientes (6%) en la revisión de los 7 primeros días
de tratamiento y habían desaparecido a los 30 días; d)
la ansiedad se encontró en tres pacientes (6%), que
declararon estar más ansiosos que al iniciar el tratamiento; esta ansiedad había desaparecido a los 30 días de tratamiento; e) tenían vómitos 2 pacientes (4%)
en la primera revisión y habían desaparecido en la segunda revisión; f) la sedación estaba presente en dos
pacientes (4%) en la primera revisión, ésta había desaparecido a los 30 días en un paciente y motivó el
abandono del tratamiento del otro paciente en la revisión correspondiente a los 180 días de tratamiento; g)
prurito en dos pacientes (4%) en la primera revisión,
había desaparecido en la segunda revisión; h) sequedad de boca en un paciente (2%), otro paciente (2%)
presentaba un cuadro de opresión torácica y otro paciente (2%) tenía falta de apetito. Todos estos efectos
a d versos habían desaparecido en la siguiente revisión
(Fig. 3).
F i g. 3—Efectos secundarios
22
F E N TANILO TRANSDÉRMICO EN EL T R ATA M I E N TO A LARGO PLAZO
DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
4 . Todos los pacientes continuaron en tratamiento
con otros fármacos complementarios además del
Fentanilo TTS, de todos estos fármacos tendríamos
que destacar: a) los antidepresivos (tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina) en el 80%
de los pacientes; b) AlNEs en el 60% de los pacientes y c) anticonv u l s ivantes en el 42% de los pacientes.
5. Número de pacientes que han abandonado el
t r a t a m i e n t o : el número de pacientes que han
abandonado al finalizar el primer año de tratamiento
ha sido de cuatro (8%), todos ellos lo han hecho por
efectos secundarios nega t ivos; tres por estreñimiento
y uno por sedación. Dos pacientes abandonaron el
tratamiento en la revisión de los 90 días y los otros
dos en la revisión de los 180 días (Fig. 4).
7
realizado mediante la aplicación de tres índices matemáticos (10).
1. Índice de To l e rancia Uno. Hace referencia a la
tolerancia existente hasta que se alcanza el primer
control del dolor. Nos viene a indicar el número de
veces que ha sido necesario incrementar la dosis inicial de fentanilo TTS hasta alcanzar el primer control
del dolor.
Dosis primer control
Dosis inicial
= 1,8 ve c e s
2. Índice de To l e rancia Dos. Nos permite saber el
número de veces que se ha incrementado la dosis necesaria para conseguir el primer control en cada una
de las semanas que ha durado el tratamiento del paciente. Con este índice se calcula el incremento semanal de la dosis.
Dosis final
Dosis primer control
x
N° de controles
Semanas de tratamiento
= 0,147
3. Índice de To l e rancia Tre s . Este índice nos va l ora el número de veces que ha sido necesario incrementar la dosis de Fentanilo TTS con la que se alcanzó el primer control del dolor.
Dosis primer control
= 0,78 ve c e s
Dosis fi n a l
F i g. 4—Abandono de tratamiento
6. To l e r a n c i a : el llevar a cabo una medición y valoración del grado de tolerancia y su evolución posterior a lo largo del tiempo que ha durado el estudio,
no es una tarea fácil. Hemos calculado cuál es la dosis media necesaria para obtener un control del dolor
de los pacientes, es decir, cuando la intensidad del
dolor valorado en la escala análogo-visual es igual o
inferior a 3 puntos; a este control lo hemos denominado Primer Control y se ha conseguido en la va l o r ación realizada a los 30 días de tratamiento. Ha partir
de este punto hemos calculado los incrementos necesarios de dosis, para mantener o mejorar el alivio del
dolor conseguido, durante cada una de las semanas
que el paciente ha permanecido en tratamiento y por
último hemos obtenido la dosis final de fentanilo
TTS al terminar el año de tratamiento. La cuantifi c ación de la tolerancia de una forma objetiva la hemos
23
7. Grado de satisfacción con el tratamiento: a
los siete días de haber iniciado el tratamiento el 61%
de los pacientes se consideraron “muy satisfechos”.
Este porcentaje ha ido subiendo en cada una de las
r evisiones; a los 30 días el 72% de los pacientes estaba “muy satisfecho”; a los 90 días eran el 80% de los
pacientes los que estaban “muy satisfechos”; este
porcentaje subió al 87% de los pacientes a los 180
días, siendo el 95% de los pacientes los que se encontraban “muy satisfechos” a los 270 días de tratamiento, porcentaje que se mantenía igual al fi n a l i z a r
el año de seg u i m i e n t o .
DISCUSIÓN
El fentanilo es un compuesto altamente lipofí l i c o
y liposoluble. Sus propiedades físico-químicas hacen
que este compuesto sea idóneo para la administración transdérmica ya que posee unas características
8
M. J. RODRÍGUEZ ET A L .
especialmente favorables en lo referente al peso mol e c u l a r, capacidad lipofílica y potencia, que permiten
de este modo un índice de permeabilidad cutánea lo
s u ficientemente elevado como para ejercer su activ idad farmacológica; además, el fentanilo posee un bajo potencial de irritación cutánea (11).
La piel situada bajo el parche absorbe el fentanilo
que se concentra formando un depósito en las capas
superiores de la piel, a partir de aquí el fármaco está
disponible para la circulación sistémica y gracias a
este proceso las concentraciones séricas aumentan
gradualmente. Entre 6 y 12 horas después de la aplicación del parche es posible alcanzar concentraciones de fentanilo en plasma capaces ya de iniciar un
efecto analgésico; estas concentraciones plasmáticas
permanecen estables entre 12 a 24 horas, decayendo
después en las 48 horas siguientes. Si a los tres días
de la primera dosis aplicamos una segunda dosis, alcanzamos un equilibrio que va a durar todo el tiempo
que continuemos aplicándolo cada 72 horas. Las
concentraciones de fentanilo en plasma disminuyen
gradualmente tras la retirada del parche hasta situarse en un 50% aproximadamente a las 17 horas
(12,13).
Su biodisponibilidad es del 92%, ya que no se
metaboliza en la piel, siendo la cantidad liberada directamente proporcional al tamaño del parche, esta
biodisponibilidad varía de un paciente a otro y puede bajar hasta el 50% (14). El fentanilo tiene un gran
volumen de distribución aparente debido a sus propiedades liposolubles y extensa unión a proteínas.
La transformación metabólica de este compuesto
ocurre principalmente en el hígado, siendo su principal metabolito el norfentanilo. Los metabolitos del
fentanilo, a diferencia de lo observado con la morfina, no ejercen una actividad analgésica apreciable.
Alrededor del 75% de la dosis se elimina a través de
la orina, por lo tanto, su volumen de distribu c i ó n
aparente podría verse modificado por la diálisis
(15).
A la hora de valorar los resultados obtenidos, tenemos que destacar el rápido control inicial del dol o r, pues nos encontramos que en la primera eva l u ación realizada a los 7 días de iniciado el tratamiento
la intensidad del dolor ha disminuido en 3,4 puntos,
pasando de 8,1 a 4,7. En el siguiente control realizado a los 30 días de tratamiento la intensidad del dolor ha disminuido por debajo de 3 puntos y esta disminución se mantiene durante el resto del estudio.
Lógicamente, esta disminución de la intensidad del
dolor va unida a un aumento en la dosis de Fentanilo
TTS; el mayor aumento de dosis ocurre, precisamente, en estos primeros treinta días de tratamiento, en
R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 1, Enero-Febrero 2001
los cuales es necesario incrementar la dosis inicial en
-1
1,8 veces, llegándose a una dosis media de 45 µg . h .
Una vez que conseguimos controlar la intensidad del
dolor observamos que los incrementos semanales necesarios para, no sólo mantener sino también mejor a r, el alivio del dolor son constantes pero mínimos,
l l egándose al finalizar el año de tratamiento a una
dosis que sólo la hemos aumentado en 0,78 ve c e s
respecto a la dosis utilizada a los 30 días de iniciar el
tratamiento.
Basándonos en estos datos podemos dividir el tratamiento de estos pacientes en dos fases claramente
diferenciadas: una primera fase, con un incremento
rápido y constante de la dosis de fentanilo que dura
desde el inicio del tratamiento hasta que se consigue
el control efectivo del dolor y una segunda fase, que
la podríamos llamar de mantenimiento, en ella los incrementos de dosis siguen siendo constantes pero
son mínimos. A la vista de estos resultados se puede
a s egurar que el tratamiento mediante Fentanilo T T S
origina, como el resto de los opiáceos, un acostumbramiento o tolerancia a ellos, pero que la necesidad
de incrementar la dosis/media de fentanilo es mínima
a partir del control del dolor.
En cuanto a los efectos secundarios indeseables
que aparecen como consecuencia directa del tratamiento, vemos que son los mismos efectos secundarios que aparecen después de la administración de
otros opioides por vía oral (16). Destaca por su frecuencia el estreñimiento, que aparece en el 22% de
los pacientes al inicio del tratamiento, si bien su
incidencia se va haciendo menor a medida que pasa
el tiempo. Lo mismo sucede con el resto de los efectos secundarios.
Han terminado el estudio un total de 46 pacientes
de los 50 que lo iniciaron, los cuatro pacientes que
han abandonado el estudio, lo han hecho debido a la
persistencia de los efectos secundarios y ninguno lo
hizo por analgesia insuficiente. Tres de los cuatro pacientes abandonaron el estudio por estreñimiento que
no cedió con tratamiento y uno por sedación ex c e s iva. Todos los abandonos tuvieron lugar dentro de los
primeros seis meses de tratamiento.
Creemos que el poder administrar un opioide por
vía transdérmica es lo que ha constituido un ava n c e
muy importante en el tratamiento del dolor, ya que el
Fentanilo TTS se diseñó con la idea de poder ofrecer
una administración no inva s iva y continua de opioides, cuya última finalidad es la de mejorar el resultado analgésico y la calidad de vida del paciente. La
administración poco frecuente y fácil de los parches
de fentanilo facilita una mayor posibilidad para poder cuidar a los pacientes en su domicilio (17).
24
F E N TANILO TRANSDÉRMICO EN EL T R ATA M I E N TO A LARGO PLAZO
DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
La mayoría de los autores coinciden en calcular
la dosis inicial de Fentanilo TTS a partir de la administración previa de morfina oral de liberación
rápida o de fentanilo intravenoso (18-22). Nosotros en todos nuestros pacientes, hemos partido de
la administración a dosis máximas de un opioide
débil como es el tramadol, por ello la dosis de inicio de tratamiento ha sido la misma en todos los
casos.
Desde un punto de vista estrictamente práctico podemos destacar una serie de ventajas, como son: la
comodidad de su utilización, su efecto analgésico
mantenido a largo plazo y su, relativamente, baja
incidencia en la producción de efectos secundarios
indeseables. También es lógico resaltar una serie de
ventajas, que podríamos denominar psicológicas sobre la administración de mórficos por vía oral; el
nombre de fentanilo no produce reacciones nega t iva s
en los pacientes, y su forma de utilización (transdérmica) está ampliamente introducida y aceptada por la
sociedad en general. Todo ello nos podría ayudar a la
hora de vencer la gran reticencia que existe en nuestro país a la hora de prescribir opiáceos potentes como forma de tratamiento del dolor crónico de etiología no oncológica, si bien, es muy importante el
evitar su administración en todos aquellos cuadros
álgicos cuya intensidad no justifique su utilización o
bien que el dolor se controle mediante la aplicación
correcta del segundo escalón de la OMS, ya que si no
es así vamos a encontranos con la aparición de una
serie de efectos secundarios con toda la carga nega t iva que este hecho tiene sobre la calidad de vida del
paciente.
Al mismo tiempo también creemos que son necesarios más estudios en este tipo de pacientes no oncológicos y con más larga duración, para que podamos efectuar una evaluación más correcta de los
efectos secundarios que produce el fentanilo en estos
pacientes, así como la evolución de la tolerancia a
l a rgo plazo.
CORRESPONDENCIA:
Manuel J. Rodríguez
C/ Ramos Carrión, 26, 1° A .
29016 Málaga
e-mail: maje@vnet.es
25
9
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