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TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Dr. Ronald Mariano Ponce De León TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Nombres Síndrome de Costen. Dr. James Costen. 1934. Síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Shore. 1959. Trastornos Temporomandibulares. Bell. 1982 TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Nombres Otros términos: – Alteraciones Funcionales de la Articulación Temporomandibular, Ash y Ramfjörd. – Trastorno Oclusomandibular – Mioartropatía de la Articulación Temporomandibular – Síndrome de Dolor-Disfunción – Síndrome de Dolor-Disfunción Miofascial – Síndrome de Dolor-Disfunción Temporomandibular – Trastornos Cráneomandibulares. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Nombres La Asociación Dental Americana adoptó el término Trastornos Temporomadibulares, sugerido por el Dr. Bell. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Sucesos El pensamiento inicial fue que alteraciones dentales eran responsables de afecciones del oído. En los años 1950 se propuso que las interferencias oclusales eran el principal factor etiológico de las manifestaciones de los trastornos temporomandibulares. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Sucesos En los años 1960 e consideró la tensión emocional como factor etiológico de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. En los años 1970 se conoció que los trastornos dolorosos tenían su origen en las estructuras intracapsulares. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Estudios Se considera que entre un 41% a un 56% de la población en general sufren de algún síntoma o signo de trastornos temporomandibulares. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Estudios La mayoría de síntomas de trastornos temporomandibulares se presentan en pacientes de 20 a 40 años de edad. Los niños, adultos jóvenes y personas de mas de 60 años de edad no suelen presentar síntomas significativos. No existe una relación causa-efecto sencilla que permita explicar la asociación entre oclusión y trastornos temporomandibulares. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio Función Normal Seceso Tolerancia Síntomas TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio Funciones del sistema – Masticación,Deglución,Fonación Acontecimientos – Alteraciones Locales – Alteraciones Sistémicas TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio Tolerancia Fisiológica – Factores Locales Inestabilidad ortopédica – Factores Sistémicos Elementos genéticos Género Enfermedades agudas o crónicas Estado físico TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio Síntomas del Trastorno Temporomandibular – Dolor muscular, limitación de movimiento, dolor articular, ruidos articulares, movilidad dentaria y desgaste dentario TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Existen múltiples factores contribuyentes a un TTM. – Los predisponentes que aumentan el riesgo. – Los desencadenantes que producen el comienzo. – Los perpetuantes que impiden la curación y favorecen el avance. El éxito del tratamiento de los TTM depende de la identificación y control de estos factores. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Factores esenciales asociados a TTM: – Condiciones oclusales Modificaciones agudas Inestabilidad ortopédica – Traumatismos Macro Micro – Estrés emocional Incremento de la tonicidad muscular Reducción de la tolerancia fisiológica – Dolor profundo Produce una respuesta muscular co-contracción – Actividades parafuncionales. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Las condiciones oclusales estáticas. – Recientemente se ha sugerido que los factores oclusales tienen una mínima o nula participación en los TTM. – La adecuada oclusión y su estabilidad son fundamentales para lograr una función masticatoria eficaz y eficiente. – Existen cuatro factores oclusales que se presentan en pacientes con TTM y son muy raros en sujetos saludables. 1. 2. 3. 4. Mordida abierta anterior esquelética. Desplazamiento anterior superior a 2mm. Sobremordida vertical superiores a 4mm. Cinco o más piezas dentarias perdidas y no reemplazadas. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Las condiciones oclusales dinámicas – Efecto sobre la estabilidad ortopédica Sobrecargas y lesiones – Cambios agudos en la oclusión Actividades – Funcionales – Parafuncionales Contactos oclusales e hiperactividad muscular – Interferencia oclusal crónica Engramas Movilidad dentaria TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Traumatismo Estrés emocional Estímulos dolorosos profundos Actividades parafuncionales – Actividad diurna – Actividad nocturna – Actividades musculares y síntomas masticatorios Fuerza de contacto dentario Dirección de las fuerzas aplicadas Posición mandibular Tipo de contracción muscular Influencias de los reflejos de protección TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Síntomas Trastornos funcionales de los músculos – Dolor – Disfunción Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares – Dolor – Disfunción Trastornos funcionales de la dentadura Otros signos y síntomas asociados TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Dolor muscular Es el síntoma más frecuente. Puede ir desde una ligera sensibilidad a la palpación hasta las molestias extremas. La mialgia se debe a menudo al aumento del nivel de la actividad muscular. Se asocian a una sensación de fatiga o tensión muscular. El dolor es provocado por la vasoconstricción de las arterias nutricias y a la acumulación de productos de degradación metabólica en los músculos. En estos lugares se liberan sustancias algogénicas como por ejemplo: prostaglandinas y bradicininas que causan el dolor muscular. La intensidad de la mialgia esta en función directa con la función del músculo afectado. Es muy posible que el verdadero factor etiológico sea algún tipo de actividad del SNC. Se debe recordar que el dolor miogénico es un tipo de dolor profundo que, si pasa a ser constante, puede producir efectos de excitación central. Además el dolor muscular puede reiniciar, por tanto, un mayor dolor muscular, el llamado dolor muscular cíclico. Otro síntoma asociado es la cefalea. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Disfunción muscular La disfunción se observa en forma de una disminución en la amplitud del movimiento mandibular, clínicamente se manifiesta como una incapacidad de abrir la boca con bastante amplitud. La maloclusión aguda es otro tipo de disfunción. Esta es el resultado de un trastorno muscular y no una causa del mismo. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Los tipos de trastornos funcionales de los músculos son cinco: – Co-contracción protectora – Dolor muscular local – Dolor miofascial – Mioespasmo – Mialgia crónica de mediación central Las fibromialgia es un tipo de dolor crónico. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Modelo clínico del dolor de los músculos masticatorios Agudo Función normal Alteración Resolución Co-contracción protectora Tiempo Crónico Efectos del SNC sobre el dolor muscular Molestias musculares locales Mioespasmo TRASTORNOS MIÁLGICOS REGIONALES Dolor miofascial Mialgia de mediaión central DOLOR MIÁLGICO SISTÉMICO Fibromialgia TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Co-contracción protectora – La primera respuesta muscular a la alteración es la rigidez muscular. Llamada también fijación muscular protectora, para proteger la parte amenazada de una mayor lesión. – Los grupos musculares antagonistas parecen contraerse. Se manifiesta clínicamente como una debilidad muscular después de una alteración. – Cuando el músculo está en reposo no experimenta dolor, pero su uso suele aumentar el dolor. Si esta concisión persiste puede desarrollarse un problema muscular local. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Dolor muscular local – Es un trastorno doloroso miógeno, no inflamatorio, primario. Se produce por alteraciones en el propio músculo. – Se liberan sustancias algogénicas como bradicinina y prostaglandinas entre otras que producen dolor. – Los traumatismos y el uso prolongado pueden causar dolor muscular local. Este último suele denominarse dolor muscular de comienzo tardío o molestias musculares tras el ejercicio. – El dolor muscular local es en sí mismo una causa de dolor profundo. Se manifiesta clínicamente por dolor a la palpación muscular, y un aumento del dolor con la función. – El paciente muestra una gran dificultad para abrir la boca. Aquí existe una verdadera debilidad muscular. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Miospasmo – Un miospasmo es una contracción tónica inducida por el SNC. – Los miospasmos se manifiestan también con fatiga y desbalances electrolíticos. – Se producen cambios posicionales importantes de la mandíbula, creando maloclusiones agudas. – Se caracterizan también por músculos muy duros a la palpación. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Trastornos miálgicos regionales – Dolor miofascial Es un trastorno caracterizado por áreas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible, llamadas puntos gatillo que al palparlas desencadena el dolor. En el punto gatillo parecen contraerse tan solo unas pocas unidades motoras y no se produce un acortamiento general del músculo. Son un origen de dolor profundo constante y pueden provocar efectos de excitación central que a menudo causa un dolor referido como cefalea. Factores importantes para el aparecimiento son el estrés emocional y el estímulo doloroso profundo. El punto gatillo puede presentarse en estado latente y activo.El estado latente deja de ser sensible a la palpación y no produce dolor referido. Junto al dolor referido puede asociarse una hiperalgesia secundaria percibida como una sensibilidad al tacto del cuero cabelludo. Los puntos gatillos en los músculos cervicales o del hombro pueden provocar una co-contracción de los masticatorios. A veces un estímulo doloroso profundo por puntos gatillo causa lagrimeo en el ojo. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Consideraciones del dolor muscular crónico – Con la cronicidad aumenta cada vez más la influencia del SNC sobre los trastornos dolorosos miógenos. – Se considera un dolor crónico cuando ha estado presente durante un período de seis meses, pero debe tomarse en cuanta un factor adicional que es la continuidad. – Los trastornos dolorosos crónicos deben abordarse multidisciplinariamente. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Factores que prolongan el cuadro de dolor muscular. – Locales: Conducta terapéutica errónea – Sistémicos: Estrés emocional continuado Trastornos del sueño Conducta aprendida Ganancia secundaria Depresión TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Mialgia crónica de mediación central – La miositis crónica, es un trastorno doloroso muscular crónico y continuo. Se origina como inflamación neurógena y actúa a nivel del tejido muscular. La causa más frecuente de mialgia crónica de mediación central es el dolor muscular local prolongado o el dolor mioaponeurótico. Clínicamente se manifiesta como un dolor miógeno molesto y constante, que persiste en reposo y se acentúa con la función. Los músculos son sensibles a la palpación y es frecuente una disfunción estructural. Trastornos miálgicos sistémicos crónicos – Los síntomas son globales o diseminados. Es un cuadro de dolor musculoesquelético global, en donde se detecta sensibilidad en 11 de 18 puntos de dolor específico en todo el cuerpo. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares – En general corresponden a uno de los siguientes tres grupos: Alteraciones del complejo cóndilo-disco Incompatibilidad estructural de las superficies articulares Trastornos articulares inflamatorios. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares – Dolor (Artralgia) Tiene su origen en nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulación. Las estructuras que contienen estos nociceptores son: – Los ligamentos discales – Los ligamentos capsulares y – Los tejidos retrodiscales. La estimulación de estos crea una acción inhibitoria de los músculos mandibulares (co-contracción protectora). La artralgia en estructuras normales es un dolor agudo, súbito e intenso, asociado al movimiento. – Disfunción Se manifiesta por una alteración del movimiento normal del cóndilo-disco, produciendo ruidos articulares: – Chasquidos, crepitación. Otra manifestación de la disfunción es la rigidez de la mandíbula al abrir la boca. A veces la mandíbula puede quedar bloqueada. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Alteraciones disco del complejo cóndilo- – Macrotraumatismo Directos (Golpe) Indirectos (Latigazo) – Microtraumatismo Bruxismo Inesabilidad – Ortodoncia ortopédica TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Incompatibilidad estructural de las superficies articulares – Subluxación (Hipermovilidad) – Luxación espontánea TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Factores que predisponen a los trastornos de alteración discal – Inclinación de la eminencia articular A medida que aumenta la inclinación es necesario un mayor movimiento de rotación entre el disco y el cóndilo durante la traslación condilar. – Morfología del cóndilo y la fosa La combinación de cóndilos planos y eminencias en forma de v invertida presentan una mayor incidencia de alteraciones discales. – Articulación laxa El aumento en las concentraciones de estrógenos puede reflejarse en una laxitud aumentada. En las mujeres los ligamentos de las articulaciones son más flexibles y laxos que las de los hombres. Esto puede ayudar a explicar la mayor incidencia de TTM en las mujeres. – Inserción del músculo pterigoideo lateral superior La mayor inserción del pterigoideo externo al cuello del cóndilo o al menisco puede influir en la mayor o menor rapidez para que el disco se desplace o luxe. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Trastornos articulares inflamatorios – Sinovitis – Capsulitis – Retrodiscitis – Artritis TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Trastornos dentadura funcionales de la – Movilidad – Pulpitis – Desgaste dental Otros signos y síntomas asociados – Cefalea Neurovascular Tensional – Síntomas otológicos TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Examen Patrón de Apertura. a. b. c. d. Recto. Desviación lateral a la derecha o a la izquierda. Desviación corregida (Desviación “S”) o deflexión. Otros. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Examen Rango Vertical del movimiento mandibular. a. b. c. d. Apertura No Asistida Sin Dolor Apertura Máxima No Asistida Apertura máxima asistida Sobremordida Vertical Incisal TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Examen Sonidos articulares durante la palpación para el rango vertical del movimiento. a. Definición de Sonidos 0= 1= 2= 3= ninguno Chasquido. Crepitación Gruesa Crepitación Fina TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Examen Excursiones Mandibulares a. b. c. d. Excursión Lateral Derecha. Excursión Lateral Izquierda. Protrusión. Desviación de la línea media. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Examen Sonidos articulares durante la palpación en movimientos laterales y protrusivo. a. Definición de Sonidos 0= 1= 2= 3= ninguno Chasquido. Crepitación Gruesa Crepitación Fina TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Examen Palpación de los sitios musculares extrabucales específicos (dos libras de presión digital) a. Temporal (Posterior) b. Temporal (Medio). c. Temporal (Anterior) TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Examen Palpación de los sitios musculares extrabucales específicos (dos libras de presión digital) d. Origen del Masetero e. Cuerpo del Masetero f. Inserción del Masetero TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Examen Palpación de los sitios musculares extrabucales específicos (dos libras de presión digital) g. Región posterior mandibular (Estilohioideo/Digástrico posterior) h. Región submandibular (Pterigoideo interno, Suprahioideos, Digástrico anterior) TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Examen Palpación de la ATM (una libra de presión digital) a. Polo lateral b. Inserción posterior TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Examen Palpación de los sitios específicos de palpación intrabucal (una libra de presión digital). a. b. Área del Pterigoideo Externo Tendón del temporal. TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio Capítulo 7 J. Okeson Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares Quinta edición en espáñol Ed. Elsevier, Mosby
