Rev. A r g e n t i n a d e Urología Vol 5 4 - N ° 2 - A ñ o 1 9 8 8 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INVASION GANGLIONAR EN EL CARCINOMA DE PENE Dr. Mazza, Osvaldo N. - Dr. Perlí, Gustavo - Dr. M o n t e s d e Oca, L u i s - Dr. C o í m b r a , Dr. G h í r l a n d a , J u a n - Dr. Sáenz, Carlos Franz Resumen Se analiza el manejo de la invasión gangíionar en 16 de 30 pacientes con carcinoma de pene, con el "N" histológicamente corroborado en 12 (75 %). Once carecían de invasión gangíionar (11-16: 68,8 %: NO), 8 de los cuales permanecían libres de enfermedad entre los 2 y 4 años de seguimiento (72,7 %). Los casos con escasa enfermedad gangíionar (NI) presentaron una mejor evolución, destacándose sin embargo la sobrevida de 10 años en un paciente estadio pT3-pN3-M0. La modalidad en la indicación de los vaciamientos ganglionares fue a demanda en los "T" superficiales y de rutina en los más infiltrantes. Introducción El p r o g r e s o e x p e r i m e n t a d o en el m a n e j o del c a r c i n o m a de p e n e se d e b e r í a al m e j o r c o n o c i m i e n t o de: 1) las lesiones prer i e o p l á s i c a s ; 2) d e las v í a s y m o d o s d e d i s e m i n a c i ó n , y 3) d e las p o s i b i l i d a d e s de terapia a d y u v a n t e q u í m i c a o radiante. Estos p u n t o s g e n e r a n en o c a s i o n e s controversias tales c o m o el tipo d e t r a t a m i e n t o en las lesiones p r e m a l i g n a s , la o p o r t u n i d a d y extensión de las d i s e c c i o n e s g a n g l i o n a r e s o la i n d i c a c i ó n y/o m o d a l i d a d de las a d y u v a n c i a s . En este trabajo c o m u n i c a m o s la experiencia de la Sección O n c o l o g í a en el m a n e j o d e la invasión gangíionar del c a r c i n o m a d e p e n e . Material y métodos Entre 1 9 7 4 y 1 9 8 6 se atendieron 30 pacientes con c a r c i n o m a de pene, r e c i b i e n d o 2 6 de ellos a l g ú n t i p o d e t r a t a m i e n t o . Las edades oscilaron entre 2 3 y 8 2 a ñ o s ( m e d i a : 5 5 , 2 años). La mayoría (21: 7 0 % ) eran h a b i t a n t e s d e la p r o v i n c i a de B u e n o s Aires, d e d i c a d o s a oficios o tareas rurales. Sólo 6 pacientes residían en la c i u d a d d e B u e n o s Aires ( 2 0 %) y los 3 restantes ( 1 0 % ) p r o v e n í a n del interior del país ( c u a d r o I). C U A D R O I Distribución de los pacientes por edad y lugar de origen Epidemiología del carcinoma de pene Edades Origen Ciudad de Buenos Aires 3 Media: 55,2 años 4 5 6 7 8 9 décadas Cátedra de Urología: 1974-1987. En 2 4 casos se p u d o determinar el período existente entre la percepción de la lesión por parte del paciente y el m o m e n t o de la consulta; se observó q u e sólo la cuarta parte lo hacía antes de los 6 meses (6/24: 2 5 %)• en el resto la consuita fue tardía y errática, la mitad consultó entre los 6 y 3 0 meses (13/24: 5 4 % ) y los restantes en períodos a ú n mayores (5/24: 2 1 %). El diagnóstico histopatológico se d e t e r m i n ó en su mayoría por biopsias previas al tratamiento de la lesión primaria, hallándose c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s d e diverso grado en 2 1 pacientes, carcin o m a s verrugosos en 3 y a m b a s lesiones en otros 3, care- ciéndose de la verificación en 3 c a r c i n o m a s epiteliales tratados en otros centros, excluyéndoselos del posterior análisis. Se destaca q u e 10 pacientes presentaron fimosis ( 3 3 %) y 3 ( 1 0 %) balanitis xerótica. El tratamiento de la lesión primaria (tratamiento del "T"), fue quirúrgico en 2 4 casos, 18 de ellos sometidos a penectomía parcial ( 1 6 estadios T 1 - T 2 y 2 estadios T3); un t u m o r in situ fue solucionado c o n postectomía y los estadios más avanzados requirieron p e n e c t o m i a s totales (2), e m a s c u l a c i ó n (2) y "toilette" quir ú r g i c a (1) ( c u a d r o II). De los 6 p a c i e n t e s sin t r a t a m i e n t o División Urología, Departamento de Cirugía de! Hospital de Clínicas José de San Martín. 13 q u i r ú r g i c o , 4 lo f u e r o n por r e n u e n c i a a c u a l q u i e r t e r a p i a , u n estadio T 4 recibió q u i m i o t e r a p i a y el r e s t a n t e i n m u n o t e r a p i a en otro c e n t r o , f a l l e c i e n d o a m b o s por p r o g r e s i ó n d e la e n f e r m e d a d . C U A D R O II C U A D R O Tratamiento quirúrgico de la lesión primaria "T" en la población estudiada N. Operaciones se m a g n i f i c a en los bajos e s t a d i o s ( N l - 2 b : 3 / 9 : 3 3 , 3 % d e c e r t e z a , y 6 6 , 6 % d e s o b r e e s t a d i f i c a c i ó n ) . Los 7 pNO d e este g r u p o f u e r o n 5 d e t e r m i n a d o s por l i n f a d e n e c t o m i a s y 2 por b i o p sias i n g u i n a l e s d i r i g i d a s ( c u a d r o IV). TI-2 Tis T3 IV Correlación entre la evaluación clínica "Nc" y patológica "pN" de la invasión tumoral ganglionar T4 pAM N Postectomía Penectomía parcial Penectomía total Emasculación Toilette . . : 1 18 2 2 1 TOTAL 24 Se o b t u v o u n a i n f o r m a c i ó n c o n f i a b l e del " N " en 1 6 p a c i e n t e s , t o d o s c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s e v a l u a d o s h i s t o l ó g i c a m e n t e , 12 d e ellos t a m b i é n t u v i e r o n c o n f i r m a c i ó n d e s u invasión ganglionar m e d i a n t e b i o p s i a s i n g u i n a l e s d i r i g i d a s en 4 casos y vaciam i e n t o s g a n g l i o n a r e s en 8 ( l i n f a d e n e c t o m i a s i n g u i n a l e s bilaterales: 3; i n g u i n o i l i a c a bilateral: 4; i n g u i n o i l i a c a unilateral: 1). La d e t e r m i n a c i ó n s e m i o l ó g i c a d e las a d e n o m e g a l i a s se e f e c t u ó en los 1 6 p a c i e n t e s a n t e s y d e s p u é s d e la c i r u g í a p e n i a n a ; los ganglios i n g u i n a l e s p a l p a b l e s f u e r o n m e d i c a d o s c o n 2 g r a m o s d e a m p i c i l i n a d u r a n t e 4 a 6 s e m a n a s luego d e la c i r u g í a del " T " para luego ser r e e v a l u a d o s . Se e f e c t u a r o n 6 l i n f o g r a f í a s p o d á l i c a s bilaterales, en u n c a s o se d e t e r m i n ó un e s t a d i o N 4 ( a d e n o p a t í a s p e r i c a v o a ó r t i c a s ) , 4 i n d i c a r o n a d e n o p a t í a s i n g u i n a l e s (2 reales y 2 falsos positivos), y la restante f u e un falso r e s u l t a d o negativo ( p N l ) ; c o n lo c u a l la e x a c t i t u d del m é t o d o f u e d e 5 0 %. Cuatro p a c i e n t e s c o n e s t a d i o s N I a y N 2 a e x p e r i m e n t a r o n la d e s a p a r i c i ó n d e las a d e n o p a t í a s p a l p a b l e s luego d e la a n t i b i o t i c o t e r a p i a . No se e f e c t u ó c o r r o b o r a c i ó n h i s t o p a t o l ó g i c a , pero c o n t r o l a d o s e n t r e 2 y 4 a ñ o s , no p r e s e n t a r o n s i g n o s d e progresión Doce p a c i e n t e s p e r m a n e c i e r o n c o n g a n g l i o s p a l p a b l e s (2 a b s c e d a d o s y 1 c o n f í s t u l a t u m o r a l ) ; en t o d o s ellos se c e r t i f i c ó o c o r r i g i ó el e s t a d i o m e d i a n t e la e x a m i n a c i ó n histológica d e los g a n g l i o s o b t e n i d o s por b i o p s i a s d i r i g i d a s o v a c i a m i e n t o s (cuad r o III). III Número de Se i n t e n t ó c o r r e l a c i o n a r el pT c o n el p N q u i r ú r g i c a m e n t e c o n f i r m a d o en 12 p a c i e n t e s , e v i d e n c i á n d o s e invasión g a n g l i o n a r en 2 / 6 p T 2 ( 3 3 , 3 %), 2 / 4 p T 3 ( 5 0 % ) y 1 / 2 p T 4 ( 5 0 %). La e v o l u c i ó n d e los 11 p a c i e n t e s sin i n v a s i ó n g a n g l i o n a r (pNO: 7, y NcO: 4 ) se p r e s e n t a r o n libres d e e n f e r m e d a d e n un s e g u i m i e n t o m a y o r d e 4 años, 2 casos; m a y o r d e 3 a ñ o s , o t r o s 2, y m á s d e 2 años, 4 p a c i e n t e s ( m e d i a : 3 4 , 2 m e s e s ) . T o m a d o s c o m o e s t a d í s t i c a m e n t e p e r d i d o s los 3 r e s t a n t e s q u e d e s e r t a r o n a n t e s del año, se p u e d e c o n s i d e r a r u n a s o b r e v i d a c o m p r o b a d a a los 2 a ñ o s d e 7 2 , 7 % ( 8 / 1 1 p a c i e n t e s ) ( c u a d r o V). C U A D R O V Evolución de los pacientes sin enfermedad ganglionar y su correlación con la infiltración peniana Tiempo de evolución Número T2 1 1 3 2 2 2 4 3 Más de 4 años Más de 3 años Más de 2 años Sin seguimiento Localización T3 T4 1 1 1 1 En los 5 p a c i e n t e s c o n ganglios t u m o r a l e s se p u d o e f e c t u a r un s e g u i m i e n t o d e 1 a 10 años ( c u a d r o VI), 3 d e ellos se e n c u e n t r a n libres d e e n f e r m e d a d (3/5: 6 0 % ) , 2 e s t a d i o s p N l c o n u n s e g u i m i e n t o p r o m e d i o de 4 2 , 5 m e s e s y un p N 3 ( c o n g a n g l i o s fistulizados, p e n e c t o m í a total y l i n f a d e n e c t o m í a bilateral) q u e a los 10 a ñ o s se e n c u e n t r a sin t u m o r . F a l l e c i e r o n por p r o g r e s i ó n t u m o r a l los 2 r e s t a n t e s ( p N 4 : 1 solo b i o p s i a d o y p N 2 : 1 c o n v a c i a m i e n t o i n g u i n a l bilateral). Evaluación clínica de la invasión ganglionar "N" Estadios (Biop.) (Biop./Cir.) (B: 1 C: 2) (B: 1 C: 5) 16 Manejo de la patología ganglionar C U A D R O N4: 1 N3: 2 Nl-2: 9 Clin./Lint. Clin. Clin./Lint. 16 pNO casos CU A D R O VI Evolución de los pacientes con invasión tumoral ganglionar N 1 -2 a . . . . 13,32% NI-2 b ... 29,97 % N3 b 6,66 % N4 b 3,33 % NX 46,66 % Fallec. pNl: 2 pN2 pN3 pN4 4 años > 3 años <1 año <1 año 10 años Discusión 14 La c o r r e l a c i ó n del N c c o n el p N ( N c : a d e n o p a t í a c l í n i c a , y p N : a d e n o p a t í a t u m o r a l c o m p r o b a d a ) f u e c o r r e c t a en los e s t a d i o s N4: 1, N 3 : 1 (el r e s t a n t e N 3 c o r r e s p o n d i ó a u n pNO). Los estadios N I b y N 2 b f u e r o n a g r u p a d o s d e b i d o a la d i f i c u l t a d d e d i s c r i m i n a r e n t r e a m b o s ; d e los 9 N l - 2 b el p N f u e positivo en 3 y negativo en 6; por lo t a n t o la c o r r e l a c i ó n N c / p N f u e d e 5 / 1 2 : 4 1 , 6 % , y falsa en 7 / 1 2 : 5 8 , 3 % d e s o b r e e s t a d i f i c a c i ó n , la c u a l 14 Slseg. Analizamos una población de pacientes con c a r c i n o m a de pene en la c u a l p r e d o m i n a r o n en f o r m a pareja los g r u p o s d e 4 a 8 d é c a d a s d e la vida y d e r e s i d e n c i a s u b u r b a n a y rural. El diagn ó s t i c o y el t r a t a m i e n t o del t u m o r p e n i a n o " T " f u e a b o r d a d o c o n u n a m e t o d o l o g í a c l á s i c a , de igual f o r m a el m a n e j o d e las a d e n o patías, q u e se e n c u e n t r a d e s c r i t o e n n u e s t r o p r o t o c o l o para c a r c i n o m a d e p e n e vigente d e s d e 1982. 1 6 81 La e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e las a d e n o p a t í a s " N c " la e f e c t u a m o s d e a c u e r d o c o n los p a r á m e t r o s r e c o m e d a d o s por la UICC, l i m i t a n d o el uso d e la linfografía a sólo 6 casos, en los c u a l e s la e x a c t i t u d del m é t o d o fue s e n s i b l e m e n t e m e n o r q u e la e s p e r a d a , a b u n - d a n d o en falsos resultados positivos. P u d i m o s efectuar la estadif i c a c i ó n gangíionar en sólo 5 3 % de los p a c i e n t e s ( 1 6 / 3 0 ) por d e s e r c i ó n o violación del protocolo en el resto; c o n s t i t u y e n d o los p a c i e n t e s c o n c á n c e r de pene una p o b l a c i ó n de difícil control una vez instituido el t r a t a m i e n t o de la lesión primaria. La mayoría d e los " N " e v a l u a d o s fueron q u i r ú r g i c a m e n t e c o r r o b o r a d o s ( 1 2 / 1 6 : 7 5 % ) , los restantes N l - 2 a o NO c o r r e s p o n d i e r o n a t u m o r e s con escasa invasividad en su lesión peniana y siguiendo los criterios, entre otros, de Catalona, 1 " Ekstrom, 131 Grabstald 141 y Withmore, 1 1 " sólo i n d i c a m o s la l i n f a d e n e c t o m í a ante la presencia c l í n i c a de las a d e n o p a t í a s persistentes. Estos autores c o m u n i c a r o n una sobrevida a 5 años similar c o n l i n f a d e n e c t o m í a t e m p r a n a y tardía; criterio revisado potr Johnson,' 5 1 para q u i e n las l i n f a d e n e c t o m í a s t e m p r a n a s b r i n d a n una mejor sobrevida q u e las e f e c t u a d a s en el m o m e n t o del d i a g n ó s t i c o de las adenopatías ( 7 1 vs. 5 0 % de sobrevida a 3 años y 5 7 vs. 13 % a los 5 años). Esta m o d a l i d a d c o n s t i t u i r í a una o p c i ó n razonable por los m e j o r e s resultados c o m u n i c a d o s y en n u e s t r o m e d i o por el alto í n d i c e de d e s e r c i ó n posterior a la penectormía, no obstante en nuestro g r u p o la e v o l u c i ó n p r o m e d i a n d o los 3 años de los 4 N I - 2 a q u e no d e m a n d a r o n l i n f a d e n e c t o m í a fue favorable, sobre t o d o t e n i e n d o en c u e n t a q u e los p T l y p T 2 presentaron sólo 3 3 % de invasión gangíionar. Si bien los reparos a n a t ó m i c o s y detalles de técnica de las l i n f a d e n e c t o m í a s no serán i n c l u i d o s en esta c o m u n i c a c i ó n , dest a c a m o s q u e a c t u a l m e n t e nuestra t e n d e n c i a consiste en efectuar la l i n f a d e n e c t o m í a inguinoilíaca i n d e p e n d i e n t e m e n t e del estado en q u e se e n c u e n t r e el l l a m a d o "ganglio c e n t i n e l a " , el cual sí fue t e n i d o en c u e n t a en las p r i m e r a s d i s e c c i o n e s de nuestra serie. La d i s e c c i ó n i n g u i n o i l í a c a bilateral está avalada a partir del estadio p T 2 por la p o s i b i l i d a d de d r e n a j e d i r e c t o hacia los ganglios ilíacos; Ueling 110 ' p r e c o n i z a la e x p l o r a c i ó n de cadenas ganglionares pelvianas y biopsias selectivas antes d e proceder a la d i s e c c i ó n inguinal. Observamos una m a r c a d a t e n d e n c i a a la s o b r e e s t a d i f i c a c i ó n , 7/12: 5 8 , 3 % de falsos resultados positivos en la c o r r o b o r a c i ó n q u i r ú r g i c a del N (relación N c / p N ) , en su mayoría los catalogados c o m o N l - 2 b resultaron ser h i p e r p l a s i a s s i n u s o i d a l e s o histiocitarias, s u m á n d o s e a ello una m e n o r t e n d e n c i a q u e la esperada de invasión gangíionar en t u m o r e s p e n i a n o s infiltrantes, siendo ésta de 5 0 % ( 3 / 6 en pT3: 4 y pT4: 2). Las s o b r e v i d a s de los p a c i e n t e s NO f u e a c e p t a b l e c o n un 7 2 , 7 % entre 2 y 4 años, logrado sólo por bajas estadísticas (falta de s e g u i m i e n t o ) y no con bajas por progresión, c o m p a r a bles con la de Srinivas, 7 0 % a 5 a ñ o s y m e n o r q u e la de Ekstrom, 131 de 9 0 % en igual lapso. Con respecto a la sobrevida de los p a c i e n t e s c o n ganglios invad i d o s fue la esperada en los p N l , no p u d i e n d o ser rescatados c o n radioterapia ni b l e o m i c i n a los 2 q u e e n t r a r o n en progresión, d e s t a c á n d o s e la llamativa buena e v o l u c i ó n de un estadio pT3 p N 3 MO a los 10 años de p e n e c t o m í a total c o n v a c i a m i e n t o inguinal bilateral. F i n a l m e n t e la perspectiva general para este g r u p o está u n i f o r m e m e n t e r e c o n o c i d a c o m o de mal p r o n ó s t i c o , e s p e r a n d o sobrevidas a los 3 años q u e sólo oscilan e n t r e el 16 y el 4 8 % en las mejores estadísticas [Persky:' 7 * 2 9 %; Srinivas: 16 a 4 8 %; Dekernion: I ? l 2 9 %, y Ekstrom: 131 3 7 %]. Bibliografía 1. Catalona, W J.: " R o l e of l y m p h a d e n e c t a m y ¡n c a r c i n o m a of t h e p e n i s " Clin. N o r t h A m . , 7 : 7 8 5 , 1 9 8 0 . Uro!. 2. D e k e r n l o n , J. 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