MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA Jorge Vásquez Guerrero Especialista Medicina Legal (División Nacional de Tanatología Forense Lima) Agosto-- 2012 Agosto Casos de muerte, presunta tortura, tratos crueles, inhumanos o degradantes, según departamento (Fuente: Defensoría del Pueblo-2007) LA MUERTE BAJO CUSTODIA (*) Corresponde a personal con categoría de suboficial cuyo grado se desconoce. (**) Para la elaboración del cuadro no se ha considerado a 137 policías agresores cuya categoría y grado se desconocen . MUERTE SÚBITA RAE: súbito Adjetivo “improvisto, improvisto, repentino, precipitado, impetuoso o violento”. violento . Adverbio “de repente, súbitamente”. Lenguaje popular súbito, repentino, inesperado e improvisto. Costarrica: muerte súbita (brusca inesperada aparente buena salud) muerte repentina p ((brusca en individuo,, padece p enfermedad crónica conocida, desenlace fatal se espera). España: “muerte muerte imprevista, imprevista causa natural natural, patología desconocida, rápida, sospechosa de haber tenido una causa violenta”. Scielo-Medicina Legal de Costa Rica, vol. 26 (1), marzo 2009. ISSN 1409-0015 MUERTE SÚBITA Ingleses: ambas están en combinación. Norteamericanos no existe diferencias, utilizan indistintamente adjetivos “sudden” sudden y “unexpected” unexpected . Argentina: muerte súbita “de aparición brusca e inesperada, en plena salud o cuando el individuo padecía patología ignorada por él o deudos” muerte inesperada “provocada por patología cuyo pronóstico no hacía presumir el óbito prematuro” prematuro OMS: ocurre en las primeras 24 horas después de acaecidos los síntomas. í Scielo-Medicina Legal de Costa Rica, vol. 26 (1), marzo 2009. ISSN 1409-0015 Hacia un concepto integral de muerte súbita…. “Aquel deceso de causa no violenta ya sea que sucede sorpresiva y rápidamente en el orden de minutos o pocas horas, antes de lograr recibir atención hospitalaria que permita establecer un diagnóstico preciso; O, que se encuentre muerto a un individuo en aparente buen estado de salud previo, o portador de una patología aguda o crónica cuyo desenlace fatal era altamente improbable, haciéndola p de certificar p por el médico tratante” imposible LA MUERTE BAJO CUSTODIA Muertes en prisión, bajo custodia del estado estado, (arresto (arresto, dentro del vehiculo policial, hospital), Inmediatas, mediatas, tardías . Riesgo de muerte en diferentes fases de custodia N Natural l Accidental A id l Trauma Al h l Alcohol D Drogas S i idi Suicidio Delibera D lib das ++ +++ ++ ++ +‐ +‐ Pre arresto Arresto +++ ++ +++ +++ ++ +‐ + + +++ +++ ++ ++ + + ++ ++ +++ ++ + + ‐ ‐ +++ +‐ Detención Entrevista Acusación Clinical Forensic Medicine: A Physician’s Guide, 3° Edition 2011 Donde ocurre la muerte ?? En la escena del forcejeo 48% casos Durante el transporte 29 % casos En el hospital o calabozo 16 % casos Hand book forensic pathology second edition Vincent J. M. Di Maio Suzanna E. Dana- 2006 Aidesep denuncia persecución política del Gobierno por Baguazo 05-06-2009 34 Fallecidos, 24 policías, 10 civiles, AQAQAQ un oficial desaparecido Denuncian autoridades por la peor tragedia carcelaria en Honduras carcelaria en Honduras 14-02-2012: 362 internos fallecen en cárcel de Comayagua Muerte bajo custodia sin trauma importante Personas que mueren inmediatamente tras ser arrestado sin trauma aparente: p (97%) mueren súbitamente, son hombres entre 34 y 44 años Media es de 36. años. 36 No preferencia geográfica. Independiente del de uso de fuerza, dos factores tienen alta incidencia: Grilletes y técnicas de arresto cuerpo a cuerpo Muerte bajo custodia sin trauma importante 11% Fueron rociados con un spray químico. 8% Fueron golpeados con armas de impacto impacto. 27% Sufrieron disparos p con Taser. 63% Entraron en una lucha cuerpo a cuerpo. 53% Ingirieron drogas ilegales. 60% Mostraron M comportamientos i extraños y ffuera de si anteriores al arresto. Muerte bajo custodia •Enfermedad Natural •Muerte Muerte asociado con trauma/accidental •Muerte Muerte relacionada a drogas •Muerte relacionada a uso de alcohol •Muertes asociados con suicidios •Muerte asociada a lesiones infringidas deliberadamente (inmediata) Clinical Forensic Medicine: A Physician’s Guide, 3° Edition 2011 Enfermedad natural Muerte súbita o inesperada M t úbit i d Enf. cadiovascular Se debe realizar necropsia ? …SI, Y si la causa es ya conocida ? ... SI Para qué ? Excluir lesiones Documentar la naturaleza y la extensión de la enfermedad Analisis Toxicologicos: Abuso de drogas? tomaban sus medicamentos? (recibio cuidados adecuados?)… RESISTENCIA VIOLENTA LUCHA ESTRÉS FISIOLOGICO CATECOLAMINAS ENF. SUBYACENTE EAC, HTA, DM HIPERLIPIDEMIA. HIPERLIPIDEMIA SINDROME DELIRIO EXCITACION ARRITMIA CARDIACA INFARTO DE MIOCAR ESTRÉS FISICO CONSUMO DE O2 COCAINA,ANFETAMIN BLOQUEA CAPT, NE, E) HIPOPOTASEMIA (ARRITMIA VENTRICULAR) DELIRIUM Trastornos temporales de pensamiento y conciencia: o Pensamiento no coherente o Alucinaciones o Trastornos del lenguaje o Desorientación en tiempo p y espacio p o Perdida de identidad SINDROME DE DELIRIUM - EXCITACION o Síntomas inicio agudo (amenaza la vida) o Delirium o Conducta violenta o Uso de fuerza física – detención o Muerte súbita origen-cardiaca origen cardiaca o No respuesta a RCP o Antecedente drogas o trastorno mental Delirio excitación patogénesis •Multifactorial: Asfixia posicional, hipertermia, drogas, ocasiona arritmias inducidas por catecolaminas catecolaminas. •Cardiomiopatía por stress similar a cardiomiopatías ancianos •Catecolaminas C t l i en miocitos i it cardiacos, di microvasculatura i l t coronaria •Dx. Eco cardiografía, y angiografía ventricular (vivos) Delirio excitación, detención y muerte inesperada? •Ocurre en detenidos bajo custodia policial •Individuos realizaron esfuerzo físico asociado a violencia. violencia •Conducta violenta o extraña al ser detenidos •Con frecuencia bajo efecto de drogas Cuáles son los hallazgos en la autopsia? •No identifica causa de muerte especifica •Lesiones no explican la muerte •Circunstancias son consistentes con síndrome de delirio excitación •Diagnostico clínico patológico (autopsia (autopsia, toxicología toxicología, contexto de las circunstancias) MUERTES RELACIONADAS A DROGAS o Portador de drogas las ingiere ? evitar detección, sintomas (hipertermia, temblor, alteración del estado mental y convulsiones) llegan a ser evidentes (muerte súbita, inesperada) o En la necropsia asegurar muestras apropiadas SUICIDA o Indice de suicidios en p prisión es 10 veces mayor y q que en la población general. (ahorcamiento, sección de vasos de muñecas) o * Mayor dentro de las primeras 24 horas. o Revisión de 52 muertes por ahorcamiento, 33 se produjeron el primer día. *Pathology Forensic David Dolinak Evan Mashes Emma Lew Asfixia posicional ( Hog tying) o Posición p prona manos atadas, tobillos atados entre si y a muñecas1980- interfiere capacidad (ventilación pulmonar). o Ch Chan ett al, l ttrabajos b j errados? d ? iindividuos di id colocados l d en asfixia posicional después de ejercicios no presentaron cambios significativos de restricción pulmonar pulmonar. Chan et al…? •No existe estudio clínico científico, en situaciones reales •No hay prueba que ningún efecto negativo se produce en posición ventral •Médicos forenses coinciden posición prona comprimiendo espalda puede resultar en homicidio culposo. •No No ayuda conclusiones de Chan a prevención de muerte Miller CD. A comprehensive review of the January 2007 Chan et al ‘aggressive physical restraint’ study report and questions that will ‘defeat’ those who cite it. November 2007 FISIOPATOLOGIA DEL TASER •Envía pulsos de baja energía y corta duración. •Estimula E ti l neuronas motoras: t parálisis áli i ttransitoria it i , y d dolor. l *1070 exposiciones diarias 630,000 TASER. 1.4 millones de exposiciones humanas humanas, no evidencia de arritmias cardiacas cardiacas. • 2001-2007 ( 269 muertes post exposición a taser, necropsia determino uso de taser como factor contribuyente) y ) •J. Forensic Leg Med. 2009 May;16(4):173-7. Epub 2009 Jan 19. Muertes bajo custodia son debido a dispositivos electrónicos? • Síndrome de delirio excitación anterior al desarrollo de taser • Exposición extrema a TASER: K, acidemia mioglobinemia • Aplicaciones limitadas parecen tener solo efectos transitorios. • Acidosis metabólica, respiratoria consecuencia seria en exposición extrema. Armas intermedias y muerte Amnistía Internacional, uso de esta asociada a muerte ? armas intermedias Muerte súbita bajo custodia no necesariamente se asocia a uso de armas intermedias; spray químicos, o armas eléctricas taser, (interfiere con marcapasos, no uso: gestantes, en consumidores de psicotrópicos) MUERTES RELACIONADAS A ESTRANGULAMIENTO Control cervical, (Técnicas de defensa personal (Policía, e i tit t armados) institutos d ) Tipos : Control ante braquial - estrangulamiento Compresión p lateral cervical - estrangulamiento g Patogenia de la muerte por estrangulación Patogenia de la muerte por estrangulación ESTRANGULACION ANTEBRAQUIAL (CHOKE HOLD) COMPRESION CERVICAL BILATERAL Estrangulación manual, A lazo. compresión p traqueal, q , vascular Cuanta fuerza para la oclusión de vasos? Vena yugular 2kg Arterias carótidas 2.5 a 10 kg. Tráquea 15 kg Arterias vertebrales 8.2 a 30 kg. Estudio de Stillwater Participaron voluntarios de la prisión de Stillwater (Minnesota, EU) Collarín cervical inflable que comprime vasos cervicales No comprimía la tráquea Resultados del estudio Perdida de la conciencia en 5 a 11 seg. (la mitad de voluntarios de 6 a 6.5 seg.) g) Presentaron convulsiones g generalizadas tónico clónicas Aumentos en el EKG mínimo Los cambios en el EEG ondas lambda de gran magnitud g Fases de la estrangulación Perdida de la conciencia 10 +_ 3 segundos Convulsiones generalizadas 14 +_ 3 segundos Rigidez de descerebración g 19+_ 5 segundos g Rigidez de decorticación g 338+_ 15 segundos 5 g Perdida del tono muscular 1min 17 seg +_ 15 + 15 Ultimo mov muscular Ultimo mov. 4min 12seg + 2min 29 seg 4min 12seg +_ 2min 29 seg INCONGRUENCIA ENTRE INCIDENTE Y TRAUMA FISICO Autopsia no debe ser realizada sin información acerca de las circunstancias de la muerte Peritos deben tener información precisa sobre investigaciones iniciales Perito debe integrar, hallazgos anatómicos, documentos, y evento para determinar si guardan relación o no ? Perito debe tener conocimiento de apropiada cadena de mando, quién realizo reporte de hallazgos. Compresión p cervical? Compresión p cervical? Compresión cervical? Compresión cervical? Compresión braquial ante braquial Reconstrucción del Hecho y eval. criminalística REQUISITOS de muertes Clasificadas Como Muertes Inexplicables, p , bajo j custodia individuo colapsó de repente y sin previo aviso aviso. Examen p post-mortem completo, p q que no reveló evidencia macroscópica ni microscópico de enfermedad natural. E Estudios t di no revelan l marcadores d genéticos éti d de enfermedad f d d significativa. No evidencia de trauma significativo o signos de asfixia, mecánica. Exámen toxicológico completo que no reveló evidencias. Delirio excitación Hombre (34) arrestado hospitalización Historia de trastorno bipolar ATC: marihuana, cocaína, anfetaminas, LSD Dx reciente hipomanía y depresión Hospitalizado por un episodio psicótico Transferido a unidad de psiquiatría de la cual escapa Delirio excitación Toma taxi se dirige a un café Conducta extraña (Habla con espejos, camina de espalda, interviene policía Se resiste al arresto, (sudoración, respiración lenta, y pupilas dilatadas). Conducta bizarra: rompe mesa y agrede a policías Policía uso gas pimienta, taser , pide apoyo acuden 04 policías y logran el arresto… Delirio excitación Maniobras de RCP no dan resultados, muere Obeso, cardiomegalia Obeso cardiomegalia, ocho lesiones por taser, Testimonio de experto atribuye la muerte a delirio excitación Journal List Neuropsychiatry Dis Treat v.5; 2009 Frontal Dorsal Áreas corporales y compromiso vital ESCALA PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE UNA VIGILANCIA ESTRICTA. FRENTE A SIGNOS/SINTOMAS DE RIESGO Ingesta g de alcohol Intoxicación alcohólica aguda Historia de Abuso de Alcohol La Intoxicación cocaína Intoxicación por metanfetamina Intoxicación por otras drogas Uso de drogas antipsicóticas Historial de enfermedad mental C Comportamiento t i t Extraño E t ñ Vociferar, amenazar, gritar Paranoia La violencia contra otros Uso fuerza anormal Física Tranquilidad súbita, letargia. Actividad física moderada Actividad física intensa Obesidad "Big Belly" Sudoración profusa E Escalofrío, l f í temblores t bl Ineficacia de OC Spray Cianosis: labial, lechos ungueales Desorientación, confusión 1 3 2 4 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 1 2 4 4 2 5 3 Puntuación 16 o más: Riesgo extremo síndrome de muerte súbita en custodia (SICDS). Atención médica di iinmediata di t es necesaria. i Puntuación 10-16.: Alto riesgo de SICDS. E l Evaluaci ión inmediata i di t por personall d de EMS El Tx. médico justificado. Monitoreo necesario. Puntuación 5-10: Riesgo moderado . Escala y SICDS T SICDS. Tema d deben b ser controlados t l d por lla policía y personal de detención. Puntuación 0-5: Bajo Riesgo para SICDS, sobre b base d de ffactores t d de riesgo i conocidos. id P Personall atento a signos de angustia . Recomendaciones • Es necesario que este tema sea tratado en las instituciones policiales. •Es necesario entender que la contención cervical, cervical la asfixia posicional, pueden y deben ser evitados. •Personas con síndrome de delirio deben ser identificados a tiempo y recibir trato particular. •Es imperativo en los peritos actualización constante y abordaje adecuado Recomendaciones Análisis de información preliminar preliminar. Necropsias deben ser realizadas por peritos capacitados Todos los hallazgos deben documentarse Causa de muerte debe integrar ex. de resultados?. Obligación de estandarizar criterios para registro adecuado Proponer plan para prevenir este tipo de muertes