Logotipo de la Entidad Federativa SOLICITUD DE INFORMACIÓN Responsable del llenado (Integrante del comité de contraloría social o beneficiario del programa) I. DATOS GENERALES Nombre: ______________________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________________ Localidad:____________________________ Municipio: _________________ Estado: ___________ ______________________________________________________________________________ El apoyo que recibe del programa es : obra Apoyo Servicios Nombre del programa social que recibe: _________________________________________________ Dependencia que lo proporciona: ______________________________________________________ II. SI USTED ES INTREGANTE DEL COMITÉ DE CONTRALORÍA SOCIAL, ESCRIBA LOS SIGUIENTES DATOS: Nombre del Comité de Contraloría Social III. Número de registro Fecha de registro ESCRIBA LA P REGUNTA O LOS P UNTOS DE INFORMACIÓN QUE SOLICITA SOBRE EL P ROGRAMA IV . V. CONSERV E UNA COP IA DE ESTA SOLICITUD DE INFORMACION Y ENTREGUE LA ORIGINAL AL SERV IDOR P UBLICO DE LA P RESENTA CION FEDERAL DEL P ROGRAMA Y SOLICITE QUE LE FIRME Y P ONGA LA FECHA EN QUE SE LO RECIBE EN SU COP IA, DE SER P OSIBLE SOLICITE QUE LE P ONGAN UN SELLO. V ERIFIQUE QUE LE ESCRIBAN UNA FECHA P ROB ABLE P ARA QUE LE P ROP ORCIONEN LA INFORMACION SOLICITADA._____________________________________________. __________________________________ ______________________________ Nombre y firma o huella digital del que solicita la Información Nombre, cargo y firma del Representante federal que recibe la solicitud de información CONTRALORÍA SOCIAL DEL PROGRAMA FEDERAL G005 P á g i n a 1|1