Año 1999, Volumen 15 nl13 EN ESTE NUMERO ... Redacción: CADIME Escuela Andaluzade Salud Publica. Aoldo. 2070. 18080 Granada. Espana. T(no. (958) 16 1044, F.x (958) 16 1204 e-mail:cadimeOeasp.es 1 • Utilización de medicamentos Tratamiento de las crisis hipertensivas La selección del tratamiento de las crisis hipertensivas (emergencias y urgencias) se hace habitualmente de forma empíricae individualizada enfunción del daño orgánicoexistente. 2 • Tribuna terapéutica Sildenafilo: perfil de un medicamento Viagra®: del uso indiscriminado a la prescripci6n individualizada. 1 Ut ilización de medicamentos Tratamiento de las crisis hipertensivas z w == ~ (/) w a: ,- ~ 1 u ~ g l ~ ~ ~ ::¡; ... \, S(' § ~ ~ B z iO ¡ ~ ¡ "} 9 1 ~ t9 El Bo.'erin Terapéutico Andalu, (8TA! es una publicaóón bimestral. que de forma gratuita se destina a (oss"{)Itariosde Andalucia con el fin de informar y cootrca« a promover el uso racional de los medicamentos. Este bolelin es miembro de la Sociedad Internacionalde 80lePnes Independientes de Medicamentos(ISO, 8.). ~~ Escuela Andaluza de Salud Pública • Las crisishipertensivas constituyen situaciones que. aunque no muyfrecuentes. pueden llegar a ser muy graves e inclusomortales. En su mayoria; aparecen en hipertensos (conocidos o no)descontrolados comoconsecuencia de un tratamiento insuficiente, inadecuado o bien por la supresián bruscadel mismo(p. ej. betabloqueantes). La sintomatologla y/o complicaciones asociadas estánen relacion directa con los árganos afectados y. a efectos de tratamiento, se suelen dividir en emergencias y urgencias hipertensivas en funcián del daño orgánico existente. Debido a las propias caracteristicas de las crisis hipertensivas, existen pocos estudios comparativos entre las diferentes opciones de tratamiento disponibles. por lo que la seleccionsuele hacerse de forma empírica e indio vidualizada. Las emergenciassuelen requerirantihipertensivos orales de accián rápida. Salvo en presencia de encejalopatía hipertensiva, aneurisma aártico o insuficiencia ventricularizquierda aguda, la reducción de los niveles de presián arterial debe hacerse gradualmente paraevitaruna reducción excesiva del riegoy la isquemia subsiguiente. que podria, paradójicamente, aumentar el daño orgánico. INTRODUCCION Recientemente, en la monografía publicada porCADIME sobre eltratamiento delahipertensión arterial enadunos (Bol TerAndalMonograf 1998. ~ 13), noseincluía eltratamiento delascrisis hipertensivas al considerar que, sibien sontemas obviamente relacionados, ésta últimapresenta unaentidad d~erencial suficiente quecreemos justifica que sea abordada deforma independiente. De manera que, lainformación oontenida enelpresente artíaJlo complementa laque se publicó ensudía sobre eltratamiento de lahipertensión arterial. De forma adicional, lainfoonación contenida enaquella monografía sobre los d~erentes grupos de medicamentos antihipertensivos debe serCXlIlsiderada, asuvez, CXlITlO una intormaci6n básCade referencia para poderabordardeforma comprensible eltema sobre eltratamiento delasCIisis hipertensivas queacontinuación sepresenta. DEFINICION Basicamente una crisis hipertensiva (CH) se define como una elevación brusca delapresión arterial diastólica porencima de120-130 f mm Hg (1). Aunque generalmente no suele recogerse en la literatura, puede sercrítica la existencia, aislada o no, depresión arterial sistólica ( 200 mm Hg. Aunque su etiopatogenia es variada, las CH se asocian -en todos los casos- a un brusco aumento de la resistencia vascular periférica, acompañado onodeaumento del gasto cardíaco, queproduce una reducción del aporte de oxígeno y de nutrientes a determinados órganos y laposibilidad dedaño delosmismos (2,3). Lasintomatología y/ocomplicaciones asociadas están en relación directacon eldaño orgánico (2), losprincipales afectados son: elSNC, cardiovascular, renal yocular (1). Las CH sonsituaciones poco frecuentes quepueden llegar a ser muy graves e incluso mortales para el paciente (3,4). Lacausa más frecuente a 1%) consiste en lafalta de control de unahipertensión (previamente conocida o no)como consecuencia deuntratamiento insuficiente, inadecuado o bien, por la supresión brusca delmismo, taly como ocurre conalgunosantihipertensivos como losbetabloqueantes o los simpaticolíticos de acción central; si bien, también seconocen otras situaciones que pueden desencadenar CH en sujetos normotensos, enlosquelagravedad delcuadro suele sermayor (1,3,4,5) (Tabla 1). En lasCH, la velocidad con quela presión arterial aumenta, la sintomatología y/o la presencia de complicaciones asociadas, son criterios diagnósticos más importantes quelas propias cifras de presión arterial para establecerun tratamiento antihipertensivo (1,3). Aunquenohaylímites precisos, lasCH sedividen usualmente, sobre todo aefectos de tratamiento, en emergencias y urgencias hipertensivas. Las emergencias incluyen aquellos casos en que el paciente presenta un daño orgánico claro (insuficiencia ventricular izquierda, encefalopatía, eclampsia, infarto agudo demiocardio, etc) y quese acompaña de sintomatología clínica grave; mientras que en lasurgencias, el daño no es evidente y el aumento de las cifras de presión arterial noseacompaña desintomatología o entodo caso, lossíntomas son inespecíficos yalribuíbles alproceso quellevaalpacientealmédico (p.ej. migrañas, etc), sinriesgo vital decomplicaciones asociadas (1,2,3,4,6). ESTRATEGIA TERAPÉUTICA La instauración del tratamiento antihipertensivo debe ir precedida de unadecuado estudio diagnóstico para valorar laposible ertiología yel daño orgánico existente (1 ,3,4,5). Por otra parte esnecesario unseguimiento, más o menos intensivo, según setrate de una emergencia o unaurgencia hipertensiva, de la gravedad del cuadro y del tratamiento empleado (1,3). Debido a la propia entidad de las CH, existen pocos estudios comparativos entre las distintas opciones de tratamiento disponibles. La selección se hace habitualmente de forma empírica e individualizada, enfunción deldaño orgánico, la gravedad, la rapidez con quesea necesario reducir lascifras, el perfil hemodinámico delosmedicamentos, sudisponibilidad y potencial deefectos adversos y lasposibilidadesdeseguimiento delospacientes (1 ,3). Existen algunos fármacos antihipertensivos que están desaconsejados o contraindicados en determinados casos (1,3) (Tabla 2). Excepto en pacientes con depleción de volumen, losantihipertensivos seasocian habi- 6 'JJo/7er ANDAl 1999; 15 (3) CAUSASMASFRECUENTES DEAPARICIONDECRISISHIPERTENSIVAS • Accidente neurológico (SNC): Infar- • Crisis catecolamínica: Supresión de to cerebral, traumatismo craneo-enceun tratamiento antihipertensivo crónico, fálico, aumento del volumen craneal feocromocitoma, por medicamentos (efe(tumor), hemorragia intracerebral o subadrina, anfetaminas) o sustancias de racnoidea, lesión medular. abuso, ingestión de IMAO y tiramina. • Enfermedad cardiovascular: Infarto de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda, aneurisma disecante de la aorta. • Preeclampsia I eclampsia • Alteración renal: Glomerulonefritis, • Vasculitis diseminada • Quemaduras graves insuficiencia renal, hipertensión reno• Intervención quirúrgica vascular Tabla 1. (Modificada de 3,4) tualmente adiuréticos potentes (furosemida IV), para contrarrestar la tendencia a la retención desodio y fluidos queseproduce tras la bajadade lapresión arterial ypara potenciarelefecto hipotensor de aquellos. Siendo su uso primordial en loscasos que precisan una depleción devolumen rápida (insuficiencia cardíaca) (1,3,7). Elobjetivo deltratamiento antihipertensivode una CH consiste enprevenir o minimizar eldaño orgánico mediante lareducción gradual delascifras depresión arterial. Existen tres situaciones enlasquese mica una reducción rápida de la presión arterial: laencefalopatía hipertensiva, elaneurisma dísecante aórtico ylainsufiCiencia ventricular izqUierda aguda (oedema agudo de pulmón) (A). Sibien, enla mayoría de loscasos debe evitarse unareducción brusca oexcesiva delascifras, toda vezque esto podría producir una exagerada disminución del riego y una isquemia anivel cerebral, coronario y/o renal y, paradójicamente, exacerbar el daño orgánico(1-6,8). Este hecho puede serespecialmente relevante en hipertensos crónicos con afectación vascular arteriosclerótica grave, que presentan deficiencias delmecanismo de autoregulación (capacidad decontracción deloscapilares cerebrales como respuesta a losniveles elevados de presión arterial con el finde mantener un flujo sanguíneo cerebral constante) (3,5,8). Aunque existen recomendaciones generales, enprincipio, lavelocidad dereducción de lapresión arterial deberá ajustarse a lascaracterísticas decada paciente (1-4). En lasemergencias hipertensivas, puede ser adecuada una reducción de las cifras de presión arterial de un 20-25% en un período máximo de1-2h (5-10 mm Hgcada 5-10 min), hasta conseguir niveles de 100-110 mm Hgde diastólica y 160-170 mm Hgdesistólica (1-4,6). Estos casos requieren un tratamiento antihipertensivo IVy unseguimiento intensivo delos pacientes quepermita modificar la dosis puntualmente, si fuera necesario, enfunción de la respuesta obtenida (1,3,4,6). Enla mayoría de los pacientes, una vez controlada la presión arterial, es necesario instaurar gradualmente untratamiento antihipertensivo oral demantenimiento pasados 1-2días delinicio delaterapiaIV (3,4,6). Las cifras de presión arterial encaso de una urgencia hipertensiva pueden reducirse progresivamente en 24-48 h con antihipertensivos orales, pudiendo administrarse, en ocasiones, agentes de acción rápida (nifedipino, captopril) asociados o no a diuréticos (1-6). Estas situaciones deben evaluarse clínicamente deforma correcta, yaqueenmuchos casos la presión arterial aumenta deforma reactiva ante determinadas situaciones (p.ej. enel curso de una crisis rnlgrañosa, dolor cólico, etc). El tratamiento analgésico-sedante, junto con elreposo, es básico para ayudar a la reducción de la presión arterial; y,enalgunos casos, puede ser suficiente colocar al paciente en posición de reposo durante 30-60 mino para reducir lascifras de presión arterial, instaurando a continuación un tratamiento antihipertensivo de mantenimiento o refoaando éste si fuera necesario (1 ,6,8,10). Habitualmente, en estos casos no es necesario un seguimiento intensivo de ros pacientes (2,3), aunque sí mantener unperíodo de obseNación ambulatoria para comprobarlaevolución de lascifras de presión arterial (3,6). Según estudios recientes, no parece que la víasublingual-utinzada tradicionalmente en eltratamiento de lasCH- presente ventajas ciarassobre lavíaoral, toda vezquelaabsorción de losmedicamentos porla misma puede ser errática (1). MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS En las tablas 2 y 3 se representan de forma esquemática lascaracterísticas más destacables, fOrma de administración, indicaciones y contraindicaciones (según lasituación clínica asociada) delosmedicamentos antihipertensivos disponibles, tanto para administración IV como oral. Elnitroprusiato sódicoparece que presenta el perfil deeficacia/seguridad más favorablede losantihipertensivos IV, considerándose deelección enlamayoría deloscasos; toda vez que permite reducir lascifras de presión arterial deforma precisa y controlada (2-5,11). Elgliceril trinitrato(nitroglicerina) yellabetalol podríansertambién deprimera elección endeterminadas situaciones o bien cuando el nitroprusiato esté contraindicado (2,3,7,9). Mientras que el resto, debe considerarse siempre como tratamiento de reserva para los casos resistentes; bien por tratarse de medicamentos con unperfil de toxicidad desfavorable o ser de elevado coste: diazóxido, nicardipino o bien, pordisponerde una experiencia clínica insuficiente: urapidil,esmolol, enalapril (2-5,7,9,12,13). TRATAMIENTO DELAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVASSEGUN LA SITUACIONCU ICA Situación cl(nlca Antihlpertensivos útiles PrecauclónIContralndicaclonea nitroprusiato sódico (*) labetaJol, diazóxido (#), urapidil, nicardipino clonidina, diazóxido (#) nitroprusiato sódico ("), gllceril trinitrato (") labetalol, urapldil, esmolol diazóxido, nifedipino gliceril trinitrato n, nitroprusiato sódico, enalapril urapidil labetalol, nicardipino, nifedipino, diazóxido, esmolol gliceril trinitrato ("), nitroprusiato sódico labetalol, esmolol diazóxido, nicardipino. nifedipino. enalapril Aneurisma disecante aórtico nitroprusiato s ódico-betabloqueante (esmolol)(&)n labetalol, urapidil diazóxido, nicardipino, nifedipino, enalapril , betabloqueantes solos Crisis catecolamlnica nitroprusiato sódico+betabloqueante (esmolol) (&)(") labetalol (") betabloqueantes solos, diuréticos labetalol ("), enalapril, furosemida (IV), nitroprusiato sódico (x) enalapril (si estenosis arterial), betabloq ueantes Preeclampsial eclampsia labetalol ("), urapidil, nicardipino, nifedipino nitroprusiato sódico. diuréticos. Perioperatorio/ intraoperatorio nitroprusiato sódico ("), gliceril trinitrato (~), labetaJol nicardipino, betabloqueante (esmolol) (&) Encefalopatía hipertensiva Accidente cerebrovascular (a) Insuficiencia ventricular izda. aguda Isquemia coronaria Insuficiencia renal lECA n De elección (a) Durante la fase aguda seleccionar el tratamiento cuidadosa e individualizadamente para mantener la presión arterial entre 160-180 y 100-105 mm Hg de sistólica y diastólica respectivamente. (#) Discrepancias entre los distintos autores (x) Precaución con dosis y tiempo de tratamiento (O) Especialmente en bypass coronario. (&) Especialmente en pacientes con taquitardia. Tabla 2. Modiiicada de (1,2,6,7) . ANTIHIPERTENSIVOS PARA ELTRATAMIENTO DE LAS CRISISHIPERTENSIVAS DOSlS(') MEDICAMENTOS ADMINISTRACIóN INICIO DURACIóN COMENTARIO EMERGENCIAS HIPERTENSJVAS NitJqxusiaIo sóOO:J 0,2&10~(,) Infusión rI (&) ivneáat 1-5 rrit Praeger de laka PrecaOOón si~ ~ oazaerria Riesgo de i1loxk:aOOl JXlI cirihs olocianalo6 (S) Glicerillrinitrato (nrtroglicerina) 5-100 rncgmin Infusión IV (&) 2-5min 3-10 mil Evitar en pericarditis conslIt1iva, taponamiento cardíaco, h~rtensión intraaaneal DiazóxDJ 50-100 mg q15 mil(rrex ~ mg) o 15-~ 1l9'''*' (1~ mil) Baorl 1-5 mil 4-12 h Mnilistrar!lJra¡e¡¡D¡ (40 mg Mcada ~ ~ lWIlIIaOOs de liazóxkb Evitar si00 es posiJIe rTXllllorizml Í1llll1SÍYa Con1laió:ado en óabe1es: t ~ 12,5-25 mg + 5-40111g'tl Bolo IV 3-5min <Hlh ~ mg q 1~15 rrin (max ~ mg) Baorl 5-10 mil 2-6h EYIlI' en!JallT1alisloo ~ EPOC, lrcó:MiI 1·2min 1(}2() min Evitar en tralJlléltisloo craneoencelálico, EPOC, iJladicardia, eH por abuso decocaína (efecto paradójICO) Urapidil Infusión rI Inlusión IV +10 0,5-2~ Infusión rI 250-500 ~min (1 minI + 50-100 rJlC9'Klimin (4 minXcl Bolo IV NicaIdipino 5-15111g'tl Infusión rI 5-10 min 0,5-4 h >12 hde ilfusión .L necesidad de rroniIorilación Enalapnlat (#) 1,25-5 rng q6h Bolo IV 15-30 min 4-24 h Respuesta variable en función delos niveles derenina plasmática EsrooIoI Infusión IV 'lJof7er A NDAL 1999; 15 (3) 6/1 ANTlHIPERTENSIVOS PARA EL mATAMENTO DE LASCRISIS HlPERTENSIVAS (ConIInuacI6n) MEDICAMENTOS DOSIS (' ADMINISTRACIÓN INICIO DURACIóN COMENTARIO URGENCIAS HIPERTENSIVAS CaM>nl 12,5-25 mg ((J) PO,SI. lG-~min 2~h Respuesta ~ en llIlCión dekls riveIes de rerina plasmática Clonidina 0,1-0,2 mg q1h (max 0,8 mg) PO 30-120 min 6-8-11 Los alimentos retrasan suabsorción Desaconsejada enpacientes con problemas mentales l.abe1aklI 200400 mg q2-3 h PO 3O-120min 6-12 h Evilar en taumalismo craneoenceIáico, EPOC, braácatdia N~edipino lG-20 mg q20 min PO 5-20min 2~h Masticar Ytragar la cápsula Prarosina 1-2mgq lh PO 30-00 lllÍ1 1-10h (')Ajustaro moáfJcar segúnla repoesla otllm (~) IncremenlarO,2S fl1C91<9'min q5-10 minoSi no ha 000 eficaz aladosis máxima en 10 min suspender suadministración (&) Disposilivode administracióo especial (S) Adosis altas,velocidadexcesiva ouso prolongado oen pacientes con disluncióo renal o repálica (e) ~e repetirse la secuencia de dosis complela (#) Promedicamenlo del enaJap!i1 (forma oomercializada en España para uso IV) (d) Repetir si es necesaJio IV= intravenoso PO=oral SL= sLillingual EPOC= enfermedad pulmooar obsIructiva aónica CH= crisis hipertenivas Tabla 3. (Modific ada de 1,2,6,7,19) Los antihipertensivos orales nohan mostrado diferencias sustanciales en cuanto a su eficacia, aunque sí ensu rapidez deacción. En principio, parece queclonidinaolabetalol,que presentan una experiencia clínica más amplia, podrían considerarse deprimera elecciónsegún los casos (2-5,7). Sobre el nifedipino existe una amplia controversia en razón de su asociación a eventos isquémicos graves y de su respuesta hipotensora impredecible y algunos autores, desaconsejan el uso de sus preparadosdeacción rápida, o cuando menos, recomiendan evitarsu uso indíscriminado(1 ,3-7,1418). En principio, podría serdeespecialutilidad cuando se requiera un efecto hipotensor rápido, pero sedebe sercuidadoso enlaselección de lospacientes a tratar, ya que en aquellos con cardiopatía ísquémica clíníca o silente, la respuesta simpáticaalapotente vasodilatación queproduce podríadarlugar a efectos adversosgraves (2-4,7,14). Encuanto a captopril y prazosina, su limitada experiencia clínica los sitúa como antihipertensivos altemativosa los anteriores(2-4,7,9,19). CONCLUSIONES - La selección de un tratamiento antihipertensivo correcto en una CH requiere un adecuado esiuolo diagnóstico que permita establecer el daño orgánico y determinar si se trata de una emergencia o de una urgencia hipertensiva. Las emergencias requieren un tratamiento antihipertensivo IVyunseguimiemo íntensivo de los pacientes, mientras que las urgencias pueden tratarse con antihipertensivos orales de accíón rápida sin monitorización intensiva. - Salvo enpresencia de encefalopatía hipertensiva, aneurisma aórtico o insuficien- cia ventricular izquierda aguda, la reducciónde lascifrasde presión arterial debe hacerse gradualmente y no de forma brusca, para evitaruna reducción excesiva del riegoy la isquemia subsiguiente, que podría exacerbar, paradójicamente, el daño orgánico. los antihipertensivos se seleccionan habitualmente de forma empírica e individuafizada en función de la gravedad, las características del medicamento y la posibilidad de seguimiento de los pacientes. - Entre los antihipertensivos disponibles para administración IV, parece que el nitroprusiato sódicopresenta el perfil de eficacia/seguridad más favorable en la mayoría de los casosde CH; si bien,en determinadassituacioneso cuandoesté contraindicado, podrían considerarse la utilización de otros anlihipertensivos. - Los antihipertensivos orales de acción rápida no difierensustancialmente en su eficacia, sino en su rapidez de acción. Enprincipio,parecequeclonidina o labetalol -que cuentan con una mayorexperiencia clínica- podrían considerarse de elección según los casos, mientras que existe una ampliacontroversia sobre la utilización de nifedipino de accióncorta. BIBLIOGRAFíA 1· Hypertensive crises. distinguish emergencies Irom urgencies. orug TherPerspect 1996, 7(10). 5-8. 2- Udeh EG et al. Acute hypertension: an appraisal 01 new and old pharmacologic agents. Formulary 1996: 31(12): 1178-98. 3- McKindley OS et al. Advances In pharmacotherapy: treatment 01 hypertensive crisis. J Glin Pharm Ther 1994: 19(3): 163-80. 4- VaronJ et al. Hypertensive crises: the need lar urgent management. Postgrad Med 1996: 99( 1): 189-203. 5- Treñement des crises hypertensives. Folia Pharmacother 1997; 24(6) : 4 1-3. 6- Sheps SG el al. The sixth report 01 Ihe iOln/ na/ional commillee on preven/ion, oetection, eveiuetion, and Ireatment 01 high blood pressure. Arch Intem Med 1997: 15 7(2 1).' 2413-46. 7- Grossman E e/ al. 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Pedro Aranda Lara, Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Nefrología,Hospital Carlos Haya, Málaga. 6/11 7Jol 7er AN DAL 1999; 15 (3) - Sildenafilo: perfil de un medicamento El sildenafilo (Viagra®) es el primer medicamento de administracián oral aprobado para el tratamiento de la disfuncián eréctil. Su lanzamiento, hace ahora casi un año, supuso un gran acontecimiento debido a su fácil administracion, eficacia y buena tolerancia en todos los tipos de impotencia para los que se había ensayado. Sin embargo, pocos meses después de su comerciallzacián, empezaron a notificarse casos de muerte, en principio asociadas a su administracion. que hizo dudar sobre su perfil de seguridad, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Se iniciá entonces una valoracién más detenida acerca de sus efectos adversos y contraindicaciones. advirtiendo a los pacientes sobre la conveniencia de la supervisián médica, tanto para el diagnostico del problema, como para la prescripci6n del sildenafilo; y fomentando -entre los profesionales sanitarios- la fannacovigilancia, para conocer más sobre su seguridad a largo plazo. ~t t~ ~'¿~mE. . ES y COMO ACTUA ? Durante 1998 la comercialización en numerosos países delsildenafilo (SF) o Viagra®, supuso un lenómeoo más sociológico que científico. ElSFconstituye laprimera terapia porvíaoralaprobada para el tratamiento dela dislunción eréctil (DE), entendiendo por ésta la incapacidad para alcanzar o mantener una erección delpene suficiente para alcanzar una actividad sexual satisfactoria. La etiología de la DE suele ser mixta, aunque en el SO% de loscasos sedetecta uncomponente orgánico (vascular, endocrino o delsistema nervioso) que a menudo se asocia a factores psicológicos, yque sólo enel14% deloscasos constituyen la causa primaria. Adicionalmente, se estima que enel25% delospacientes con DE, ésta se debe a efectos adversos pormedicamentos, y que el75% delosalcohólicos sufren de DE(1-4). Su mecanismo deacciónestotalmente diferente a losmedicamentos utilizados previamente. Como consecuencia dela estimulación sexual se libera óxido nítrico en el cuerpocavemoso, que activa la guanilato ciclasa, elevando losniveles de guanosina mono-fosfato cíclica (GMPc) loque produce larelajación delamusculatura lisa, aumentando elflujo y la presión sangu ínea delcuerpo cavemoso, induciendo la erección del pene. Por el contrario, desaparece la erección cuando disminuye la GMPc,lo cual puede estar mediado porlaacción de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5). ElSF es uninhibidor selectivo delaPDE-5 y; a diferenciade los tratamientos dela DE anteriores, no actúa enausencia de estímulo sexual yaque, como sehamencionado, entalcaso noexistiría óxido nítrico (l,5-S). Las fosfodiesterasas (PDE) son enzimas implicadas en diversas funciones fisiológicas degran importancia. Apesar deque elSFactúa muy selectivamente sobre la PDE-5, puede tener efectos sobre otras PDE. Así, se estima que el SFes 10 veces más selectivo sobre la PDE-5 quesobre laPDE-6 (presente enlaretina), aunque este efecto potencial explicaría las alteracionesvisuales cromáticas que elSFproduce enalgunos pacientes. Porelcontrario, es 4.000 veces menos selectiva sobre la PDE-3 (implicada en la contractilidad cardíaca) que sobre la PDE-5 (1,2,9,10). FARMACOCINÉTICA E INTERACC IONES El SF se absorbe rápidamente tras su administración oral y posee una biodisponibili· dad del 40% con el estómago vacío, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 0,5-1 h. Laabsorción puede retrasarse hasta 2 h enpresencia dealimentos con alto contenido graso, disminuyendo además las concentraciones máximas. Su vida media de eliminación es aproximadamente de 3·5 h (1,2,9,11 ,12). Semetaboliza mayoritariamente vía citocromo P450, por lo que en principio podría interaccionar con otros medicamentos, como losinhibidores enzimáticos deesta ruta metabólica: cimetidina, eritromicina, ketoconazol, etc., aumentando los niveles de SF. Los inductores enzimáticos (como la rifampicina) podrían ejercer el electo contrario, pero pareceque esta interacción noesclínicamente significativa (1,10-12). Unaspecto ampliamente comentado es que elSFpuede potenciar elefecto hipotensor delosnitratos, porloque suusoconjunto está contraindicado (1,10-12). Encuanto a suposibleinteracción con fármacos antihipertensivos, inicialmente -y ante el posible riesgo de hipotensión grave- serecomendó utilizar elSFcon precaución (S);noobstante,según información del laboratorio, el SF ha sido ensayado en pacientes tratados con antihipertensivos, no observándose d~erencia encuanto al perfil de reaociones adversas (13); otros autores mencionan que el SFno parece interaccionar con antagonistas delcaJcio (amlopino) (1 ,11), nicon antihipertensivos lECA (1). EFICACIA Nose han realizado estudios comparativos frente a otros tratamientos delaDE. Según datos del propio laboratorio valorados por la FDA de EEUU, se han realizado más de 20 ensayos controlados a doble ciego enuntotal de 3.000 pacientes conDE, entre 1ByB7 años. Una evaluación global mostró que elSFfue eficazen un 70-9O"k de 105 casos, independientemente dela gravedad, raza edad y etiología delaDE; observándose menor eficacia endiabéticos y prostatectomizados (50 y 43%, respectivamente) (1-3,8,9,11). Adicionalmente en dos estudios publicados (14), controlados frente a placebo realizados en S61 hombres con DE (entre 20-87 años), y siguiendo unos criterios deexclusión análogos a otros estudios, se concluyó que el SF era bien tolerado y eficaz sólo enrespuesta a la estimulación sexual en DEdecualquier etiología (orgánica, psicogénica o mixta), que su eficacia es dosis dependiente, y que lamayoría delos pacientes conseguían relaciones sexuales satisfactorias con dosis de50mg(2,10,11,14). SEGURIDAD, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES Los estudios realizados sobre suseguridad, que implicaron lS ensayos controlados realizados en más de 2.500 pacientes, muestran que elSFesbien tolerado, siendo sus principales efectos adversos moderados, transitorios y dosis-dependientes. Asísehan descrito: cefalea (11-16%), rubefacción (4-10%), dispepsia (4-7%), congestión nasal (4%) y tras- 'JJo f'Jer A NDA L 1999; 15 (3) 7 lomos de la visión (2-3%; que puede aumentaraI11%,adosisde 100mg)(2,3,8,9,11,12,14). Hasta la fecha se han notificado al menos 6 casos de priapismo enEEUU (2). En dichos estudios noseobservó ningún incremento en la incidencia de infarto de miocardio u otros trastomos cardiovasculares graves, incluso enpacientes que estuvieron entratamiento con SFdurante 1 año. Transcurridos pocos meses desucomercialización, enEEUU se notificaron hasta 130 casos de muerte atribuidos al medicamento. En lamayoría nopudo establecerse una relación causal (2), estimándose que enel 70% delos casos lamuerte se produjo ensujetos que tenían uno o más factores de riesgo cardiovascular o recibían tratamiento con nitratos (3,7,8,13). Con posterioridad aparecieron nuevos casos endistintos países, en pacientes de características similares (15). ElSFestá contraindicado enpacientes con insuficiencia hepática o renal grave, hipotensión « 90/50 mm Hg), episodios recientes de accidente isquémico cerebral o infarto de miocardio, cardiopatías graves que excluyen la actividad sexual,trastornos hereditarios dedegeneración retiniana (retinitis pigmen1osa), y uso concomitante de nitratos orgánicos, o sustancias que liberen óxido nrtrico, que puede originarhipotensión grave. Asimismo, serecomienda utilizarcon precaución encaso de: deformidad anatómica delpene (angulación, enfermedad dePeyronie), úlcera péptica activa u otros trastomos hemorrágicos. asícomo en condiciones que pueden predisponer al priapismo (anemia falciforme, leucemia, mieloma multipie) (1 ,2,8,10-12). Naserecomienda suuso en menores de18 años, en mujeres, niasociado a otros tratamientos de la DE, ya que se desconoce suseguridad ylo eficacia enestos supuestos(1,8,10). Seaconseja comenzar eltratamiento con Programa del Servicio Andaluz de Salud dirigido por la Escuela Andaluza de Salud Pública CONSEJO DE REDACCION REDACTOR JEfE : José M' Recalde Manrique . SEon. RlDAcaOH: Antonio Matas Hoces. Redaccl6n CADIME : Victoria Jiménez Espin ela, Ma rIa del Mar tame z Sánchez, An tonio Matas Hoces, Maria Teresa Niet o Rodríguez, JoséMarfa Recalde Manrique 8 7Jo/7er A NDAL 1999; ladosis de50mg, y ajustarla (entre 25-100 mg) según laeficacia y tolerancia. En pacientes en los que cabe esperar una elevación delos niveles plasmáticos de SF (mayores de 65 años, insuficientes renales ohepáticos, entratamiento con medicamentos susceptibles deinteraccionarcon el SF) seaconseja iniciarlo con dosis de25 mg. Debe administrarse 1h antes de la relación sexual, sólo una vez aldía(1-3,11 ,12). En España, Viagra® está excluido dela oferta a la Seguridad Social (12). En el Reino Unido, elgobierno hapropuesto limitar laprescripción detodos los tratamientos deDE (incluidoel SF), de modo que sólo podrían prescribirse 1 vez/semana a hombres con: diabetes, esclerosis múltiple, enfermedad neurológica genética única, lesión demédula espinal, y los sometidos a cirugía pélvica radical o prestatectomía (16). CONC LUSIONES ElSFeselprimer medicamento deadministración oral aprobado para eltratamiento de la DE. Frente a los tratamientos porinyección intracavemosa (alprostadil), presenta laventaja de serde fácil administración y bien tolerado, permitiendo una relación sexual muy similara la natural. Frente a los tratamientos orales utilizados con anterioridad (yohimbina. fentolamina) elSFhasido más extensamente estudiado yhamostrado serdeeficacia superior en DE decualquier etiología. ElSFnodebe seradministrado deforma crónica, yporlogeneral esbien tolerado, siemprequesetengan en cuenta lascontraindica· ciones y precauciones citadas; yademás parece que en raras ocasiones induce priapismo. la administración de SF precisa supervisión médica, tanto para diagnosticar la DE como CoNsuo D' R.DACODfl: V1etor BoI"'arGaliana, Juan R. Castlllo Ferrando. JoséA. DuranQuintana, JavIer Galiana Martinez. Fernando Gamboa AnMolo, Pabl o Gardatóoez,Rafael A. Gil Rivas, Luisa Hidalgo Ardanaz, M.' Isabel Lucena Gonzalez, Miguel Marq..ré5 de Torres, Francisco Martlnez Romero. Antomo Pe~do Atvarez. Julio Romero Gonzalez. Manuelde la Rosa Fraile. José S.lncI-ez More,llo. J.Mer sepúM!da Garda de la Tooe. DIS.NO G...neo : Pablo Gallego. Córdoba. FoTDCOMPOSlODOl· Portada. Sl. Granada.IM"'- 15 (3) JunYII 1)[ paravalorar elestado cardiovasculardel paciente y el riesgo potencial asociado a laactividad sexual; así como vigilar la incidencia de sus efectos adversos, principalmente sobre el sistema cardiovascular y la retina. BIBL/OGRAFIA 1- Levien Tel al.Sildenafil citrale. Hosp PI1arm 1998: 33(12):1535.52. 2- Sildenafilkx erectile dys/unclion. Drug Ther BulII998;36(11):814. 3-Sildenafil el troublesde I'éreclion. RevPresa 1998; 18(187)." 568-71. 4- TrBlamienlo de la disfunción eréctil: ~qué se puedehacer? Bol Ter Anda! 1995, 11(5). 17-20 5-AlprosJadil (OCI)(víaIntracavernosa). FICha NovedTer 1995; (1). 6- Meinhardt WeI al. Canparalive lo1erability and efficacy01treatments larimpolence. Drug Sal 1999;2fX2): 133-46. 7-FarcroyJ, Elsildenafil (VJagra). 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