Tratamiento Farmacológico del Asma Epidemiología

FARMACOLOGÍA CINICA
Fármacos utilizados en el
tratamiento de las Enfermedades
Pulmonares.
Tto. del Asma Bronquial
2005-2006
Tratamiento Farmacológico del
Asma
Epidemiología:
4-8% en niños. Más frecuente en varones.
3-6% en adultos. Más frecuente en mujeres.
Se está produciendo un aumento del número de
ingresos.
No se ha conseguido rebajar la mortalidad en los
últimos años a pesar de los nuevos tratamientos.
Ideas básicas sobre el tratamiento del asma:
Agonistas β2
Xantinas
Anticolinérgicos
Hiperreactividad
Bronquial
Obstrucción
Bronquial
Reversible y variable
Corticoides
Cromonas
Inh Leucotrienos
Inflamación
ASMA
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas
mediada por mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. Se
caracteriza por tres hechos:
1. Inflamación: los mastocitos y eosinófilos activados por
los linfocitos T, liberan mediadores que provocan
diversos efectos directos sobre el epitelio bronquial y el
músculo liso, y otros indirectos atrayendo nuevas células
inflamatorias que pueden perpetuar la reacción
inflamatoria.
2. Obstrucción bronquial variable: Es difusa y reversible
de forma espontánea o por el tratamiento.
3. Hiperreactividad bronquial: Por la respuesta exagerada
de los bronquios ante estímulos físicos, químicos o
inmunológicos.
CLÍNICA
Tríada:
¾ Disnea
¾ Sibilancias
¾ Tos
Paroxístico
Temporadas libres de clínica
Desencadenantes: frío, polen, ejercicio
físico...
CLASIFICACIÓN
(GINA guidelines)
GRAVEDAD
INTERMITENTE
PERSISTENTE
LEVE
PERSISTENTE
MODERADO
PERSISTENTE
GRAVE
SÍNTOMAS
<1 vez semana
SÍNTOMAS
NOCTURNOS
≤2/mes
PEF ≥80%
Variabilidad <20%
>2/mes
PEF ≥80%
Variabilidad 20-30%
Asintomático y PEF
normal entre crisis
≥1vez semana pero
<1 vez al día
Diarios
Uso diario de
agonistas ß2
Afectan a la vida
normal
Continuos
Actividad física
diaria muy alterada
FUNCIÓN
PULMONAR
>1/semana
PEF 60-80%
Variabilidad >30%
Frecuentes
Casi diarios
PEF ≤60%
Variabilidad >30%
DIAGNÓSTICO
z
z
z
Historia clínica
Exploración Física
Pruebas de función pulmonar, espirometría
forzada donde valoramos:
– FVC
– FEV1
– Índice FEV1FVC
– FEM
TRATAMIENTO
– Medidas preventivas
– Tratamiento farmacológico:
z Corticoides
z ß2 agonistas
z Cromoglicato sódico/ Nedocromilo sódico
z Antileucotrienos
z Otros: antihistamínicos
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
z
Reducir al mínimo los síntomas crónicos
manteniendo una función pulmonar, lo más cercana
a la normalidad.
z
Mantener niveles de actividad normales (incluído el
ejercicio).
z
Prevenir la recurrencia de exacerbaciones y
disminuir la necesidad de visitas a urgencias.
z
Administrar un tratamiento óptimo con los
menores efectos secundarios.
z
Reducir al mínimo el uso de agonistas inhalados (< 1
vez al día)
Ideas básicas sobre el tratamiento del asma:
BRONCODILATADORES
Agonistas β2
Salmeterol
Terbutalina
Salbutamol
Formoterol
Isoproterenol
Fenoterol
Xantinas
Eufilina
Teofilina
Cafeína
Anticolinérgicos
Bromuro de Ipatropio
Ideas básicas sobre el tratamiento del asma:
ANTIINFLAMATORIOS
Corticoides
Inhalados
Sistémicos
Beclometasona
Budesonida
Hidrocortisona
6-Metil Prednisolona
Prednisona
Deflazacort
Cromonas
Cromoglicato Disódico
Inhib. Leucotrienos
Montelukast
Zafirlucast
Ideas básicas sobre el tratamiento del asma:
EL TRATAMIENTO DEBE AJUSTARSE A LA SITUACION
CLINICA.
?Tratamiento de los episodios de reagudización (CRISIS).
?Tratamiento de Fondo de la Enfermedad.
?Asma Intermitente.
?Asma Leve.
?Asma Moderado.
?Asma Grave.
Parámetros de Evaluación Clínica
?Pruebas de Provocación Bronquial:
?Test de Metacolina
?Test de Histamina
?Espirometría:
?FEV, FEF (25, 50, 75%), CVF, PEF
?Síntomas y Repercusión sobre la Calidad de Vida
?Tos, Despertar Nocturno, Ausencia Escolar
?Asthma Symptoms Score (ASS): 1-10
?Uso de Medicación de Rescate: β2 inh. de acción corta
?Efectos Sistémicos
?Corticoides
?Agonistas β
?Inhib. Leucotrienos
Agonistas β2 Inhalados
?Causan Broncodilatación por estímulo directo de los
receptores β del músculo liso bronquial:
?Efecto Local
?Escasa biodisponibilidad sistémica
?Utilización clínica:
?Duración corta: alivio sintomático rápido.¿a
Demanda?
?Duración larga: usados junto a corticoides, de forma
crónica, pautados.
?No modifican la Inflamación.
?Utilizados a dosis altas pierden su selectividad:
TOXICIDAD
?Efectos Tóxicos Sistémicos
?Broncoespasmo, tos
?Taquicardia, cefaleas, temblor, etc.
Agonistas β2 Inhalados
?Administración correcta
?Utilización correcta de las cámaras de inhalación
?Administrar siempre antes de los corticoides.
?Advertir de la producción de sequedad de boca.
?Problemas de Utilización clínica:
?No utilizarlos como medicación de rescate (Acción
larga).
?Controlar el uso de los β2 de acción corta.
?Advertir sobre la posibilidad de Broncoespasmo
paradójico.
Corticoides
?Causan Broncodilatación por su efecto antiinflamatorio:
?Utilización inhalada: Efecto Local.
?Beclometasona.
?Budesonida.
?Fluticasona.
?Triamcinolona.
?Administración sistémica.
?Betametasona.
?Prednisona.
?Metilprednisolona
?Utilización clínica:
?Son los fármacos más efectivos para el control clínico a
largo plazo y para la prevención de las crisis asmáticas.
?La administración sistémica se utiliza para pacientes con
Asma Grave y Moderado.
?Corticoides inhalados: En pacientes con Asma
Moderado, reducen la necesidad de medicación sistémica
Corticoides
?Interacciones
?Poco frecuentes por vía inhalada.
?Administración sistémica.
?Aumentan el efecto de los corticoides:
?Antifúngicos
?Macrólidos
?Anticonceptivos orales.
?Disminuyen el efecto de los corticoides:
?Barbitúricos
?Fenitoina
?Efectos adversos:
?Sistémicos:
?Insuficiencia suprarrenal (síndrome de Retirada).
?Ulcera gastroduodenal.
?Osteoporosis.
?Euforia (distimia).
?Inhalados:
?Además, Sequedad de boca, Infecciones locales, Cefalea,
Reacciones paradógicas (Broncoespasmo, disnea,
sibiliancias).
Corticoides
?Algunas advertencias:
?Usar la menor dosis eficaz posible.
?Controlar la aparición de infecciones locales.
?Vigilar la aparición de efectos adversos sistémicos
?No son fármacos para el “Alivio Agudo”.
?Enseñar la administración adecuada del fármaco.
?Reconocer los síntomas de la Insuficiencia
Suprarrenal:
?Fatiga, debilidad muscular, dolor articular,
nauseas, disnea, mareos, hipotensión.
Estabilizadores de los Mastocitos
?Previenen las crisis, impidiendo la liberación de mediadores
químicos, estabilizando la membrana celular de los Mastocitos:
?Utilización inhalada: Efecto Local.
?Cromoglicato sódico.
?Nedocromil.
?Utilización clínica:
?Prevención de las Crisis.
?Asma Inducido por Ejercicico.
?Rinitis alérgica.
?Efectos adversos:
?Mal sabor de boca.
?Cefalea.
?Tos.Nauseas.
?Broncoespasmo (Inhalación de polvo)
Inhibidores de los Leucotrienos
?Control a largo plazo del asma:
?Montelukast
?Zafirlukast
?Zileuton
?Inhiben el efecto o la síntesis (zileuton) de Leucotrienos,
mediadores de la contracción bronquial, de la
permeabilidad vascular y de la liberación de otros
mediadores químicos.
?Administración sistémica.
?Interacción con alimentos.
?Metabolismo Hepático.
?Usos Clínicos:
?Asma leve o Moderado.
?Disminución de la dosis de corticoides.
?Efectos Adversos:
?Cefalea, Astenia, Gastroenteritis, Mialgias, Fiebre,
Leucopenia, Alt. Hepáticas
Metilxantinas
?Medicación “coadyuvante” en el tratamiento del asma y la EPOC:
?Teofilina
?Eufilina
?Aminofilina
?Cafeína
?Administración sistémica.
?Formas de administración
?Liberación Rápida V.O.
?Liberación Sostenida V.O.
?Administración Parenteral.
?Interacción con alimentos. (Aumenta la biodisponibilidad)
?Metabolismo Hepático. (ojo, Neonatos)
?Inhiben las fosfodiesterasas (relajan músculo liso).
?Usos Clínicos:
?Asma leve o Moderado.
?EPOC, ENFISEMA, Bronquitis Crónica.
?Apnea del recién nacido (Cafeína).
?Estrecho rango terapéutico. MONITORIZACION. Efectos
Adversos Dosis (concentración) dependientes.
TRATAMIENTO SEGÚN
GRAVEDAD
(GINA Guidelines)
Paso 1: Asma Intermitente
Controlador
No necesario
Aliviador
z Agonista ß2 inhalado a
demanda (no más de 3x semana)
z Agonista ß2 inhalado o cromona
antes del ejercicio o exposición
a alergeno.
Evitar o controlar desencadenantes
TRATAMIENTO SEGÚN
GRAVEDAD
(GINA Guidelines)
Paso 2: Asma Persistente Leve
Aliviador
Controlador
z Corticosteroides inhalados
z Agonista ß2 inhalado a
diarios (200-500 µg), cromona, demanda (pero menos de 3-4
teofilina de liberación
veces por día).
sostenida, o antileucotrienos.
z ¿Futuro? Si aún no se
controla, sobre todo síntomas
nocturnos, aumentar esteroides
inhalados (500-800 µg) o añadir
broncodilatadores de acción
larga.
Evitar o controlar desencadenantes
TRATAMIENTO SEGÚN
GRAVEDAD
(GINA Guidelines)
Paso 3: Asma Persistente Moderado
Controlador
z Corticosteroides inhalados
diarios ≥500 µg
z Broncodilatador de acción
prolongada diario.
z Considerar antileucotrienos.
Aliviador
z Agonista ß2 inhalado a
demanda (pero menos de 3-4
veces por día).
Evitar o controlar desencadenantes
TRATAMIENTO SEGÚN
GRAVEDAD
(GINA Guidelines)
Paso 3: Asma Persistente Moderado
Controlador
z Corticosteroides inhalados
diarios ≥500 µg
z Broncodilatador de acción
prolongada diario.
z Considerar antileucotrienos.
Aliviador
z Agonista ß2 inhalado a
demanda (pero menos de 3-4
veces por día).
Evitar o controlar desencadenantes
TRATAMIENTO SEGÚN
GRAVEDAD
(GINA Guidelines)
Paso 4: Asma Persistente Grave
Controlador
z Corticosteroides inhalados
diarios 800-2000 µg
z Broncodilatador de acción
prolongada diario.
z Corticosteroides orales
diarios o días alternos.
Aliviador
z Agonista ß2 inhalado a
demanda (pero menos de 3-4
veces por día).
Evitar o controlar desencadenantes