Exclusiones - UPMC Health Plan

Estado de Pennsylvania
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Exclusiones
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EXCLUSIONES DE UPMC for Kids™
No todos los servicios, suministros o cargos son servicios cubiertos. A menos que se indique lo contrario en el
Resumen de Beneficios (Summary of Benefits) de UPMC for Kids (que se encuentra en el manual para miembros de
UPMC for Kids), no se proporcionarán beneficios para los siguientes servicios, suministros y cargos, incluidos entre
otros:
1. Medicina alternativa: Incluidos, entre otros, servicios de acupuntura y acupresión, aromaterapia, terapia de aversión, medicina ayurvédica, terapia
bioenergética, terapia con dióxido de carbono, terapia de confrontación, terapia de curación con cristales, terapia para la recuperación de personas
que pertenecieron a una secta, terapia eléctrica de aversión para el alcoholismo, terapias expresivas, como el arte o el psicodrama, imágenes guiadas,
medicina herbal, homeopatía, terapia hiperbárica, terapia de masajes, narcoterapia, naturoterapia, terapia ortomolecular, terapia elemental, terapia de
relajación, yoga y meditación transcendental, y terapia ecuestre.
2. Fertilización asistida: Los procesos de fecundación artificial, por ejemplo, la transferencia intratubérica de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés), la
transferencia intratubérica de cigotos (ZIFT, por sus siglas en inglés), la implantación de embriones y la fertilización in vitro.
3. Servicios de salud de la conducta:
•Todos los servicios relacionados con trastornos considerados enfermedades mentales definidas no tratables según la versión más actualizada del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM). Algunos ejemplos incluyen:
dependencia a la nicotina, intoxicación con cafeína, tartamudeo, dolor de cabeza tensional, reacción al estrés, trastorno del aprendizaje de la lectura,
trastorno del aprendizaje de las matemáticas, ludopatía, trastorno de la expresión escrita, trastorno del lenguaje receptivo-expresivo, trastorno
fonológico, trastorno del desarrollo de la coordinación, trastorno del aprendizaje, trastorno del sueño, terapia sexual y códigos V.
•Trastorno del espectro autista: La cobertura para trastornos del espectro autista está limitada a un beneficio máximo de $36,000 por miembro por
año de beneficios. Consulte el Manual de miembros UPMC for Kids para obtener más explicación sobre los servicios que están cubiertos para la
evaluación diagnóstica y el tratamiento de desórdenes del espectro autista.
•Servicios de salud de la conducta que no se espera generen un beneficio demostrable para el problema médico del paciente o su nivel de
funcionamiento, y terapia crónica de mantenimiento, excepto en el caso de enfermedades o trastornos mentales graves.
•Tratamiento para pacientes internados o ambulatorios relacionado con el retraso mental, el trastorno generalizado del desarrollo o el autismo que vaya
más allá de los límites convencionales de tratamiento médico.
•Servicios residenciales de tratamiento a largo plazo para trastornos relacionados con el abuso de sustancias, como farmacodependencia o drogadicción.
•Asesoramiento familiar o marital, a menos que se proporcione en conexión con servicios para un trastorno mental tratable (salud de la conducta o
abuso de sustancias).
•Mantenimiento con metadona para el tratamiento de la farmacodependencia.
•Pruebas psiquiátricas o psicológicas y neuropsicológicas para: a) problemas o discapacidades del aprendizaje; b) problemas escolares; c) servicios que
tienen como objetivo obtener o mantener un empleo; d) servicios que tienen como objetivo presentar una solicitud por discapacidad debido a un
trastorno mental o emocional; y e) cualquier otra prueba que no es necesario que esté a cargo de un profesional titulado en salud de la conducta.
•Psicoanálisis u otras terapias que no estén orientadas a crisis o de corto plazo, y que no se relacionen con trastornos mentales definidos y tratables
conforme a la versión más actualizada del DSM.
•Capacitación de sensibilidad.
•Tratamiento de trastornos de la personalidad como diagnóstico principal, discapacidades del aprendizaje o problemas de conducta por estos
problemas.
•Tratamiento de trastornos orgánicos, que incluyen entre otros, el síndrome orgánico cerebral.
•Tratamiento de trastornos crónicos de la conducta una vez que la persona recuperó su nivel de funcionamiento anterior a la crisis. La cobertura se
proporciona hasta que el trastorno de salud de la conducta se haya estabilizado y no haya posibilidad de mejoras.
•Tratamiento a través de programas de control del dolor crónico o servicios relacionados de acuerdo con el beneficio de salud de la conducta cuando el
diagnóstico principal es el dolor.
•Tratamiento del estrés, codependencia y adicción al sexo; terapia de electroestimulación de acción sedante.
•Problemas sólo de disciplina o de ausentismo escolar.
•Programas de doce pasos como único tratamiento para problemas que incluyen, entre otros, trastornos de la alimentación o adicción al juego.
• Estimulación del nervio vago para el tratamiento de trastornos depresivos.
4.Biorretroalimentación: La biorretroalimentación para el síndrome pediátrico de eliminación disfuncional se limita a los miembros de 5 a 18 años de
edad, con un máximo de 10 visitas de por vida.
5.Atención quiropráctica y servicios relacionados.
6.Artículos de comodidad o conveniencia: Membresías a clubes de salud, aparatos de aire acondicionado, televisores, teléfonos, deshumidificadores,
purificadores de aire, licuadoras, equipo para hacer ejercicio, colchones ortopédicos, modificaciones en la casa o el automóvil, piscinas de hidromasajes,
servicio de belleza o peluquería, servicio de huésped o artículos similares, incluso si los recomienda un médico.
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7.Aparatos correctivos: Aparatos correctivos destinados principalmente para fines atléticos o aquellos relacionados con un plan de tratamiento de
medicina deportiva, así como otros aparatos y dispositivos, y cualquier otro servicio relacionado, incluidos, entre otros, zapatos correctivos para niños,
soportes de arco, ropa o vendas especiales de cualquier tipo, soportes para la espalda, corsets lumbares, férulas de manos, insertos para calzado y
zapatos ortopédicos, a menos que estos insertos para calzado o zapatos ortopédicos se ordenen específicamente para pacientes con un diagnóstico de
diabetes o enfermedad vascular periférica.
8.Cirugía estética y otros procedimientos: Cirugía estética y otros procedimientos para la reparación o remodelación de una estructura corporal
para mejorar la apariencia de una persona o por motivos psicológicos o emocionales, y para los que no se espera ninguna mejora de una función
fisiológica, excepto en el caso de cirugías o servicios que deben cubrirse según lo requiere la ley, que incluyen entre otros, la eliminación, corrección
o reducción de manchas de vino (nevus flammeus); procedimientos de aumento de los senos; procedimientos de reducción de los senos (incluso
ginecomastia masculina); corrección de cicatrices u otoplastia.
9.Servicios requeridos por orden judicial: Servicios que deben prestarse por orden de un tribunal pero que no son necesarios desde el punto de
vista médico para el trastorno de salud de la conducta o la enfermedad del miembro, según lo determine el médico del miembro.
10.Atención de custodia: Atención de custodia, atención domiciliaria, atención residencial y atención de protección y apoyo, que incluyen, entre otras:
servicios de relevo para los cuidadores de pacientes internados, curas de descanso, servicios educativos, cuidado de pacientes convalecientes, servicios
de nutrición, servicios de tareas domésticas, terapia de mantenimiento y servicios de preparación o entrega de comidas a domicilio.
11.Servicios dentales: Vea a continuación las exclusiones de la atención dental:
• Puentes, a menos que sean necesarios como consecuencia de un accidente o una lesión.
• Casos que incluyen servicios cubiertos, pero en los que el dentista y el miembro seleccionan un tratamiento más costoso que el que se presta
habitualmente según los estándares profesionales de la atención dental para el problema dental en cuestión. El pago de UPMC for Kids se basará
en las tarifas negociadas entre el proveedor y UPMC for Kids.
• Dispositivos, aparatos y servicios temporales o de reemplazo.
• Servicios de implantes y otros relacionados.
• Carillas dentales y laminados de porcelana para fines estéticos. Sin embargo, si son para fines reconstructivos, las carillas dentales y los laminados de
porcelana están cubiertos bajo las mismas condiciones y en la misma medida que las restauraciones de amalgama y material compuesto.
• La anestesia local, cuando el dentista la factura por separado.
• Cirugía de la boca que se realiza conforme a los beneficios médicos.
• Programas de control de placas, higiene bucal e instrucciones alimenticias.
• Procedimientos para modificar la dimensión vertical y restaurar o conservar la oclusión. Estos procedimientos incluyen, entre otros: equilibrio,
ferulización periodontal, rehabilitación de toda la boca, restauración de una estructura dental perdida por desgaste y restauración por alineación
inadecuada de los dientes.
• Reemplazo de dispositivos de retención.
• Servicios cubiertos conforme a los beneficios médicos de UPMC for Kids.
• Servicios equivalentes que un proveedor profesional y un dentista proporcionan en la misma fecha a un mismo paciente.
• Tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ) con dispositivos intraorales u otros métodos para modificar la dimensión
vertical.
12.Medicamentos: Están excluidos los medicamentos considerados exclusiones de beneficios según el Programa de Seguro Médico para Niños
(Children’s Health Insurance Program, CHIP) de Pennsylvania. Éstos abarcan los medicamentos incluidos en el programa de Implementación de
Estudios sobre la Eficacia de los Medicamentos (Drug Efficacy Study Implementation, DESI), los fármacos experimentales, para bajar de peso, para el
tratamiento de infertilidad y los utilizados por motivos estéticos. Tampoco se incluyen los esteroides anabólicos, los productos biológicos, la sangre
o el plasma; los medicamentos de investigación, para el crecimiento del cabello o para la impotencia, y las tiras reactivas de orina. No se proporciona
cobertura para medicamentos extraviados, robados o dañados; o recetas que se renuevan por un suministro mayor al indicado o que se dispensan por
más de un año.
13.Equipo médico duradero: Equipo y suministros médicos que son: a.) de naturaleza prescindible, por ejemplo, artículos desechables como toallas
para incontinencia, catéteres, paquetes irrigadores, electrodos desechables, vendas y medias elásticas; b.) vendajes, a menos que el nivel de atención
del paciente requiera servicios de enfermería especializada en el hogar; c.) utilizados principalmente para fines no médicos, como aparatos de aire
acondicionado, humidificadores o purificadores eléctricos de aire; y d.) artículos básicamente de comodidad o conveniencia, o que son principalmente
para la conveniencia de un cuidador del miembro, como equipo para hacer ejercicio, sillas sube escaleras, elevadores, aparatos de elevación para
discapacitados, bancos para ducha o baño, colchones ortopédicos o modificaciones de hogares o automóviles, incluso si un médico u otro proveedor
profesional los recomienda, a menos que UPMC for Kids o su representante legal los autorice específicamente.
14.Experimentales o de investigación: procedimientos, tecnologías, tratamientos, equipo, medicamentos y dispositivos que son experimentales y de
investigación según lo establece UPMC for Kids o que se utilizan como un acompañamiento necesario de un procedimiento o servicio experimental o
de investigación de estudios clínicos de fase 1 o 2. También están excluidos los medicamentos, terapias y servicios experimentales y de investigación que
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están cubiertos bajo la subvención de estudios clínicos de fase 3 o 4.
15.Formularios: Cargos por llenar informes o formularios especializados, formularios de seguro o por copiar registros médicos.
16. Estudios de asesoramiento genético: Asesoramiento y estudios genéticos que no son necesarios desde el punto de vista médico para el
tratamiento de una enfermedad definida.
17.Atención médica a domicilio: atención en el hogar para enfermedades crónicas, como enfermedades, lesiones o trastornos congénitos
permanentes e irreversibles que requieren de largos períodos de atención u observación. No se proporciona cobertura para servicios de nutrición, de
tareas domésticas, terapia de mantenimiento, atención de custodia ni servicios de preparación o entrega de comidas a domicilio.
18.Vacunas y medicamentos: Vacunas y medicamentos para la prevención de enfermedades solicitados para un empleo o para viajar fuera de los
Estados Unidos.
19.Atención médica a largo plazo: la atención y los servicios relacionados que se proporcionan en una instalación de cuidados a largo plazo.
20.Servicios que no son necesarios desde el punto de vista médico: servicios o suministros que no cumplen con la definición de UPMC for
Kids de necesidad médica o de adecuación y necesidad desde el punto de vista médico. La definición de adecuado y necesario desde el punto de vista
médico es:
Servicios o suministros que proporciona un hospital, una instalación, un proveedor de otra índole, un proveedor profesional o un proveedor profesional
de otra índole que UPMC for Kids determina que:
a). Podía escoger un PCP. Son apropiados para los síntomas y el diagnóstico o tratamiento del problema médico, afección, enfermedad, o lesión del
miembro; y
b.) Son brindados para el diagnóstico o el tratamiento y la atención directa de la condición, enfermedad, el trastorno o la lesión del miembro; y
c.)Se suministran conforme a los estándares de la práctica médica y son coherentes en tipo, frecuencia y duración del tratamiento con las pautas
científicas de las investigaciones médicas o de las organizaciones de atención médica o agencias gubernamentales que UPMC for Kids reconoce; y
d.)No se brindan como una comodidad.
UPMC for Kids™ se reserva el derecho a determinar, a su entera discreción, si un servicio es adecuado y necesario desde el punto de vista médico.
En virtud de esto, no se proporcionarán beneficios a menos que UPMC for Kids determine que el servicio o suministro es adecuado y necesario desde
el punto de vista médico. UPMC for Kids tomará las decisiones sobre autorizaciones con la información brindada por el médico de atención primaria
(PCP) del miembro o de otro médico que preste servicios bajo la dirección del PCP, lo que constituirá una evidencia de la necesidad médica para
determinar la posible responsabilidad del miembro.
21.Retraso mental: servicios para el tratamiento de pacientes con retraso mental, a menos que se indique lo contrario en este documento.
22.Servicio militar: Atención de enfermedades y discapacidades relacionadas con el servicio militar, a la que el miembro tiene derecho por ley, y para la
que existen instalaciones a las que puede tener acceso de forma razonable.
23.Seguro por accidentes de trabajo (Workers’ Compensation) o accidentes automovilísticos: el costo de los servicios del hospital, los
médicos o demás servicios asociados como consecuencia de lesiones corporales accidentales ocasionadas en un accidente automovilístico, en la medida
que esos beneficios sean pagaderos por cualquier cláusula de pago de gastos médicos (independientemente de la terminología usada, que incluya
los beneficios que establece la ley) de una póliza de seguro del automóvil, a menos que las leyes aplicables lo prohíban. Servicios para los cuales las
leyes federales, estatales o locales establecen que debe adquirirse o proporcionarse otra cobertura mediante otros acuerdos, que incluyen en otros,
cobertura requerida por el seguro por accidentes de trabajo, el seguro de automóvil sin culpa o legislación similar.
24.Servicios no cubiertos:
• Cualquier servicio, suministro o tratamiento que no esté específicamente indicado como un beneficio, servicio, suministro o tratamiento cubierto por
UPMC for Kids a menos que sea un servicio básico de salud. Cualquier servicio relacionado o requerido para un artículo excluido o un servicio sin
cobertura.
• Los cargos por copagos que son responsabilidad del miembro.
• Los cargos por conversaciones telefónicas o faltar a citas programadas.
• Servicios y suministros que no son proporcionados ni dispuestos por un proveedor participante de UPMC for Kids ni autorizados para su pago
conforme a las políticas y los procedimientos de administración médica de UPMC for Kids. Los servicios que presta un profesional no titulado o
profesionales no reconocidos por UPMC for Kids.
• Los servicios recibidos después de la fecha de terminación de la cobertura del miembro, con excepción de lo establecido por el Programa de seguro
médico para niños de Pennsylvania (CHIP, por sus siglas en inglés)
• Los servicios que se proporcionan antes de la fecha de vigencia de la cobertura del miembro.
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• Los servicios que suministra un proveedor que forma parte de la familia inmediata del miembro. Los tratamientos o las consultas que prestan padres,
hermanos, hijos, hijastros, cónyuges actuales o anteriores o parejas de hecho, suegros, cuñados o abuelos del miembro.
• Servicios por los cuales el miembro no está obligado legalmente a pagar.
• Servicios que presta un proveedor profesional inscrito en un programa de educación o capacitación, cuando los servicios están
asociados al programa de educación o capacitación.
• Servicios destinados a obtener o mantener una licencia, empleo, seguro, o relacionados con procedimientos judiciales o administrativos, como fallos
sobre casos maritales, de manutención o de custodia.
• Servicios que requieren la autorización previa de UPMC for Kids para los cuales el miembro o el proveedor de tratamiento no obtuvieron
autorización previa.
• Servicios que dos profesionales diferentes que prestan el mismo tipo de servicio proporcionan en la misma fecha a un mismo miembro.
• Servicios que son principalmente de naturaleza educativa, para rehabilitación vocacional y terapia recreativa o educativa.
• Tratamiento de una disfunción sexual que no está directamente asociada a una lesión o una enfermedad orgánica.
25.Suministros que no son médicos: membresías a clubes de salud, aparatos de aire acondicionado, televisores, teléfonos, deshumidificadores,
purificadores de aire, licuadoras, equipo para hacer ejercicio, colchones ortopédicos, modificaciones de hogares o automóviles, piscinas de
hidromasajes, servicio de belleza o peluquería, servicio de huésped o artículos similares, incluso si los recomienda un médico.
26.Suplementos nutricionales: Alimentos, suplementos alimenticios, alimentos médicos especiales, otros suplementos nutricionales y electrolitos de
venta sin receta y de electrolitos de venta libre, a menos que se requieran para el tratamiento terapéutico de la fenilcetonuria (PKU), la cetonuria de
cadena ramificada, la galactosemia y la homocistinuria, otros trastornos metabólicos genéticos hereditarios poco comunes, o según lo requiera la ley
estatal bajo la supervisión de un médico (los alimentos de carácter médico son alimentos especiales y fórmulas de administración por vía oral diseñadas
para restringir el consumo de uno o más nutrientes específicos, como aminoácidos, azúcares o grasas).
Aquí se incluyen:
• Cualquier fórmula, cuando se utiliza para la conveniencia del miembro o de su familia.
• Alimentos licuados, para bebés o comerciales estándar cuando se utiliza un sistema parenteral (los alimentos comerciales incluyen comida para
bebés, espesantes de alimentos y otros comestibles estándar que pueden combinarse en licuadoras y que se utilizan con un sistema parenteral, sin
importar si se administran por vía oral o parenteral).
• Fórmula para bebés a base de leche o soja con proteínas intactas.
• Productos alimenticios regulares que se utilizan para el control nutricional de trastornos metabólicos genéticos hereditarios poco comunes.
• Suplementos nutricionales o cualquier otra sustancia usada con el único propósito de bajar o aumentar de peso, o para la suplementación, limitación
o el mantenimiento del nivel calórico.
• Los aislados de proteínas o proteínas intactas semisintéticas, aislados de proteínas o proteínas intactas naturales y aislados de proteínas o proteínas
intactas.
• Los productos alimenticios regulares o comerciales estándar, incluidos los suplementos nutricionales que se venden sin receta.
• Los suplementos alimenticios, los productos sin lactosa, las vitaminas y los minerales que se utilizan para el reemplazo de alimentos que el paciente
no tolera, para la intolerancia a la lactosa o ciertas fórmulas para bebés (por ejemplo, Neocate, Nutramigen y Elecare), para complementar una dieta
deficiente o proporcionar una nutrición alternativa.
• Las vitaminas y los minerales que se toman por vía oral, a menos que estén cubiertos a través del beneficio de farmacia.
• Los productos de administración parenteral y los suministros relacionados que se administran por vía oral.
27.Cirugía de la boca: Servicios relacionados con la cirugía bucal, incluidos: a.) servicios necesarios para corregir un defecto de oclusión; b) servicios que
abarcan procedimientos quirúrgicos ortognáticos o prognáticos; y c.) el tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus
siglas en inglés) o de trastornos temporomandibulares, con la excepción de la cirugía por enfermedad de la articulación temporomandibular.
28.Exámenes físicos: Las evaluaciones o exámenes físicos o cualquier evaluación de salud mental o farmacodependencia realizados principalmente a
solicitud de un tercero, para la protección o conveniencia del mismo, o para el cumplimiento de un requisito de un tercero, incluidos entre otros,
abogados, empleadores, compañías de seguros, escuelas, campamentos y oficinas para el registro de licencias de conducir.
29.Servicios de podiatría: atención paliativa o estética de los pies, que abarca: a.) el tratamiento de pies débiles, tensionados, planos, inestables o
que presentan una diferencia de altura de apoyo que afecta el equilibrio; metatarsalgia o juanetes (excepto en cirugías abiertas) y b.) el tratamiento
de callos, callosidades o uñas de los pies, a menos que la cirugía sea necesaria desde el punto de vista médico para la extracción de la raíz de la uña).
También están excluidos: a.) los dispositivos ortopédicos de apoyo del pie, excepto los indicados para diagnósticos de diabetes o enfermedad vascular
periférica y b.) el uso de ondas de choque extracorpóreas para el tratamiento de fascitis plantar y otras enfermedades similares, ya que se consideran
procedimientos experimentales y de investigación.
30.Servicios para la interrupción voluntaria del embarazo: los servicios para la interrupción voluntaria del embarazo, excepto los que se prestan
de conformidad con las leyes del Estado de Pennsylvania.
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31.Enfermeros privados: Los servicios de enfermeros privados se limitan a un máximo de dieciséis (16) horas por día. El uso de enfermeros privados
se contabiliza considerándolo beneficio de atención médica a domicilio y no se cubrirá más allá del máximo número de días permitido para la
atención médica a domicilio por período de beneficios.
32.Centro médico público y gobierno: atención para afecciones que las leyes federales, estatales o locales requieren que sean tratadas en un
centro médico público o servicios provistos por cualquier nivel del gobierno, a menos que la ley establezca la cobertura.
33.Tratamiento de rehabilitación: Servicios de rehabilitación, que incluyen entre otros, terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, para
retraso en el desarrollo, problemas escolares, trastornos de apraxia (no causados por un accidente o una enfermedad ocasional), tartamudeo,
retraso en el desarrollo del habla, trastorno articular, disfonía funcional o problemas del habla provocados portrastornos psiconeuróticos o de la
personalidad.
34.Reversión de un procedimiento de esterilización voluntaria.
35.Servicios y procedimientos para el cambio de sexo.
36.Enfermería especializada: Días de internación en una instalación de enfermería especializada además del número máximo permitido de días por
período de beneficios cuando el motivo principal de la admisión es recibir atención médica especializada, según se indica en el Resumen de Beneficios
de UPMC for Kids.
Días de internación en una instalación de enfermería especializada que no coincide con la definición de servicios de enfermería especializada o
servicios especializados de rehabilitación de UPMC for Kids. Tampoco se cubre la atención en una instalación de enfermería especializada para
tratamientos de salud mental, drogadicción o farmacodependencia.
37.Procedimientos de esterilización y servicios relacionados.
38.Maternidad subrogada ("vientres de alquiler"): Todos los servicios y suministros asociados con la maternidad subrogada, que incluyen entre
otros, todos los servicios y suministros relacionados con la concepción, desde el cuidado prenatal hasta el postparto, de una miembro que actúa
como madre de alquiler.
39.Trasplantes y donación de órganos: Los trasplantes experimentales o de investigación no están cubiertos. Los servicios que requiere un
miembro asociados a la donación de órganos cuando el miembro es el donador y existen beneficios disponibles para el donador a través de otras
fuentes. Los servicios que requiere un donante cuando estos beneficios están disponibles para el donante a través de otras fuentes. Esto incluye entre
otros, otra cobertura de seguro o cualquier programa gubernamental. Los beneficios que reciba el donante se facturarán como parte de la cobertura
del miembro. No se efectuará pago alguno en caso de que los órganos humanos se vendan en lugar de donarse.
40.Transporte: transporte de rutina o que no es de emergencia, a través de ningún medio, a menos que UPMC for Kids autorice su pago de
conformidad con su política y procedimientos.
41.Servicios para la vista: vea a continuación las exclusiones de los servicios para la vista:
•La cobertura de tratamientos médicos o quirúrgicos, fármacos o medicamentos, lentes no recetadas, exámenes, procedimientos de
entrenamiento o materiales que no están incluidos como beneficios de UPMC for Kids.
• Los procedimientos que UPMC for Kids considera especiales o inusuales, como ser: dispositivos ortópticos, entrenamiento de la
visión, aparatos para problemas de visión y tonografía.
• El reemplazo por pérdida, robo, rotura o daño de lentes, lentes de contacto o armazones, a menos que sea en los intervalos
establecidos en el Resumen de Beneficios de UPMC for Kids.
• Servicios o materiales que brinda el gobierno federal, estatal o local, o el seguro por accidentes de trabajo.
• Anteojos para el sol (regulares o recetados), gafas de seguridad industrial (3mm) y marcos de seguridad con protectores laterales.
• Cirugía para corregir la miopía, la hipermetropía, el astigmatismo y la queratotomía radial.
42.Servicios para adelgazar: los programas para bajar de peso, incluidas las pruebas de diagnóstico y demás servicios asociados. La
cirugía bariátrica y los medicamentos contra la obesidad, incluidos entre otros, supresores del apetito e inhibidores de la lipasa.
En este documento, se define al “miembro” como aquella persona que se considera cumple con los requisitos de elegibilidad
establecidos en el Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP) de Pennsylvania y que está
inscrita en UPMC for Kids™.
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Es posible que este plan de atención médica administrada no cubra todos sus gastos de
atención médica.
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médica están cubiertos.
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