Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Julia Gómez Fernández 1. INTRODUCCIÓN El sangrado por el tracto genital puede representar un proceso fisiológico (menstruación normal) o significar la manifestación de un proceso patológico de muy diversa etiología. El patrón menstrual normal, viene definido por las siguientes características: duración de sangrado de 2 a 7 días (media 4 días), un intervalo menstrual de 21 a 35 días (media 28 días) y una pérdida sanguínea de 20-80 cc (media 50 cc). Por hemorragia uterina anormal (HUA) se designa a los trastornos en la longitud del ciclo, (proiomenorrea = reglas muy frecuentes; opsomenorrea = reglas muy espaciadas), la duración (polimenorrea = regla muy duradera; oligomenorrea = regla de escasa duración) o intensidad de la menstruación, (hipermenorrea = regla muy abundante; hipomenorrea = regla escasa) así como a la presencia de sangrado entre menstruaciones normales o sin relación con éstas, o antes de la menarquia y después de la menopausia. El nombre de metrorragia englobará a todas las hemorragias de origen uterino; y hablaremos de menorragia cuando existe un sangrado menstrual cíclico abundante en varios ciclos consecutivos en mujeres en edad reproductiva; con una pérdida objetiva mayor de 80 ml por ciclo. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra -1- Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento En España, casi el 20% de las consultas ginecológicas son motivadas por la HUA, siendo la causa más frecuente de anemia en mujeres de países occidentales. A pesar de tratarse de una afección benigna, conlleva importantes repercusiones sanitarias y sociales, produciendo cierta ansiedad y una pérdida de la calidad de vida. Entendemos por hemorragia uterina disfuncional (HUD), la hemorragia que proviene del útero, sin que exista embarazo o puerperio y en ausencia de enfermedad orgánica comprobable; va a estar originada por la existencia de ciclos anovuladores o de alteraciones de la función del cuerpo lúteo. El 20% de los casos se produce en adolescentes y más de un 50% en mujeres de más de 45 años. 2. CLASIFICACIÓN Atendiendo a su etiología las HUD pueden clasificarse en: Anovulatorias La hemorragia se produce como consecuencia de un estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio sin la correspondiente compensación secretora de la progesterona. Esta es la causa más frecuente, especialmente durante el período premenopáusico y en la adolescencia. En la pubertad se produce por inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, ya que en estas pacientes no se observa el pico de LH; y en el climaterio se observan niveles elevados de FSH y menores de estrógenos durante la fase folicular, sin alcanzar los niveles necesarios para provocar el pico de LH. Su manifestación clínica suele ser la MENORRAGIA. Es en la premenopausia donde los riesgos de formas atípicas o de hiperplasias de alto grado son más acusados. En época de madurez sexual son muchos más raras, y se producen más en mujeres obesas, siempre más proclives a producir mayor cantidad de estrógenos por transformación periférica. Ovulatorias La hemorragia es causada generalmente por una insuficiencia del cuerpo lúteo. La producción reducida de estrógenos y progesterona durante la segunda Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra -2- Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento mitad del ciclo menstrual, condiciona también una duración de éste anormalmente corta. Representan menos del 15% de todas las HUD, pero son las más frecuentes en la edad fértil de la mujer. Suele manifestarse clínicamente como una POLIMENORREA precedida o no por un “spotting” premenstrual. 3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Consideraciones previas La correlación entre hemorragia percibida y real es relativamente escasa, desde el punto de vista académico, se suele hablar de menorragia cuando el sangrado menstrual supera los 80 ml, pero desde el punto de vista de la realidad clínica casi nunca se lleva a cabo la medida de la sangre perdida durante la menstruación. Podemos considerar que las pacientes que deben ser estudiadas son aquellas que perciben un sangrado menstrual excesivo durante varios ciclos consecutivos, aunque con independencia de la cantidad real de hemorragia, la pérdida menstrual que interfiere en las actividades cotidianas o provoca ansiedad y preocupación justifica una evaluación. La valoración de la pérdida sanguínea menstrual se puede realizar mediante métodos subjetivos, objetivos y semiobjetivos. • Métodos subjetivos Se toma como referencia la percepción subjetiva de sangrado menstrual excesivo percibido por la propia mujer. Esta medida no se ajusta a la realidad; así encontramos pacientes con una percepción exagerada unas veces y minimizada en otras. El 49% de aquellas que creían tener hemorragias intensas, perdían menos de 80 ml y el 34% de las que tenían sangrados mayores de 80 ml pensaban que sus menstruaciones eran normales. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra -3- Clases de Residentes 2008 • Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Métodos objetivos Son complejos, como el de la hematina alcalina, descrito por Hallberg y Nilson. Consiste en mezclar las compresas con un volumen conocido de hidróxido sódico, que forma hematina alcalina con la hemoglobina, la cual se puede cuantificar mediante espectrofotometría. No suelen sutilizarse en la práctica clínica diaria. • Métodos semiobjetivos Más adecuados en la clínica habitual; destaca el de Higham. Cuando se alcanzan más de 100 puntos, tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 89% para el diagnóstico de la existencia de una menorragia. Estimación semiobjetiva del sangrado menstrual (Tomada de Higham y cols.) PUNTOS 1 Por cada tampón vaginal ligeramente manchado 5 Por cada tampón vaginal moderadamente manchado 10 Por cada tampón vaginal completamente empapado 1 Por cada compresa ligeramente coloreada 5 Por cada compresa moderadamente manchada 20 Por cada compresa completamente empapada 1 Por un pequeño coágulo 5 Por un gran coágulo Anamnesis Debe realizarse obligatoriamente. Hay autores que afirman que en la mayoría de las mujeres con hemorragia anovuladora auténtica, la anamnesis menstrual puede determinar por sí sola el diagnóstico con la suficiente seguridad para poder comenzar el tratamiento sin evaluación de laboratorio ni pruebas de imagen adicionales. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra -4- Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Debemos recabar información sistemáticamente de: • Características de la alteración menstrual: tipo, inicio, duración naturaleza ocasional o repetitiva, repercusiones, otras alteraciones menstruales asociadas y otra sintomatología asociada. • Antecedentes familiares: de alteraciones menstruales, diátesis hemorrágicas, neoplasias, etc. • Antecedentes personales generales: edad, coagulopatías, enfermedades hepáticas, renales y tiroideas; antecedentes quirúrgicos, siendo también importante los tratamientos previos o actuales (anticoagulantes, psicofármacos, hormonas, etc.) • Antecedentes obstétricos: gestaciones y partos, su normalidad o patología. • Antecedentes ginecológicos: menarquia y menopausia, tipo menstrual, esterilidad, patología ginecológica, cirugía ginecológica, anticoncepción y terapéutica hormonal. Exploración clínica Debemos hacer una exploración ginecológica completa, que debe incluir inspección de genitales externos y cérvix con espéculo, y tacto vaginal combinado. Valoraremos asimismo, el estado general de la paciente: tensión arterial, pulso, temperatura, peso, talla y nivel de conciencia; valoración de la palidez cutánea y la existencia de petequias, equimosis o hematomas. También se considera recomendable una exploración adicional mamaria, abdominal, hepática y de tiroides. Con la simple exploración ginecológica convencional podremos descubrir la presencia de lesiones traumáticas, cuerpos extraños, lesiones cervicales, tumoraciones uterinas u ováricas. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra -5- Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Determinaciones analíticas • Hemograma completo (incluyendo plaquetas) El 66 % de las mujeres con menorragia tiene una hemoglobina (Hb) menor de 12 g/dl. Este valor tendrá una sensibilidad del 43 % y una especificidad del 94% como prueba diagnóstica de menorragia. Sin embargo, una Hb mayor de 12 g/dl no descarta la existencia de una menorragia. La determinación de ferritina sérica es más fiel que la de la Hb. Una ferritina menor de 65 mmol/l tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85% Es el primer parámetro que disminuye en las situaciones de déficit de hierro, aunque no es necesaria su determinación sistemática en todos los casos; estando indicada para un estudio más exhaustivo de las anemias. • Estudio de coagulación Aunque la prevalencia de alteraciones de la hemostasia (fundamentalmente la enfermedad de Von Willebrand), es mayor en mujeres con menorragia que en la población general, no se recomienda sistemáticamente la realización de un estudio de hemostasia en todas las menorragia. Estará indicado antes de realizar pruebas diagnósticas invasivas o tratamientos quirúrgicos, cuando la menorragia comenzó desde la menarquia y cuando hay antecedentes personales o familiares de diátesis hemorrágica, así como cuando la paciente no responde a los tratamientos convencionales. • Test de gestación Es aconsejable descartarla sobre todo en todas las premenopáusicas y las adolescentes. • Estudio de función tiroidea, hepática y renal No será necesaria su realización en todas las menorragias, sino únicamente cuando tras la anamnesis y la exploración hay datos de su posible afectación. • Determinaciones hormonales La determinación de progesterona plasmática en la segunda mitad del ciclo, puede ayudar a determinar la ovulación o anovulación para completar el diagnóstico o plantear una terapéutica médica concreta. Todo valor superior a 3 ng/ml aporta una prueba fiable de que ha existido ovulación recientemente. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra -6- Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Sin embargo, cuando los episodios hemorrágicos son frecuentes o están poco documentados, puede resultar difícil determinar el momento oportuno para realizar una medición de progesterona. En estos casos puede ser de gran utilidad la cuantificación seriada de la temperatura basal, el estudio del moco cervical y la citología funcional. Pruebas de imagen • Ecografía transvaginal La ecografía transvaginal el imprescindible en la evaluación inicial de una hemorragia uterina anormal prácticamente en todos los casos; sin embargo, hay algunos autores que la reservan para los fracasos terapéuticos, recurrencias o pacientes remitidas al ginecólogo por el médico de atención primaria. La ecografía vaginal en el útero valora el grosor endometrial y la existencia de lesiones estructurales: pólipos endometriales, miomas submucoso o intramurales, adenomiosis. El límite del grosor endometrial está en función de la edad de la mujer y del momento del ciclo en que se practique la exploración. Cuando se plantean dudas acerca de una patología endometrial, es conveniente realizarla en primera fase (día 6 a 8 del ciclo). • Sonohisterografía Consiste en la realización de una ecografía transvaginal durante o después de la introducción de solución salina estéril; define con detalle el contorno de la cavidad uterina y revela con facilidad la presencia de patología endometrial. La sensibilidad y la especificidad de la sonohisterografía superan a las de la ecografía transvaginal convencional y se comparan de manera favorable con las de la histeroscopia. • Histeroscopia Se va imponiendo como medio de diagnóstico eficaz y seguro en todas la HUD con excepción de las puberales. No sólo permite diagnosticar procesos Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra -7- Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento patológicos intrauterinos (pólipos, miomas y pequeños focos de hiperplasia o adenocarcinoma) con mayor sensibilidad que la ecografía, sino que facilita la práctica de la biopsia en zonas adecuadas, e incluso realizar el tratamiento. Para la mayoría es considerada como una exploración complementaria de segunda línea, siendo recomendable en casos de menorragias muy abundantes, perimenopáusicas, existencia de factores de riesgo de adenocarcinoma de endometrio, sospecha de patología endocavitaria (por ecografía), estudios previos no concluyentes, recidivas y fracasos de tratamiento. En general, las técnicas de diagnóstico por imagen del útero pueden reservarse para las mujeres en que los antecedentes menstruales o los resultados de otros tipos de evaluación aportan pruebas sólidas de la existencia de una causa anatómica de hemorragia anormal: ‐ Ciclos menstruales regulares con un volumen o una duración cada vez mayores de la hemorragia. ‐ Ciclos menstruales regulares complicados por hemorragia intermenstrual en ausencia de una lesión vaginal o cervical. ‐ Hemorragia anormal a pesar de la existencia de pruebas objetivas de ovulación a partir de la determinación sérica de progesterona o una biopsia de endometrio. ‐ Fracaso del tratamiento médico empírico. Estudios anatomo-patológicos • Citología endometrial Aunque hay autores que refieren una buena sensibilidad diagnóstica, en la actualidad la citología endometrial ha sido desplazada por otras herramientas diagnósticas. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra -8- Clases de Residentes 2008 • Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Biopsia endometrial La toma de biopsia endometrial mediante microlegrado, es obligado en la mayoría de los casos, con excepción de las hemorragias puberales, en las que hay que procurar evitarla, en algunos otros casos en que una buena respuesta al tratamiento inicial el buen sentido del clínico, pueden ayudar a obviarla. Las indicaciones para realizar una biopsia endometrial son: ‐ LE medida por ecografía transvaginal ≥ 12 mm. ‐ Mujeres > de 40 años o peso ≥ 90 Kg. ‐ Menorragia persistente. ‐ Cuando la ecografía transvaginal no sea posible. Tiene una sensibilidad del 60-90% y una especificidad del 98%; presenta poquísimas complicaciones, no requiere anestesia y se puede realizar en la misma consulta. Su principal limitación es la incapacidad para diagnosticar pólipos endometriales, miomas submucosos o pequeños focos de hiperplasia o adenocarcinoma; así como casos de estenosis cervical, en los que es imposible canalizar el cérvix. • Legrado Como método diagnóstico ha sido desplazado actualmente por la biopsia con cánula de Cornier o la histeroscopia con biopsia dirigida. Sus indicaciones serán la necesidad de amplia muestra para el diagnóstico o la presencia de una menorragia abundante, con deterior hemodinámico que obligue a un legrado diagnóstico y terapéutico de urgencia. EL DIAGNÓSTICO DE HUD ES DE EXCLUSIÓN Y SÓLO SE PUEDE ESTABLECER CUANDO SE HAYAN DESCARTADO OTRAS CAUSAS DE SANGRADO. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra -9- Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento 3. TRATAMIENTO El tratamiento de la HUD va a depender de distintos factores, como la edad de la paciente, su deseo reproductivo, su estado de salud, las preferencias de las pacientes y las contraindicaciones de los distintos tratamiento. Las distintas alternativas serán tratamiento médico hormonal o no y tratamiento quirúrgico. Tratamiento médico no hormonal • AINES Son sustancias inhibidoras de la enzima ciclooxigenasa y por tanto de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas, en definitiva, antiprostaglandínicos. Se ha observado que el endometrio de las mujeres con menorragia tiene niveles más altos de PGE2 y PGF2α comparado con las mujeres con menstruaciones normales. El sangrado excesivo puede reducirse en aproximadamente un 20-35% y además de ser un tratamiento corto y limitado (durante la menstruación) disponen de un efecto beneficioso sobre la dismenorrea. Los efectos secundarios del tratamiento, especialmente los gastrointestinales, son variables con respecto a la frecuencia, pero en general no son graves. Existe una revisión de la “Cochrane Library” que evalúa la efectividad de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos en la reducción de las pérdidas sanguíneas menstruales en mujeres en edad reproductiva con menorragia, donde se concluye que: “Los AINES reducen la menorragia en comparación con el placebo, pero son menos efectivos que el ácido tranexámico, el danazol o el DIU-LNG “. Los dos AINES más utilizados han sido el ácido mefenámico y el naproxeno. No existe evidencia disponible de que un AINE sea superior a otro. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra - 10 - Clases de Residentes 2008 • Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Antifibrinolíticos Son fármacos que inhiben la activación de plasminógeno en plasmina, facilitando la hemostasia. El más utilizado es el ácido tranexámico, que ha demostrado ser un tratamiento eficaz en el manejo de las menorragias, consiguiendo una reducción de pérdida sanguínea menstrual alrededor del 50% Las altas dosis que se requieren para conseguir su efecto terapéutico originan cierto temor debido a sus efectos colaterales, fundamentalmente de riesgo tromboembólico; pero estudios de largo seguimiento han demostrado que la frecuencia de trombosis con su utilización es comparable a la frecuencia espontánea de trombosis en la mujer; aunque también debemos decir que no hay datos disponibles del tipo ensayos randomizados controlados que recojan la frecuencia de eventos tromboembólicos con su uso en la menorragia. La pauta posológica sería: 1 g/6 h vía oral durante la menstruación (dosis total de 22 gramos). • Agentes protectores de la pared vascular El etamsylato (ácido épsilon aminocaproico) es un agente que refuerza la pared capilar. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre este fármaco y los AINES, aunque se observa tendencia a una inferior eficacia que los AINES. Los Antifibrinolíticos y los AINES son más eficaces en las pérdidas sanguíneas de las mujeres ovuladoras y con hemorragia abundante. El tratamiento médico no hormonal estará principalmente indicado en pacientes con ciclos ovulatorios y sin metrorragias ni “spotting” intermenstrual acompañantes. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra - 11 - Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Tratamiento médico hormonal Otra de las opciones de tratamiento médico para la HUD son los preparados hormonales, capaces de cohibir una hemorragia, prevenir recurrencias, además de poder tratar problemas asociados como la dismenorrea y constituir un eficaz método anticonceptivo. • Anticonceptivos orales combinados (AOC) Los anticonceptivos orales combinados tienen como efecto asociado la reducción de la pérdida sanguínea menstrual, debido a que probablemente inducen atrofia endometrial, la altura del endometrio es menor que en un ciclo ovulatorio, hay menor proliferación del epitelio glandular, y por tanto se reduce la cantidad de sangre menstrual. Disminuyen en un 43% el sangrado, regulando la menstruación en la mitad de las mujeres. Antes de prescribir un AOC es preciso tener en cuenta la necesidad de método anticonceptivo y la edad de la paciente, su hábito tabáquico y demás factores de riesgo cardiovascular. En los casos en que hay que cohibir una hemorragia aguda, podemos administrarlos a altas dosis (2-3 comprimidos al día durante 2-3 días e ir disminuyendo progresivamente la dosis hasta un comprimido diario y realizar un mes de tratamiento). Tras la primera tanda de tratamiento, es necesario continuarlo para evitar las recidivas. Previamente a administrar este régimen de tratamiento será conveniente descartar cualquier antecedente personal o familiar de enfermedad tromboembólica. • Estrógenos La administración de estrógenos equinos conjugados a dosis de 25 mg cada 4-6 horas según la respuesta es una alternativa eficaz para cortar el sangrado, que generalmente ocurre dentro de las 24 horas siguientes al inicio del tratamiento, debiendo continuar posteriormente con AOC a dosis altas inicialmente y disminuyendo progresivamente. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra - 12 - Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Inducen proliferación endometrial, mecanismo por el que logran el cese del sangrado. Además favorecen la coagulación al incrementar los niveles de fibrinógeno, factores de la coagulación, agregación plaquetaria y disminución de la permeabilidad capilar. • Gestágenos En la HUD anovulatoria, con producción acíclica de estrógeno, no hay deprivación progesterónica del endometrio impregnado estrogénicamente, por lo que los ciclos son irregulares, y esta estimulación estrogénica prolongada produce un endometrio proliferado con sangrado errático a medida que se disgrega y descama. Mediante el tratamiento cíclico con gestágenos durante los días 5º al 25º del ciclo, se pretende provocar una descamación regular por deprivación. También se pueden administrar de forma continua, lo que pretende inducir atrofia endometrial, además de inhibir la ovulación y por tanto ofrecer protección anticonceptiva. El tratamiento con progestágenos se prefiere cuando los AOC están contraindicados (mujeres fumadoras mayores de 35 años y mujeres con riesgo tromboembólico). Administración diaria El tratamiento más ampliamente utilizado es la noretisterona, aunque existen estudios que avalan que para que su uso sea efectivo como tratamiento de la menorragia deben administrarse 5 mg/24 horas desde el día 5º al 25º del ciclo, y no sólo durante la fase lútea de un ciclo regular. Su efecto es provocar una transformación secretora del endometrio y así una hemorragia por deprivación al retirarlo. En ocasiones aparecen efectos secundarios como cefaleas, aumento de peso tensión mamaria, responsables de la escasa tolerancia al tratamiento. Otros fármacos utilizados son el acetato de medroxiprogesterona (10mg/día) y la progesterona natural micronizada oral (200-300 mg /día). Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra - 13 - Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Gestágenos de depot DIU con levonorgestrel: tiene un reservorio que contiene 52mg de levonorgestrel (LNG), que controla la velocidad de liberación de la hormona, a razón de 20 µg/día con una duración de 5 años. Su mecanismo de acción es la supresión del crecimiento endometrial, las glándulas endometriales se atrofia, la mucosa se adelgaza y el epitelio se vuelve inactivo, además de producir la reacción a cuerpo extraño común a los DIU. Al comienzo del tratamiento se produce un aumento en el número de días de sangrado aunque con menor cantidad total de sangre, y al cabo del primer año, un 20% de las pacientes presentan amenorrea. Las contraindicaciones para su uso son: presencia de embarazo, malformaciones uterinas o miomas, infección genital actual, EPI, endometritis postparto, aborto séptico en los últimos 3 meses, riesgo de ETS, neoplasia uterina o cervical, cervicitis y enfermedad arterial severa previa o activa. Como efectos secundarios podemos encontrar: mala tolerancia en mujeres migrañosas, dolor pélvico, dolor de espalda, acné, seborrea, leucorrea, mastodinia, vaginitis, depresión, aumento de peso, alopecia e hinchazón abdominal y quistes ováricos funcionales; aunque la mayoría de ellos son poco importante y se resuelven en unos meses. Aunque la reducción del sangrado menstrual con el DIU-LNG es inferior a la comunicada con la ablación endometrial, sin embargo, el dispositivo es un método reversible con posibilidad de gestación posterior, y puede ser una alternativa válida en mujeres más jóvenes con deseos reproductivos. Por tanto, el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel es un efectivo tratamiento no quirúrgico en el manejo de la hemorragia uterina disfuncional y se convierte en una alternativa importante a la medicación oral. Supera al tratamiento médico en cuanto al mal cumplimiento de las pacientes y además, evita las complicaciones ligadas a la cirugía. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra - 14 - Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Otros gestágenos de depósito son el acetato de medroxiprogesterona: administrado mediante dosis inyectable de 150 mg cada tres meses. Tras un año de su uso, en torno al 40% de las mujeres presentaran amenorrea. También disponemos en el mercado del implante subcutáneo que libera etonorgestrel durante tres años (implanon). En ambos son frecuentes los trastornos del sangrado y sangrados irregulares, y aún no se ha evaluado su eficacia como tratamiento de la menorragia, aunque no parecen ser de primera elección a la vista de los patrones de sangrado tan variables que provocan. • Otros tratamientos hormonales Danazol Es un derivado de la testosterona con capacidad para inhibir la ovulación, produce hipoestronismo y atrofia endometrial, y tiene un efecto androgénico (que constituye la principal limitación de uso). Su posología es de 200 mg diarios durante 3 -6 meses, con lo que conseguimos ciclos regulares con poca pérdida de sangre y aceptables efectos secundarios. Análogos de la GnRH Producen una desensibilización de las células gonadotropas que lleva a hipoestrogenismo y atrofia endometrial. Disponemos de Leuprolide, Triptorelina, Goserelina, administrados mediante inyectable mensual. Los efectos secundarios más frecuentes son aquellos derivados de la supresión estrogénica, además de la amenorrea. Gestrinona Es un derivado sintético de la 19-nor-testosterona que tiene actividad anti-progesterona, antiestrogénica y cierta actividad androgénica, inhibe la ovulación y produce atrofia endometrial. Su posología es 2.5 mg dos veces por semana, durante 3 meses. Estos últimos tratamientos no están recomendados para su uso prolongado, no debiendo administrarse más allá de 6 meses, debido a sus efectos secundarios inmediatos y potenciales a largo plazo. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra - 15 - Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de una HUD sólo estará indicado en aquellos casos en que el tratamiento médico haya fallado o esté contraindicado. Las opciones quirúrgicas son el legrado, la ablación endometrial y la histerectomía. • Legrado No es un procedimiento de elección, reservándose para aquellos casos de hemorragia abundante y persistente, con repercusión hemodinámica. • Ablación-Resección Endometrial (AR-E) Por ablación endometrial se entiende la destrucción del endometrio por diferentes métodos (no obteniendo material para estudio histopatológico) y por resección endometrial, la extirpación, habitualmente electroquirúrgica por vía transhisteroscópica del mismo. En la práctica, cuando se combinan ambas técnicas hablamos de ablación-resección endometrial (AR-E). Puede ser total, cuando se reseca o destruye todo el endometrio, incluyendo la parte más alta del canal endocervical; o parcial, cuando se respeta el endometrio cercano al orificio cervical interno, aunque ningún método actual garantiza que se haya destruido o extirpado todo el endometrio. Existen diferentes técnicas para su realización: De primera generación: histeroscópicas - Ablación endometrial con láser de Nd-Yag. - AR-E electroquirúrgica, mediante vaporización con bola rodante o resección endometrial con asa, ésta última tiene la ventaja sobre las anteriores, que obtenemos material para su estudio histológico, se reduce el riesgo de hiperplasia/adenocarcinoma postratamiento y además reseca la zona superficial del miometrio, por tanto con mayor eficacia en adenomiosis superficial. De segunda generación: Son técnicas de destrucción endometrial no histeroscópicas, que pueden realizarse ambulatoriamente y en algunos casos con anestesia local. Es Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra - 16 - Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento imprescindible un estudio previo del endometrio mediante histeroscopia diagnóstica o biopsia endometrial para descartar la existencia de patología endometrial maligna o premaligna. Las diferentes técnicas que se emplean son: balones térmicos, hidrotermoablación, microondas, hipertermia intersticial con láser o corriente bipolar. Condiciones que se deben cumplir: • El tratamiento médico no haya resuelto la sintomatología o hay una contraindicación del mismo. • Inexistencia de otras patologías que precisen otro tipo de tratamiento. • Deseos genésicos cumplidos. Los resultados son de un 30-35% de amenorreas, un 50-60% de menstruaciones normales o escasas y un 10% de fracasos. Los factores condicionantes de los resultados son: ‐ Edad: aquellas con menor edad tienen más riesgo de recidivas. ‐ Tamaño uterino: cuando supera los 12 cm aumenta la tasa de fallos. ‐ Tratamiento preoperatorio: la supresión endometrial prequirúrgica atrofia el endometrio y facilita la cirugía. ‐ Miomatosis: se acompaña de anomalías vasculares a las que se le ha atribuido el aparente aumento de fallos terapéuticos. ‐ Adenomiosis: es imposible de resecar, salvo que sea focal o muy superficial y se emplee el asa de resección. ‐ Técnica: son más efectivas las realizadas bajo supresión endometrial o post-menstrual, siendo también un factor fundamental la experiencia del cirujano. Aunque puede realizarse sin previa preparación endometrial (para logras su atrofia), la mayoría de los autores prefieren algún tipo de preparación, consiguiéndose muy buenos resultados empleando uno o dos ciclos de análogos de la GnRH. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra - 17 - Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento La AR-E adecuadamente indicada y realizada tiene muy pocas complicaciones (4-6%) siendo la perforación uterina el síndrome de retención hídrica y la hemorragia las más frecuentes. • Histerectomía Mediante esta intervención quirúrgica vamos a resolver definitivamente el problema, con una tasa de éxito del 100%, pero es una técnica agresiva, con mayor tasa de complicaciones y más costosa, por lo que se debe quedar reservada para aquellos casos de fracaso del tratamiento médico o contraindicación del mismo y fracaso de la ablación. Existe una revisión Cochrane que compara las técnicas de destrucción endometrial con la histerectomía para el tratamiento del sangrado menstrual profuso donde se concluye que: “La AR-E es una alternativa a la histerectomía en el tratamiento de la menorragia. Ambos procedimientos son efectivos con una tasa de satisfacción alta. La histerectomía conlleva más tiempo de operación y de recuperación y más complicaciones, pero el problema se soluciona definitivamente. El coste de la AR-E es menor pero con el tiempo se va acercando al de la histerectomía, ya que en algún caso se realiza retratamiento”. Puede realizarse por vía abdominal, vaginal o laparoscópica; la elección de la vía de abordaje se hará de manera individualizada para cada caso. BIBLIOGRAFÍA 1. Dickersin K, Munro MG, Clark M, Langenberg P, Scherer R, Frick K, et al. Hysterectomy compared with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007;110(6):1279-89. 2. El-Hemaidi I, Graraibeh A, Shehata H. Menorrhagia and bleeding disorders. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007; 19(6):513-20. Dra. Gómez Fernández / Dr. Fernández Parra - 18 - Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnóstico y tratamiento 3. Farrel E. Dysfunctional uterine bleeding. 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