EritemaNodosoTratami.. - Asociación Española de la Enfermedad

SUMARIO
URGENCIAS
EN
AP
Manejo del eritema nodoso en Urgencias
J. A. MUÑOZ AVILA*, E. I. GARCÍA CRIADO**, A. BERLANGO JIMÉNEZ*, J. M. CALDERÓN DE LA BARCA GÁZQUEZ*,
F. J. MONTERO PÉREZ*, L. M. JIMÉNEZ MURILLO***
*Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias por
la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba. **Médico del S.E.U. del Ambulatorio de la Avda. de América. Córdoba. Máster en
Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba. ***Coordinador del Servicio de Urgencias
Hospitalario del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba y del S.E.U. de Córdoba. Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias
por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba.
Semergen 24 (5): 395-398.
TABLA I
Clasificación de las paniculitis
■ Concepto
Paniculitis es el término utilizado para designar una serie de procesos de presentación dermatológica, en los que
la inflamación se localiza en el tejido celular subcutáneo.
Su presentación clínica típica son nódulos que se localizan
de forma preferente en las extremidades inferiores.
A. Paniculitis septal racional
1. Eritema nodoso típico.
2. Eritema nodoso migratorio.
3. Eritema nodoso crónico.
4. Paniculitis subaguda migratoria.
B. Paniculitis septal asociada
1. Esclerodermia.
2. Fascitis Eosinofílica.
■ Clasificación
Se clasifican sobre la base de su estudio clínico e histológico.
El diagnóstico puede ser clínico, aunque en la mayoría de los casos es necesario el estudio histológico para
su correcta clasificación.
La paniculitis septal es aquella en la que la inflamación del panículo se localiza inicialmente en los septos.
Se llama paniculitis lobulillar cuando la inflamación se
localiza inicialmente en el lobulillo graso.
Pueden existir formas mixtas.
■ Eritema nodoso
Es una paniculitis septal. Descrita por Willan en 1798.
Se trata de un síndrome plurietiológico caracterizado
por brotes de nódulos cutáneos inflamatorios y dolorosos que afectan de forma predominante a la superficie
pretibial de las extremidades inferiores, con menor frecuencia se localizan en muslos y antebrazos. La remisión
de las lesiones ocurre en 1-6 semanas sin dejar cicatrices ni atrofia residual.
Se distinguen varias formas clínicas:
a) Eritema nodoso típico.
b) Eritema nodoso migratorio.
c) Eritema nodoso crónico.
d) Paniculitis subaguda migratoria.
C. Paniculitis lobulillar reaccional
1. Eritema Indurado de Bazin.
2. Vasculitis Nodular.
D. Paniculitis mixta asociada a lupus
E. Otras paniculitis
1. Asociada enfermedad pancreática.
2. Traumática.
3. Del recién nacido.
4. Facticia.
5. Asociada a déficit de alfa-1-antitripsina.
■ Clínica
Los nódulos son de aparición aguda, bilaterales, simétricos y múltiples, sobreelevados, eritematosos y dolorosos, su tamaño oscila entre 0,5 a 5 cm, irregulares, en número variable desde una lesión única hasta 20-30 lesiones.
Se localizan con preferencia en áreas pretibiales, pero en
ocasiones pueden afectarse el pie, nalgas o muslos (Figura
1), y las superficies de extensión de antebrazos; excepcionalmente aparecen en tronco, región cervical y cara. Es
muy característico la escasa movilidad sobre planos profundos, por estar adheridos a dermis e hipodermis.
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SEMERGEN
ción se alcanza en un plazo de 1-3 semanas, pudiendo
dejar una discreta hiperpigmentación residual, pero no
provocan ulceración ni atrofia, es típico su carácter recidivante, sufriendo el enfermo varios brotes.
Suele existir participación articular, con artralgias en
el 80%, de localización tobillos y rodillas, siendo infrecuente la artritis.
Puede acompañarse de manifestaciones de tipo general, cefalea, malestar general y fiebre poco elevada, al
inicio del cuadro; con edema y dolor en extremidades
inferiores, de forma espontánea y a la palpación.
La edad más frecuente de aparición es entre los 15 y
30 años, con predominio del sexo femenino, aunque en
función de la etiología.
El inicio de la primavera y final del invierno tienen la
incidencia más frecuente (75%) de los casos, y es menos
frecuente en verano.
■ Etiopatogenia
Figura 1. Nódulos pretibiales, bilaterales y simétricos típicos de
eritema nodoso por estreptococo betahemolítico.
Las lesiones son de color rojo brillante en su fase
inicial, en días sucesivos y de forma muy característica
los nódulos evolucionan de modo similar a un hematoma, adquiriendo progresivamente una coloración rojiza
oscura, amarillenta, verdosa y azulada, los nódulos continúan apareciendo durante 8-10 días o más. La resolu-
Se trata de una respuesta cutánea de hipersensibilidad frente a determinados antígenos, en la que se ve
implicada tanto la inmunidad humoral como celular.
Las alteraciones histológicas se localizan en los septos, en
los vasos de los septos y en las zonas paraseptales del lobulillo.
La inflamación vascular afecta a las venas (tromboflebitis), en un 40% de los casos, la pared del vaso está
atravesada por polimorfonucleares y hematíes, que puede llegar a su destrucción y trombosis. También puede
haber infiltración de linfocitos.
La proliferación endotelial y separación de la lámina
muscular de las paredes por un infiltrado mixto de linfocitos, histiocitos y polimorfonucleares que suelen evolucionar hacia la formación de un granuloma, con respuesta fibroblástica y aparición de células gigantes; siendo el
final del proceso la formación de la fibrosis.
Los granulomas de Miescher, histiocitos organizados
radialmente que forman un micronódulo, se localizan en
los septos y a veces en zona paraseptal.
La forma más típica es la infiltración linfocítica que se extiende desde zonas perivasculares y septales, y que invade las venas.
La inmunofluorescencia directa muestra depósitos de
IgM y de complemento en las paredes de los vasos de
las lesiones tempranas.
■ Etiología
Figura 2. Nódulo solitario en región pretibial de eritema nodoso por
ingesta de anovulatorios.
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Principales causas conocidas de eritema nodoso
a) Enfermedades infecciosas
1. Estreptococo betahemolítico.
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2. Tuberculosis.
3. Yersinia enterocolítica.
4. Difteria.
5. Meningococia.
6. Estafilococia.
7. Salmonelosis.
8. Leptospirosis.
9. Lepra.
10. Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae).
11. Micosis superficiales: Trichophyton; y profundas:
Blastomicosis, Coccidiomicosis, y Histoplasmosis.
12. Clamidias: Linfogranuloma venéreo y Psitacosis.
13. Virus: Mononucleosis, Citomegalovirus y Hepatitis B.
b) Fármacos
1. Sulfamidas.
2. Bromuros.
3. Yoduros.
4. Antibióticos: Penicilinas, ampicilina, cefalosporinas,
estreptomicina, tetraciclinas, etc.
5. Anticonceptivos: Etinilestradiol y noretinodrel (Figura 2).
6. Salicilatos.
7. Barbitúricos.
8. Codeína.
9. Fenacetinas.
c) Embarazo
d) Sarcoidosis. (Síndrome de Löfgren).
e) Enfermedad inflamatoria intestinal crónica
1. Colitis Ulcerosa.
2. Enfermedad de Crohn.
f) Enfermedad de Behçet
g) Lupus eritematoso sistémico
h) Panarteritis nodosa
i) Linfomas
j) Idiopático
■ Pruebas complementarias
a) Laboratorio:
– Hematimetría, fórmula, recuento y VSG.
– Pruebas de función hepática y renal.
– Proteinograma.
– Calcio y fósforo.
b) Radiografía de tórax
c) Pruebas serológicas:
– ASLO.
– Yersinia.
– Toxoplasma.
d) Cultivos:
– Frotis faríngeo (Estreptococo).
– Baciloscopias y C. Löwenstein (M. tuberculosis).
– Coprocultivo (Yersinia).
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– Estudios virológicos.
e) Reacción de Mantoux
f) Test de embarazo
g) Otras pruebas complementarias, se solicitarán en función de la etiología que se sospeche.
■ Diagnóstico diferencial
El eritema nodoso tiene una presentación clínica tan
característica que suele plantear pocos problemas en su
diagnóstico.
En primer lugar deberá diferenciarse de las contusiones pretibiales, no siendo difícil si existe el antecedente
traumático.
Algunas vasculitis sistémicas pueden confundirse,
aunque por la forma de presentación, el tipo de lesiones, su localización, la clínica sistémica acompañante y
su evolución ayudan a su diagnóstico diferencial.
Los gomas luéticos son lesiones crónicas, asimétricas
y con tendencia a ulcerarse centralmente.
Otras paniculitis, especialmente la paniculitis nodular
sistémica, que se asocia a pancreatitis y neoplasia pancreática, en estos casos los nódulos son móviles y pueden sufrir ulceración, que junto a los datos de la enfermedad de base ayuda a su diagnóstico.
El eritema indurado de Bazin tiene un curso crónico,
con predilección por las pantorrillas y con tendencia a
ulcerarse.
El término eritema nodoso leproso se ha usado de
forma desafortunada para describir la reacción leprosa
de la lepra lepromatosa, que no es clínica, ni histológicamente un eritema nodoso, y suele estar inducido por la
quimioterapia (sulfonas).
■ Curso y pronóstico
El curso evolutivo del E.N. suele ser autolimitado,
con una duración de 1-3 semanas en el 65% de los casos. Las recidivas son frecuentes, sobre todo si el paciente reanuda su vida normal demasiado pronto o se
pone en contacto de nuevo con el agente etiológico. Sólo el E.N. asociado a la tuberculosis tiene un pronóstico
menos favorable.
■ Tratamiento
Debe ser etiológico siempre que pueda demostrarse
la causa responsable. El pronóstico y tratamiento será
en función de la enfermedad de base.
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SUMARIO
SEMERGEN
El tratamiento sintomático se basa en:
a) Reposo en cama con elevación extremidades inferiores y vendajes.
b) AINES: Salicilatos (3 g/día), indometacina (50 mg/8 horas).
c) Colchicina.
d) Yoduro potásico: (300-900 mg/día, 20 gotas c/8
horas), si no hay respuesta en 48 horas a los AINES.
e) Corticoides, no son aconsejables, no acortan la
enfermedad, y presentan con frecuencia recurrencias al
suprimirlos; sólo se deben utilizar en casos rebeldes a
las medidas anteriores, y habiendo descartado previamente las enfermedades infecciosas.
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eritema nodoso. Rheumatology Reviews Reports 1983; 3: 106-9.
Correspondencia: José A. Muñoz Ávila. C/Poeta Juan Ramón Jiménez, n.º 7. 14012 Córdoba.
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