Validación y concepto de esquizofrenia deficitaria

Validación y concepto de esquizofrenia deficitaria mediante el rendimiento en
tareas ejecutivas utilizando el test de Stroop.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007;11(1)
García Valls, JM*; Blasco González, P**; Gil Collados, A***; Martínez Jiménez, A*** Laguía Moreno,
C**** .
* Psiquiatra. Dpto. de Salud 6 de Valencia (España). Área Hosp. Arnau de Vilanova
** Psicóloga. Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos.Facultad de Psicología.Universidad de Valencia (España)
*** Psicóloga
**** MIR Psiquiatría. Dpto. de Salud 6 de Valencia (España). Área Hosp. Arnau de Vilanova
Resumen
INTRODUCCIÓN. El concepto de esquizofrenia deficitaria ha sido puesto a prueba mediante técnicas de
neuroimagen, correlato clínico, estudios epidemiológicos, etc. Se pretende estudiar el valor que tendría una
prueba neuropsicológica que evalúa el déficit ejecutivo, el test Stroop, para validar dicho constructo.
MATERIAL Y MÉTODOS. Para ello se ha seleccionado una muestra aleatoria de 27 pacientes afectos de
esquizofrenia, ingresados en un centro específico de enfermos mentales crónicos. Se ha subdividido la muestra en
dos submuestras, consistentes en pacientes con características deficitarias o no deficitarias, según la puntuación
obtenida mediante la subescala de síntomas negativos de la PANSS. A todos los pacientes se les ha pasado el test
Stroop, estudiando el tipo de asociación existente entre ambos. Se han analizado los datos mediante el paquete
estadístico SPSS en su versión 12.0.
RESULTADOS. Se ha encontrado que la puntuación en el test Stroop discrimina el subgrupo de pacientes
clasificado como deficitario, según la escala de síntomas negativos.
CONCLUSIONES. El test Stroop puede resultar un marcador óptimo para diferenciar el subtipo deficitario de
esquizofrenia, con fines pronósticos.
Introducción
El reconocimiento mediante el análisis factorial de la existencia de, por lo menos, tres dominios de la
psicopatología en la esquizofrenia (síntomas positivos, negativos, desorganización), ha sentado las bases de la
denominada por Carpenter y col., en 1988, esquizofrenia deficitaria (1). Los criterios diagnósticos consisten en un
conjunto de síntomas negativos tales como aplanamiento afectivo, disminución del rango emocional, alogia y
pérdida de intereses en la esfera social y para planificar objetivos. La duración de los mismos ha de ser, como
mínimo, de 12 meses, y no deben ser secundarios a otros factores, como ansiedad, efectos de la medicación,
desconfianza, trastornos formales del pensamiento, depresión, etc. Los pacientes que no cumplen estos criterios,
son clasificados como no deficitarios.
Se han realizado numerosos estudios comparativos entre los dos subgrupos, deficitario y no deficitario, de la
esquizofrenia. Se concluye, con cierta consistencia, que el grupo deficitario constituye una entidad nosológica
diferenciada del grupo no deficitario. Así, en el área clínica, los pacientes con esquizofrenia deficitaria presentan
una mayor anhedonia social y física (2), menor índice de depresión (3), menor ideación suicida (4), y delirios
menos severos y con contenidos sociales (5).
También se ha descrito que los pacientes con esquizofrenia deficitaria, tienen un peor rendimiento funcional que
los no deficitarios, en el período anterior a la aparición de los síntomas positivos (5). En el plano neurológico, la
neuroimagen funcional ha demostrado una reducción del metabolismo en el córtex frontal, parietal y tálamo, en
pacientes deficitarios (6). También se ha encontrado que los pacientes deficitarios, presentan peores rendimientos
neuropsicológicos que los no deficitarios o los controles, en tareas que implican al lóbulo frontal (7).
Desde los trabajos pioneros con neuroimagen cerebral de Ingvar y Franzen (8), que asociaban un descenso del
flujo regional en el lóbulo frontal, con la presencia de sintomatología negativa en la esquizofrenia, la implicación
fisiopatológica de esta zona cerebral, ha sido objeto de discusión científica. Fundamentalmente, se han hallado
correlaciones consistentes entre la sintomatología negativa y cognitiva de la enfermedad y alteraciones en el
denominado circuito dorsolateral-prefrontal-ganglios basales-tálamo-cortical (DLPFC). Las mayores asociaciones
se han reportado concretamente, a nivel de la corteza prefrontal y parietal (9, 10, 11). No obstante, este
paradigma no ha sido siempre replicado (12), inclusive se han implicado otras zonas, como el cerebelo.
Objetivos
Se ha comprobado experimentalmente que el test Stroop Colores y Palabras, en concreto la llamada Puntuación
de Interferencia (PI), puede medir la capacidad del sujeto para clasificar la información de su entorno y reaccionar
selectivamente a esa información. Constituye por tanto, una medida pura de flexibilidad cognitiva, con base
neuroanatómica en los lóbulos frontales.
El presente estudio ha pretendido analizar la puntuación del factor de interferencia del test Stroop y su asociación
con el síndrome deficitario de la esquizofrenia, en una muestra de pacientes esquizofrénicos crónicos. Idealmente,
se quiere comprobar si esta variable, la Puntuación de Interferencia del test Stroop, podría servir para identificar
el grupo de pacientes con característica deficitarias y diferenciarlo de los esquizofrénicos sin dichas características.
Material y métodos
Pacientes
Se seleccionó una muestra de 31 pacientes en total, con diagnóstico de esquizofrenia, según los criterios
diagnósticos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), en su décima revisión. Los diagnósticos
se establecieron sobre la base de los informes psiquiátricos de ingreso preliminares, la revisión de la historia
clínica y las entrevistas transversales. Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre los 28 y los 57
años. La distribución por sexos fue de 21 hombres y 10 mujeres. La muestra se obtuvo de una población de
pacientes ingresados en dos centros específicos de enfermos mentales (CEEM), para largas estancias, ambos
ubicados en la provincia de Valencia (España). Los centros CEEM son centros socio-sanitarios de carácter
residencial, no hospitalarios, abiertos por tanto a la comunidad. Los usuarios de estos servicios, son pacientes
afectos de trastornos mentales de índole grave (psicosis esquizofrénicas, afectivas, trastornos graves de la
personalidad), con algún grado de discapacidad clínica o social. Su filosofía de trabajo, se basa en la rehabilitación
psico-social, que culmine en una reinserción del usuario en la comunidad.
Se aleatorizó la selección de pacientes a incluir en el estudio, del total de población residente en dichos centros,
mediante una selección “ciega”. Una parte de los sujetos fueron reclutados directamente por los investigadores,
mediante un muestreo al azar y el resto de pacientes, por personas ajenas al proyecto. Se minimizó de este
modo, el sesgo derivado de pretender seleccionar específicamente algunos sujetos conocidos por los
investigadores, por ser también sus terapeutas.
Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico distinto a esquizofrenia, los que asociaban retraso mental
moderado o grave y aquellos pacientes con sintomatología productiva de suficiente entidad clínica, como para
artefactar los resultados de las pruebas neuropsicológicas. Con el fin de delimitar este estado clínico, de
inestabilidad en el proceso esquizofrénico, se utilizó la escala de Impresión Clínica Global (ICG), para la
esquizofrenia. Se excluyeron de este modo, todos aquellos enfermos con una puntuación en la misma > 3 en los
diversos ítems. Todos los pacientes se encontraban en tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos, bien
convencionales o atípicos. En asociación, llevaban también pautadas benzodiacepinas, eutimizantes o
antidepresivos. Todos los pacientes se encontraban también recibiendo tratamiento rehabilitador psico-social, con
rehabilitación cognitiva, Terapia Psicológica Integrada, psicoeducación y entrenamiento en habilidades sociales,
entre otras actividades. Se procuró que el tratamiento rehabilitador fuera lo más homogéneo posible. Así, se
excluyó también de la selección, a aquellos usuarios que hubieran ingresado en el recurso, en los 6 meses
anteriores al inicio de la recogida de los datos. El período de recogida de datos comprendió los meses de mayo a
julio de 2006, y fue realizado por personal debidamente formado en psiquiatría clínica y psicometría (psiquiatras,
psicólogos). Todos los pacientes otorgaron su autorización verbalmente, para la inclusión de sus datos en el
estudio.
Se procedió a dividir la muestra en dos subgrupos, uno de ellos constituido por aquellos pacientes que cumplían
los criterios clínicos de Carpenter para la esquizofrenia deficitaria (n=16), y el otro, los no deficitarios (n=15).
Se pasó a todos los pacientes de la muestra (deficitarios y no deficitarios), el test Stroop Colores y Palabras,
adaptado al idioma español por el Departamento I+D de TEA Editores S.A. Se registraron las Puntuaciones de
Interferencia de cada caso, corregidas en función de la edad y tipificadas.
Métodos estadísticos
Se ha procedido, en primer lugar, a explorar la distribución de la variable Puntuación de Interferencia (PI) del test
Stroop, de modo diferenciado en los dos subgrupos, esquizofrénicos defectuales y no defectuales. Se han
efectuado medidas de la tendencia central, dispersión y la forma de la distribución, de dicha variable. A
continuación, se ha establecido una comparación intergrupos de la variable, para el contraste de hipótesis sobre
medias. Para ello, se ha utilizando la prueba T para muestras independientes. Se ha utilizado el software
informático del paquete estadístico SPSS 12.0.
Resultados
Distribución de la variable PI del test Stroop en el subgrupo de esquizofrenia deficitaria
Para el subgrupo de esquizofrénicos deficitarios, encontramos un Índice de Asimetría de 1,15, indicativo de
distribución asimétrica de los datos. La positividad del índice refleja, además, que los valores más extremos,
superan la media aritmética. Otro indicador de la forma de la distribución, el Índice de curtosis, con un resultado
de 2,21, es indicativo de un marcado apuntamiento de la curva, con acumulación de casos en colas. Estos datos
son sugestivos de que las puntuaciones de la PI del test Stroop en la muestra deficitaria, se comportan de manera
no normal.
Entre las medidas de tendencia central, la Media aritmética de la puntuación del factor de interferencia en esta
muestra, ofrece un resultado de 52,37. Dada la apreciable asimetría de la distribución, se ha implementado un
estimador robusto central, escogiendo el Estimador M de Huber, con un resultado de 51,52 (cte. de
ponderación=1,339). También la Mediana muestral ofrece un resultado de 51. En cuanto a las medidas de
dispersión de los datos, se ha encontrado una Desviación típica con un valor de 8,24 y una Varianza de 67,85.
Distribución de la variable PI del test Stroop en el subgrupo de esquizofrenia no deficitaria
Para el subgrupo de esquizofrénicos no deficitarios, se ha encontrado un Índice de Asimetría de 0,44 indicativo de
leve asimetría, inferior en cualquier caso al grupo deficitario. El Índice de Curtosis ofrece un resultado de –0, 54,
más cercano a la curva normal que la muestra deficitaria. La Media aritmética en la muestra no deficitaria, de
57,33, resulta superior al grupo deficitario. La Mediana ofrece un resultado de 54 y el Estimador M de Huber, de
55,70. Las medidas de dispersión de los datos en este grupo, son Desviación típica de 11,60 y Varianza de
134,67.
Figura 1. Diagramas de caja comparativos de la distribución de la variable PIStroop en los grupos deficitario y no deficitario
Contraste de hipótesis sobre medias en los subgrupos de esquizofrenia
Se establece una comparación de los dos subgrupos muestrales, esquizofrénicos defectuales y no defectuales, en
la variable PI del test Stroop, con el fin de contrastar la hipótesis sobre medias. Se utiliza el procedimiento Prueba
T para muestras independientes. Dado que la probabilidad asociada al estadístico de Levene es grande (Sig. >
0,05), ello obliga a asumir la igualdad de las varianzas poblacionales. En la prueba T, el estadístico t toma el valor
de 1,379 y tiene asociado un nivel crítico bilateral de 0,178 (Sig. > 0,05). Este nivel crítico resulta compatible con
la hipótesis de igualdad de medias poblacionales. Se concluye, por tanto, que el valor medio de la Puntuación de
Interferencia del test Stroop, en las distintas poblaciones de esquizofrénicos deficitarios y no deficitarios, no
difiere. La figura 2. muestra la posición de la puntuación del factor de interferencia del Stroop de cada subgrupo
muestral (esquizofrénicos defectuales y no defectuales) junto con los límites del intérvalo de confianza (95%),
correspondientes a esos promedios.
Aunque estos intervalos, considerados a nivel muestral, no ofrecen la misma información que para la diferencia
entre dos medias, puede observarse la distancia entre los dos promedios comparados.
Figura 2. Barras de error de Puntuación del Factor de Interferencia en esquizofrénicos
defectuales y no defectuales
Conclusiones
La dicotomización clínica de la enfermedad que conocemos como esquizofrenia, así planteada por Carpenter y
cols., se ha pasado por el tamiz de las neurociencias. Desde la neuropsicología a las modernas técnicas de
neuroimagen, se ha intentado validar la esquizofrenia deficitaria, sin haber llegado todavía a un nivel de evidencia
suficiente, de su existencia. El estudio diferenciado del síndrome negativo de la esquizofrenia, constituye una
dirección a seguir en el descubrimiento de la patofisiología de la enfermedad. Este camino nos lleva al concepto
del endofenotipo, en el caso que nos ocupa, como un deterioro neropsicológico de localización frontal. El estudio
realizado encuentra una diferencia en las puntuaciones del test Stroop, entre dos muestras distintas de
esquizofrénicos, con peores rendimientos en el grupo deficitario. Sin embargo, la diferencia no resulta significativa
cuando se pretende extrapolar esta conclusión a la población general de esquizofrénicos.
Referencias bibliográficas
-(1) Carpenter WT Jr, Heinrichs DW, Wagman AM.Deficit and nondeficit forms of schizophrenia:the concept.Am J
Psychiatry 1988; 145:578-583.
-(2) Kirkpatrick B, Buchanan RW.Anhedonia and the deficit syndrome of schizophrenia.Psychiatry Res 1990;
31:25-30.
-(3) Kirkpatrick B, Buchanan RW, Breier A, Carpenter WT Jr.Depressive symptoms and the deficit syndrome of
schizophrenia.J Nerv Ment Dis 1994; 182:452-455.
-(4) Fenton WS, McGlashan TH.Antecedents, symptoms progression and long-term outcome of the deficit
syndrome in schizophrenia. Am J Psychiatry 1994; 151:351-356.
-(5) Kirkpatrick B, Amador XF, Yale SA, Bustillo JR, Buchanan RW, Tohen M.The deficit syndrome in the DSM-IV
Field Trial, II:depressive episodes and persecutory beliefs.Schizophr Res.1996; 20:79-90.
-(6) Tamminga CA, Thaker GK, Buchanan R, Kirkpatrick B, Alphs LD, Chase TN, Carpenter WT.Limbic system
abnormalities identified in schizophrenia using positron emission tomography with fluorodeoxyglucose and
neocortical alterations with deficit syndrome.Arch Gen Psychiatry 1992; 49 (7):522-30.
-(7) Buchanan RW, Strauss ME, Kirkpatrick B, Holstein C, Breier A, Carpenter WT Jr.Neuropsychological
impairments in deficit vs nondeficit forms of schizophrenia.Arch Gen Psychiatry 1994; 51:804-811.
-(8) Ingvar, DH; Franzen, G.Abnormalities of cerebral blood flow distribution in patients with chronic
schizophrenia.Acta Psychiatr Scand 1974; 50(4):425-62.
-(9) Weinberger, DR; Berman, KF; Zec, RF.Physiologic dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in
schizophrenia.I. Regional cerebral blood flow evidence.Arch Gen Psychiatry 1986; 43 (2):114-24.
-(10) Andreasen NC; Rezai, K; Alliger R; Swayze, VW; Flaum, M, Kirchner, P; Cohen, G, DS, OL.Hypofrontality in
neuroleptic-naive patients and in patients with chronic schizophrenia.Assessment with xenon 133 single-photon
emission computed tomography and the Tower of London. Arch Gen Psychiatry 1992; 49(12):943-58.
-(11) Yuasa, S; Kurachi, M; Suzuki, M; Kadono, Y; Matsui, M; Saitoh, O; Seto, H.Clinical symptoms and regional
cerebral blood flow in schizophrenia.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995; 246(1):7-12.
-(12) Gur, RE; Mozley PD; Resnick, SM; Mozley LH, Shtasel, DL, Gallacher, F, Arnold, SE; Karp, JS; Alavi, A;
Reivich, M.Resting cerebral glucose metabolism in first-episode and previously treated patients with schizophrenia
relates to clinical features.Arch Gen Psychiatry 1995; 52(8):657-67.