Técnicas diagnósticas para el síndrome de ojo seco (I)

Artículo científico
Técnicas diagnósticas para el
síndrome de ojo seco (I)
› Francisco José Pinto Fraga*
O.C. 20.920
* Universidad de Valladolid. IOBA.
› J avier Ignacio Garrote Rodríguez*
O.C. 20.383
› Antonio Abengózar Vela*
O.D.
› Margarita Calonge Cano* Oftalmólogo
› María Jesús González García*
O.C. 6.980
El síndrome de ojo seco (SOS) es una patología de la superficie ocular con alta prevalencia y de origen multifactorial, que conduce a una inestabilidad de la película lagrimal y a una inflamación crónica de la superficie ocular.
Provoca problemas de calidad de visión y un gran número de posibles complicaciones que, con el tiempo, afectan
a la calidad de vida.
El SOS es una patología frustrante debido a la escasez actual de terapias reales que puedan invertir o, al menos,
detener su progresión. La investigación actual dirige sus esfuerzos a conocer más en profundidad la fisiopatología
del SOS para desarrollar nuevas pruebas clínicas que mejoren el diagnóstico y estrategias terapéuticas más eficaces.
En este artículo de revisión se describen las técnicas utilizadas actualmente en clínica, así como las nuevas tendencias diagnósticas, en cuanto a su diseño, método de realización, valores de corte según diferentes autores y
valores de sensibilidad y especificidad.
En esta primera parte del artículo, nos centraremos en la descripción de los test que existen para la evaluación
de la sintomatología, la función visual, el flujo lagrimal y la estabilidad de la lágrima para, posteriormente, en una
segunda parte, detallar las características de los test que evalúan la composición de la lágrima y el estado de la
superficie ocular, y terminar describiendo una serie de baterías de pruebas que ayudarán al clínico en el correcto
diagnóstico del SOS.
INTRODUCCIÓN
E
l síndrome de ojo seco (SOS) es una
patología inflamatoria de la superficie
ocular, más frecuente en mujeres que
en hombres.1 Su prevalencia, aunque
aumenta con la edad,1 es muy variable, pudiéndose encontrar afectada desde menos de un 0,1 hasta
un 33% de la población.2,3 Esta alta variabilidad se debe a
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los diferentes criterios diagnósticos utilizados, al grupo de
población estudiado y a los factores externos ambientales
que puedan afectar a los resultados de los test.4 No obstante, estudios recientes en poblaciones controladas estiman
una prevalencia de 7,8 y 4,3% en mujeres y hombres mayores de 50 años, respectivamente.5,6
El carácter crónico de esta patología y la capacidad que
tiene para afectar a la calidad de vida de los pacientes
ÓPTICA
OFTÁLMICA
hace que sea considerada por los propios
enfermos como un problema tan invalidante como una angina de pecho moderada o severa.7 Esto conlleva un gran impacto económico, tanto directo (en visitas
médicas, medicamentos, transporte del paciente…) como indirecto (productividad,
tiempo de trabajo, reducción de la calidad
de vida, etc.)8
El origen multifactorial de la enfermedad, la dificultad del diagnóstico por la
mala correlación entre los distintos test
y la falta de una definición establecida y
aceptada por la comunidad científica hicieron que, en 1995, y posteriormente en
2007, se reuniera un panel de expertos en
SOS, el “Dry Eye Workshop” (DEWS),
que estableció las bases para unificar criterios tanto en el diagnóstico como para
el tratamiento de esta enfermedad, en
base a los hallazgos científicos recientemente producidos.9,10
Actualmente no existe un único test para
el diagnóstico del SOS. Esto es debido,
por un lado, a la mala repetibilidad de
muchas de las pruebas diagnósticas actuales y, por otro, a la baja sensibilidad
y especificidad que estos test presentan.
Cabe señalar que el concepto de sensibilidad hace referencia a la proporción de
personas enfermas que una prueba diagnóstica es capaz de detectar dentro de un
grupo de sujetos. El concepto de especificidad indica la proporción de personas
sanas que darán un resultado negativo
en el test que estemos valorando. Cuanto
más se acerquen los valores de sensibilidad y especificidad al 100%, más eficaz
será el test para el diagnóstico de la patología para la que está diseñado.
Algunas de las pruebas existentes para
valorar el estado de la superficie ocular
se pueden realizar de forma sencilla en
la clínica diaria del óptico-optometrista, mientras que otras requieren de un
equipamiento de laboratorio más complejo. El objetivo de este artículo es realizar una revisión de los test clínicos más
utilizados para el diagnóstico del SOS.
CUESTIONARIOS DE
SINTOMATOLOGÍA
Los cuestionarios son aplicados en clínica como una herramienta para el diagnóstico del SOS, pero siempre acom-
pañados de otras pruebas diagnósticas.
Por sí solos no son un buen método para
establecer el origen de los problemas oculares, debido a que los mismos síntomas
pueden ser causados por gran variedad
de trastornos de la superficie ocular o de
la película lagrimal.11 Las características
más valoradas de los cuestionarios son su
repetibilidad y su capacidad para graduar
los diferentes niveles de la patología.
Existen numerosos cuestionarios desarrollados para explorar la sintomatología
de los pacientes con SOS en la literatura
científica. Entre los más utilizados se encuentra el cuestionario de McMonnies.12
Este test evalúa el SOS con la puntuación
obtenida sobre 14 preguntas acerca de diferentes factores de riesgo, como la edad,
el sexo o el uso de lentes de contacto, y
la presencia de síntomas como picor, sequedad, sensación de cuerpo extraño,
quemazón, molestia y dolor. Según la
puntuación obtenida se clasifica a los pacientes dentro de tres grupos: ojo normal
(de 0 a 9), ojo seco marginal (de 10 a 20)
y ojo seco severo (mayor de 20). Este test
tiene un 98% de sensibilidad y un 97% de
especificidad. Según otros autores, su repetibilidad y validez son buenas, si bien es
cierto que la sensibilidad del test se reduce
a un 82% y la especificidad a un 36%.13
Otro cuestionario utilizado habitualmente es el Ocular Surface Disease Index (OSDI).14 Consta de 12 preguntas
que analizan la presencia de síntomas y
el impacto de la enfermedad en la función visual y en la vida diaria. Estos 12
ítems están graduados en una escala de 0
a 4, correspondiendo 0 a “Nunca” y 4 a
“Siempre”. El valor final del OSDI se calcula aplicando la siguiente ecuación:
OSDI = [(∑ Puntuaciones preguntas
respondidas) x 100]/[(nº preguntas
respondidas) x 4]
Diciembre 2011 ›
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Técnicas diagnósticas para el síndrome de ojo seco (I)
De esta manera, la puntuación del
OSDI se presenta en una escala de 0
a 100, donde valores elevados se correlacionan con una mayor discapacidad, como se muestra en la Tabla 1.15
Cuando este cuestionario es utilizado
para discriminar sujetos normales de
sujetos con algún grado de SOS, presenta una buena sensibilidad y especificidad (79 y 83%, respectivamente).
Así mismo, posee una buena repetibilidad y validez.16
Por último, el Dry Eye Questionnaire
(DEQ) consta de 21 preguntas y evalúa
la frecuencia, intensidad e impacto de
los síntomas comunes de la superficie
ocular.17 Además, contiene cuestiones
acerca del uso de ordenadores por parte del paciente, ingesta de cierto tipo
de medicación, alergias… La presencia
o no de los síntomas se mide en base
a su frecuencia (“nunca”, “ocasionalmente”, “frecuentemente” y “constantemente”) e intensidad (de “no muy
intenso” a “extremadamente intenso”).
De este test existe una versión adaptada para usuarios de lentes de contacto.
FUNCIÓN VISUAL
La inestabilidad de la película lagrimal, así como las opacidades y las
irregularidades corneales debidas a
lesiones epiteliales, provocan una alteración de la visión en los sujetos con
SOS, que puede ser transitoria (mejoran con el parpadeo) o más estable en
el tiempo.18
Además de las pruebas habitualmente
realizadas en la clínica para evaluar la
función visual (agudeza visual -AV- y
sensibilidad al contraste), se ha descrito
una serie de técnicas que ayudan al análisis y comprensión de la alteración de
la función visual de estos pacientes, así
como a la determinación objetiva de la
discapacidad que produce la patología.
De estas técnicas, las más significativa
es la medición de la Agudeza Visual
Funcional (AVF), que permite evaluar
la variación de la AV a lo largo de un
intervalo corto de tiempo (10-20 segundos), durante el cual el sujeto permanece sin parpadear. Se realiza mediante la presentación al paciente de
un optotipo Landolt. Las mediciones
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Tabla 1. Clasificación del grado de SOS según puntuación OSDI.
Puntuación
De 0 a 12
De 13 a 22
De 23 a 32
De 33 a 100
Grado de
severidad
Normal
Medio
Moderado
Severo
se inician desde una línea basal mayor
o igual a 20/200. El paciente, a través
de un mando, indica la dirección de la
abertura de la C de Landolt. Si la respuesta es errónea, automáticamente se
aumenta el tamaño de los anillos; si es
correcta, el anillo se presenta otra vez
en una posición aleatoria pero sin variar su tamaño. Por su realización, la
AVF es una medida más dinámica que
la AV convencional, ya que se evalúa
el modo en que afectan a la AV factores como la estabilidad lagrimal o la
irregularidad corneal, además de simularse situaciones cotidianas, como
leer o conducir, en las que se reduce la
frecuencia de parpadeo.19
La rotura de la película lagrimal introduce numerosas aberraciones ópticas
de alto orden. Por ello, las medidas
aberrométricas se han incorporado al
estudio de la calidad de la función visual en pacientes con SOS. Se ha comprobado que las aberraciones de alto
orden, como la aberración esférica o
el coma, son mayores en pacientes con
SOS respecto a sujetos sanos. 20
Debe hacerse referencia en este apartado a los índices topográficos SRI y
SAI. El SRI (índice de regularidad) da
idea de la regularidad corneal en su
zona central (4.5 mm). Para su cálculo
se mide la potencia de un punto de la
córnea y se compara con la del punto
inmediatamente contiguo. Se ha comprobado que existe una buena correlación entre este índice y la función
visual. Por otro lado, el SAI (índice
de asimetría) se calcula comparando
las potencias corneales entre puntos
pertenecientes al mismo anillo de la
Tabla 2. Valores de TSRI y de TSAI en pacientes normales y con SOS.
TSRI
TSAI
Normales
0,72 ± 0,3
1,1 ± 0,9
SOS
1,3 ± 0,4
2,1 ± 1,3
ÓPTICA
OFTÁLMICA
(OCT).26 Se ha descrito también una
variante, la videomeniscometría, que
permite grabar las imágenes y analizar los cambios del menisco lagrimal
en el tiempo, e incluso evaluar cómo
varía cuando se realizan pruebas
como el test de Schirmer o el hilo de
rojo fenol.27,28 No obstante, la Fourier
Domain-OCT es la que mejores resultados proporciona respecto a su reproducibilidad.29
topografía, en sus 180o.21 Se puede
calcular la diferencia que se produce
en estos índices en un intervalo corto
de tiempo, por ejemplo, 10 segundos.
De esta manera, se obtendrán los valores del TSAI (TSAI = SAI máximo
– SAI mínimo) y del TSRI (TSRI =
SRI máximo – SRI mínimo). Tanto el
TSRI como el TSAI estarán elevados
en pacientes con SOS. Estos valores se
muestran en la Tabla 2.22
EVALUACIÓN DEL FLUJO
LAGRIMAL
En este grupo se incluyen todos los test
que evalúan el volumen, la secreción y
el drenaje de la película lagrimal.
Menisco
lagrimal
La evaluación del menisco lagrimal es
una técnica no invasiva que se puede
realizar de diferentes formas. La técnica más simple es la utilización de la
lámpara de hendidura equipada con
un ocular graduado.23 También existen técnicas más avanzadas, como la
meniscometría especular o reflectiva,24 la utilización de imágenes magnificadas de secciones ópticas del menisco lagrimal y su posterior análisis
mediante programas informáticos,25
o la tomografía de coherencia óptica
Se sabe que tanto la altura como el radio del menisco lagrimal están relacionados con el volumen de lágrima que
hay en la superficie ocular.23 La altura
del menisco lagrimal, según Lamberts
y cols., es normal cuando sus valores
están comprendidos entre 0,1 y 0,3
mm, estando asociados a SOS aquellos valores inferiores a 0,1 mm. En
cualquier caso, existen estudios que,
tomando un punto de corte de 0.164
mm, estiman una sensibilidad del 92%
y una especificidad del 90%.30 Sin embargo, la valoración de este test está
sujeta a mucha variabilidad y se pueden encontrar descritos rangos de normalidad más amplios, dependiendo
de la técnica utilizada para realizar la
medida.31 Por otro lado, observando el
radio del menisco lagrimal, y tomando
un valor de 0,25 mm como punto de
corte, se ha calculado una sensibilidad
y una especificidad de 88,9 y 77,8%,
respectivamente.32
Test
de
Schirmer
Descrito originalmente por Otto
Schirmer en 1903,33 mide la producción de lágrima, valor directamente
relacionado con el flujo lagrimal. Este
test ha sufrido numerosas modificaciones y, junto con la evaluación de la
sintomatología, estabilidad lagrimal
y tinción de la superficie ocular, está
considerado como una de las pruebas
oftalmológicas tradicionales para el
diagnóstico de SOS.34
Existen varias versiones de este test:
Schirmer I, II y basal. El test de Schirmer I consiste en insertar en el tercio
externo de la conjuntiva bulbar inferior el extremo de una tira de papel
secante de 5 mm de ancho y 30 mm
de longitud, dejando que se impregne
de lágrima durante 5 minutos. PasaDiciembre 2011 ›
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Técnicas diagnósticas para el síndrome de ojo seco (I)
do este tiempo, se retira y se mide la
longitud de la tira humedecida con la
lágrima. Esta modalidad de test evalúa la secreción total (basal y refleja),
puesto que la propia inserción de la
tira provoca lagrimeo reflejo. El punto
de corte del test Schirmer I está entre
5 y 15 mm, dependiendo de los autores.35,36 Utilizando 5 mm como criterio
de corte, se han descrito para este test
una sensibilidad de 47,2% y una especificidad del 100%.32
Esta prueba también puede realizarse
con anestesia, pasando a denominarse
Schirmer I modificado.37 En este caso,
el punto de corte es de 5 mm y proporciona una sensibilidad del 60,9% en
grupos con SOS-Sjögren, y del 37,5%
en grupos con SOS de otra etiología.
Su especificidad es del 83,6%.38
El test Schirmer II se realiza con anestésico tópico y con estimulación de la
mucosa nasal, provocando así el reflejo
nasolagrimal.39 La lectura se realiza a
los 5 minutos y el punto de corte en
este caso es de 15 mm.40
Todas las modalidades del test de
Schirmer deben realizarse con los ojos
cerrados para evitar la interferencia de
factores ambientales.41
Hilo
acuodeficientes de los que no lo son, su
sensibilidad y especificidad aumentan
hasta un 86 y un 83%, respectivamente, tomando como punto de corte 20
mm a los 120 segundos.46 Sin embargo, varios estudios previos establecen
el punto de corte de este test entre 9 y
11 mm a los 15 segundos.47,48
Fluorofotometría
de rojo de fenol
El volumen lagrimal se puede evaluar
en la clínica con el Filamento de Hamano o hilo de rojo de fenol. Desarrollado por Kurihashi42 y perfeccionado
por Hamano,43 consiste en un hilo de
algodón de 70 mm de longitud impregnado con rojo de fenol. Se coloca
en el tercio externo del párpado inferior, dejando que el hilo absorba la
lágrima, y se retira a los 15 segundos.
El rojo de fenol, al ser un indicador
de pH, vira de color amarillo a rojo
al contacto con la lágrima, de forma
que la longitud del hilo impregnado
de lágrima se puede medir fácilmente.
Es un método poco invasivo y se cree
que estimula mínimamente la secreción refleja.44 Esta prueba presenta un
56% de sensibilidad y un 69% de especificidad como método diagnostico
de SOS, con un punto de corte de 12
mm a los 15 segundos.45 Cuando este
test se utiliza para discriminar SOS
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La fluorofotometría fue descrita por
primera vez en 1963 por David Maurice49 y testada en 1966 por Mishima
y cols.50 Es una técnica que permite
medir la tasa de eliminación de la lágrima. La metodología consiste en instilar 1 µL de fluoresceína sódica al 2%
en la conjuntiva bulbar inferior y realizar medidas de la fluorescencia en esta
zona cada 2 minutos, durante un total
de 30 minutos. Dicha medida se puede
realizar con una lámpara de hendidura modificada y, a través de la gráfica
resultante de los datos obtenidos, se
puede calcular fácilmente el porcentaje de eliminación de la lágrima y el
flujo lagrimal.51 Sin embargo, actualmente existen equipos comerciales que
han ayudado a la estandarización de
esta prueba.51
El valor medio para sujetos sanos es
de 15,24 ± 5,66%/min, mientras que
el valor de corte es <12 %/min. Con
ÓPTICA
OFTÁLMICA
este valor de corte, la prueba presenta
el 72% de especificidad y el 80% de
sensibilidad.52
una técnica importante en el diagnóstico del SOS, aunque no es un test que
se realice habitualmente en la clínica.
Test
Una aplicación indirecta del test de
aclaramiento lagrimal es su utilización
para el cálculo del Índice de Función
Lagrimal (IFL), cuyo objetivo es mejorar la sensibilidad y especificidad que
presentan el test de Schirmer y el test
de aclaramiento lagrimal por separado
para el diagnóstico de SOS. Se calcula
como el cociente de los resultados obtenidos con estas dos pruebas diagnósticas por separado.
de aclaramiento lagrimal
Es una variante clínica de la fluorofotometría. Fue descrito por Xu y Tsubota53 y consiste en instilar en el saco
conjuntival 10 µL de fluoresceína sódica al 0,5% y oxibuprocaína (colirio
anestésico) al 0,4%. El sujeto permanece durante 5 minutos con los ojos
abiertos, parpadeando con normalidad, tras los cuales se coloca una tira
del test de Schirmer durante otros 5
minutos con los ojos cerrados. Se mide
la longitud de la porción humedecida
de la tira y la intensidad del color, y se
compara esta con una escala de color
estandarizada con diferentes diluciones de fluoresceína.54 Cada grado de
color indica un 3,6%/min de variación en el porcentaje de eliminación
lagrimal y un cambio en el flujo lagrimal de 0,38 µL/min.53 Según el trabajo de Vico y cols., utilizando esta técnica con un punto de corte entre 1/16
y 1/32 en las diluciones de las tiras,
se logra un 83% de sensibilidad y un
40% de especificidad.54 Además, este
test ha demostrado una buena correlación con los valores obtenidos mediante fluorofotometría.53
Otra variante del test de aclaramiento
lagrimal fue propuesta en 1999 por Alfonso y cols.55 Consiste en la instilación
de 5 µL de fluoresceína sódica al 2%.
Pasados 15 minutos, se recoge una
muestra de lágrima del menisco inferior mediante un capilar y se analiza
posteriormente con un fluorofotómetro. Un sistema similar de evaluación
fue descrito por Macri y cols., en el
que se compara visualmente la intensidad de fluorescencia del menisco lagrimal con una escala estandarizada.56
Según este trabajo, el test de aclaramiento tiene un 67% de sensibilidad
para el diagnóstico de disfunciones
de las glándulas de meibomio y de un
97% para el SOS acuodeficiente, con
un 97% de especificidad.56
La elevada sensibilidad y especificidad
del test de aclaramiento lagrimal, independientemente del método utilizado para su realización, sugiere que es
IFL = Schirmer (mm) / Aclaramiento
(%/min)
Se ha establecido un valor de 74
(mm·min/%) como punto de corte
discriminativo de SOS, obteniéndose
un 74% de sensibilidad y un 63% de
especificidad.54
EVALUACIÓN DE LA
ESTABILIDAD LAGRIMAL
Tiempo
de ruptura lagrimal
La estabilidad de la película lagrimal
se evalúa habitualmente en la clínica mediante el tiempo de ruptura lagrimal o BUT (de sus siglas en inglés
Break-Up Time). Este método fue descrito en 1969 por Norm57, y consiste
en instilar fluoresceína en la superficie
ocular para permitir la visualización
de la película lagrimal y medir el tiempo que esta tarda en romperse desde
el último parpadeo. Su visualización
se realiza con la lámpara de hendidura
y el filtro azul. El gran inconveniente
de esta técnica es que la propia instilación de la fluoresceína provoca la
inestabilidad de la película lagrimal.
Este problema ha hecho que algunos
autores recomienden la instilación de
una cantidad controlada de fluoresceína para obtener valores más repetibles.58 Se consideran valores normales
de BUT los superiores a 10 segundos.
Tomando este valor como punto de
corte, se consigue una buena sensibilidad (77,8%) pero con una baja especificidad (38,9%).59
El parpadeo ayuda a regular la integridad de la película lagrimal. A partir
Diciembre 2011 ›
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de los valores del BUT y la frecuencia
de parpadeo, se define el Índice de Protección Ocular u OPI (Ocular Protection
Index). El OPI relaciona el BUT con el
intervalo de parpadeo, de modo que la
superficie ocular se encuentra protegida
cuando el BUT es mayor que el intervalo de parpadeo, pudiendo haber problemas si el valor del BUT es menor.60
ware aplicado a la topografía corneal
denominado TSAS (Tear Stability Analysis
System).22 El sistema adquiere imágenes
videoqueratoscópicas secuenciales durante 10 segundos y posteriormente las
analiza para determinar el NIBUT. Esta
prueba alcanza una especificidad similar
a la del BUT, pero una sensibilidad del
97,5% para el diagnóstico del SOS.65
Para evitar los inconvenientes de la fluoresceína, Mengher y cols. describieron
el Tiempo de Ruptura Lagrimal No Invasivo o NIBUT (Non Invasive Break-Up
Time).61 Consiste en proyectar una imagen en la superficie de la córnea y medir
el tiempo que tarda esta en deformarse
desde el último parpadeo (rotura de la
película lagrimal), utilizando diferentes
instrumentos o miras proyectadas. Los
valores de corte para el NIBUT oscilan
entre los 10 y 15 segundos.60 Este test
alcanza una sensibilidad del 82% y una
especificidad del 86% para el diagnóstico del SOS cuando se utilizan 10 segundos como criterio de corte.62 Por otro
lado, según Wang y cols., utilizando un
punto de corte de 5 segundos, se consiguen mejores valores de sensibilidad y
especificidad (95,9 y 90,8%, respectivamente).63 Aunque se puede considerar el
NIBUT como un método más fiable, el
BUT se ha propuesto como único test
clínico para decidir si un problema visual está relacionado o no con la película lagrimal. En cualquier caso, algunos
autores consideran que la interpretación de los resultados obtenidos con estos métodos es muy limitada, debido a
que la reproducibilidad tanto del BUT
como del NIBUT es bastante baja y su
variabilidad en rangos normales es muy
elevada.64
Espesor
Para el estudio de la película lagrimal, se
ha desarrollado recientemente un soft-
de capa lipídica
El espesor de la capa lipídica está relacionado con el grado de evaporación de
la película lagrimal. Se sabe que capas
lipídicas muy delgadas, ausentes o no
confluentes, aumentan la evaporación
hasta cuatro veces, mientras que capas
lipídicas estables retrasan la evaporación de la película lagrimal.66 Aún se
está investigando cómo la composición
de ácidos grasos puede afectar a la estabilidad y el espesor de la capa lipídica.
La capa lipídica de la película lagrimal
se puede estudiar mediante la observación del patrón interferencial que se
produce por reflexión especular.67 Sin
embargo, el área observada mediante
esta técnica es muy pequeña. Para evitar este inconveniente, se ha desarrollado otro sistema, el TearScope, que
permite observar el patrón lipídico, su
espesor y fluidez sobre la mayor parte
de la córnea.68 Los diferentes patrones
interferenciales se pueden clasificar en 5
categorías, según se puede observar en
la Tabla 3.
Otros sistemas que se pueden utilizar
para medir el espesor de la capa lipídica son la microscopía especular,69 la
interferometría70 o la reflectometría.71
Según el método de medición empleado, el grosor del estrato lipídico varía
entre 40 y 100 nm.71,72
Tabla 3. Patrones colores interferenciales Tearscope®. Adaptado de: Internacional Contact Lens Association. IACLE. Módulo 7. Manual Keeler.
Tipo
Red abierta
Red cerrada
Fluido
Amorfo
Coloreado
Espesor (nm)
10-20
20-40
40-80
80-90
>100
Patrón color
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ÓPTICA
OFTÁLMICA
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