ERASMUS PROGRAMME/PROGRAMA ERASMUS STUDENT APPLICATION FORM FORMULARIO DE CANDIDATURA DEL ESTUDIANTE (Photograph/ Fotografía) POLITÉCNICA FOR INTERNATIONAL ERASMUS STUDENTS PARA ESTUDIANTES ERASMUS EXTRANJEROS ACADEMIC YEAR / CURSO ACADÉMICO 20___-20____ SENDING INSTITUTION/UNIVERSIDAD DE ORIGEN Name and full address /Nombre y dirección completa Institution’s name: Address: Institutional Coordinator’s – name, telephone and fax numbers, and e-mail address/Coordinador del Centro - Name: nombre, nº teléf. y fax y dirección de e-mail Coordinador del Centro Tel: Fax: E-mail address: STUDENT’S PERSONAL DATA/DATOS DEL ESTUDIANTE Family Name/Apellidos ________________________________________________________ First Name/Nombre ____________________________________ Sex/Sexo: Male/Hombre Female/Mujer Date of birth/Fecha de nacimiento: _____ _____ __________ Place of birth/Lugar de nacimiento: ________________________________________ Nationality/Nacionalidad: ______________________________________ Current address/Dirección actual: ________________________________________________________________________________________________________ Current address is valid until/: ___________________________________________________________________________________ Dirección actual válida hasta Permanent address (if different): _________________________________________________________________________________ Dirección permanente (si es diferente) Telephone number/ Nº Teléfono: _______________________ E-mail Address/ Dirección de E-mail: ______________________________________________ INSTITUTION WHICH WILL RECEIVE THIS APPLICATION FORM UNIVERSIDAD QUE RECIBIRÁ ESTE FORMULARIO DE CANDIDATURA Institution/Universidad: UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE MADRID Country/País: SPAIN Center/Centro: _____________________________________________________________________________ Period of study/Período de estudios: from/desde: ____ ____ _______ to/hasta: ____ ____ _______ Duration of stay (months)/: ___________ Nº de créditos ECTS previstos/ Nº of expected ECTS credits: __________________ Duración de la estancia (meses) PURPOSE OF THE STAY/OBJETIVO DE LA ESTANCIA Graduate courses (specify)/Undergraduate: ……………………………………………………………………………… Project Work/PFC. Areas of interest/Areas de Interés: ……………………………………………………………………… ............................................................................................................................................................................................................... Briefly state the reasons why you wish to study abroad/Explique brevemente porque desea estudiar en el extranjero ERASMUS PROGRAMME/PROGRAMA ERASMUS STUDENT APPLICATION FORM FORMULARIO DE CANDIDATURA DEL ESTUDIANTE FOR INTERNATIONAL ERASMUS STUDENTS POLITÉCNICA PARA ESTUDIANTES ERASMUS EXTRANJEROS ACADEMIC YEAR / CURSO ACADÉMICO 20___-20____ PREVIOUS AND CURRENT STUDY/ESTUDIOS ANTERIORES Y ACTUALES Diploma/Degree for which you are currently studying/Estudios que prepara actualmente: ……………………………………………………………………….......... Number of higher education study years prior to departure abroad/Nº años estudios superiores antes de partir al extranjero: ………. Have you already been studying abroad?/¿Ha estudiado ya en el extranjero? Yes/Si No If Yes, when? At which Institution?/En caso afirmativo, ¿cuando, en qué Institución?: ………………………………………………………………………………………… WORK EXPERIENCE RELATED TO CURRENT STUDY (if relevant)/ EXPERIENCIA PROFESIONAL RELATIVA A LOS ESTUDIOS ACTUALES (si es relevante) Firm/Organization Type of work experience/ Tipo de experiencia profesional Dates/Fechas Country/País Empresa/Organización LANGUAGE COMPETENCE/CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Mother tongue/Lengua materna Language of instruction at home institution (if different)/ Lengua de enseñanza en la universidad de origen (si es diferente) Other languages/ Otras I am currently studying lenguas this language/ Yo estudio actualmente esta lengua I have sufficient knowledge to follow lectures/ Tengo suficiente I would have sufficient knowledge to follow lectures if I had some extra preparation/ Una preparación suplementaria me daría el conocimiento para seguir los cursos conocimiento suficiente para seguir los cursos Yes/Si No Yes No Yes No I hereby give my consent to send this form along with a copy of my Transcript of records and a letter of presentation to host Institution, and I declare that all the information given is correct and complete./Doy mi consentimiento para enviar este formulario con una copia de mi certificado de calificaciones y una carta de presentación, a la Universidad de acogida, y declaro que toda la información facilitada es correcta y completa. Student’s signature/Firma del estudiante: ………………………………………………………………. Date/Fecha: …………………………………… RECEIVING INSTITUTION/UNIVERSIDAD DE ACOGIDA We hereby acknowledge receipt of the application, the proposed learning agreement and the candidate’s Transcript of records./ Por la presente acusamos recibo de la candidatura, del contrato de estudios propuesto y del certificado de calificaciones del candidato. The above-mentioned student is/ El estudiante arriba indicado es provisionally accepted at our institution/aceptado provisionalmente por nuestra universidad not accepted at our institution/no aceptado por nuestra universidad Departmental Coordinator’s signature and stamp /Firma y Sello del Coordinador del Centro ………………………………………………………………….......................... Date / Fecha: ________ _______________________ ___________ The Receiving Institution could request another type of documentation/La Universidad de Acogida podrá solicitar otro tipo de documentación (Curriculum Vitae, Motivation letter, …)