II I ~QUIATRIA Vol. VI. Núm. 2. 1994 PARAMETROS DE CLASIFICACION DE LAS DEPRESIONES SEGUN LA DURACION, RECURRENCIA O INTENSIDAD Formas de curso y evolución típicos yatípicos de los trastornos depresivos M. Bousoño GarCÍa, P. Saiz Martínez, A. GarCÍa Prieto y J. Bobes GarCÍa Los trastornos depresivos tienen una evolución típica con fases que evolucionan a lo largo de varios meses, con una severidad de moderada a intensa y una tendencia a la recurrencia en el curso de los años siguientes. Este patrón de presentación -que se considera prototípica- no es sin embargo, más que la media obtenida de la frecuencia de presentación, intensidad y duración de las fases en grupos de pacientes depresivos. Sin embargo, no todos los pacientes exhiben este patrón prototípico, y aunque no siempre han sido incluidos en los manuales diagnósticos al uso, ya desde hace décadas se tenía el conocimiento de la existencia de formas de presentación atípica. Paskind (1929), por ejemplo, describió a primeros de siglo una forma de psicosis maníaco-depresiva de breve duración, con síntomas similares a los de los cuadros clásicos, pero cuya evolución en el tiempo oscilaba entre algunas horas y unos pocos días. Duración de las fases depresivas Si analizamos tan sólo la duración de las fases depresivas, observaremos que, en su presentación más prevalente, éstas tendrían una duración media de aproximadamente cuatro meses (Angst, 1967; Grof, 1973). Esta duración media estaría situada entre dos polos, uno de los cuales estaría constituido por cuadros depresivos con fases de duración prolongada, y el otro polo estaría constituido por depresiones de duración breve -dÍas- o muy breve -horas- (vease gráfico 1). Una visión más exacta de lo que realmente ocurre en la depresión la podemos obtener de los estudios que evalúan el porcentaje de pacientes recuperados de cuadros depresivos a lo largo del tiempo. En un trabajo retrospectivo realizado por McLeod y cols. (1992) en pa- SEMANAS TIPICA PROLONGADA MESES AÑOS DEPRESION BREVE INDICE DE GRAVEDAD OlAS • Grlitico l. 22 FORMAS DE CURSO Y EVOLUCION TIPICOS y ATIPICOS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS M. Bousoño García, P. Saiz Martínez, A. García Prieto y J. Bobes García cientes con depresión mayor a tratamiento, un 40 % se habían recuperado a la quinta semana del mismo. En otros estudios se aprecia que, por ejemplo, en pacientes con depresión mayor, al cabo de un año, tan sólo han presentado remisión de su enfermedad entre el 41 y el 49 % de los casos (Wells y cols., 1992; Keitner y cols., 1992); y al cabo de cinco años, el 12 % aún no se habían recuperado (Keller y cols., 1992). Estos datos dibujan una enfermedad con un pronóstico mucho peor del que se piensa cuando se observan únicamente las medias de duración de las fases depresivas. Recurrencia de los cuadros depresivos Respecto a la recurrencia, igualmente podemos encontrar que el patrón de reaparición de nuevos episodios de depresión oscila entre una elevada frecuencia de reaparición de la enfermedad y una ausencia de recurrencia tras un solo episodio depresivo. En las formas típicas, los cuadros unipolares recurren una media aproximada de cinco veces a lo largo de la vida (Angst, 1967; Grof, 1973) (véase gráfico 11). La probabilidad acumulada de recurrencia del proceso depresivo aumenta a lo largo de los años, desde un 33 % de casos que han recidivado al cabo de un año del episodio inicial, hasta un 73 % que han presentado nuevos episodios al cabo de ocho años (Lavori y cols., 1993; Keller, 1993). Intensidad de los cuadros depresivos La clasificación actual de la OMS, la CIE-lO (OMS, 1992) utiliza entre, otros criterios clasificatorios en los trastornos del humor, el de intensidad o severidad del cuadro clínico; así distingue entre episodios depresivos leves, moderados o severos. Esta forma de aproximación a la realidad clínica no deja de tener sus inconvenientes, por cuanto las diferencias entre unas formas y otras no siempre son claras, dado que la gravedad es • 27 83465... 1 NIN DERECURRENCIA GRAVEDAD •• IN DICE DICE DE DEPRESIONES un parámetro de tipo dimensional y no permite, por lo tanto, distinguir categorialmente entre unas formas y otras, de forma clara en todos los casos. Pese a esta dificultad, tiene interés constatar que dado que si existen diferencias en cuanto a la intensidad de los diversos subtipos de trastornos depresivos, puede ser necesario admitir la existencia de cuadros clínicos que no cualifican para su diagnóstico como «depresión mayor» (según el DSM IV), o incluso su equivalente de «episodio depresivo leve» en versión de la CIE-l O.Estos cuadros clínicos denominados como «depresión sintomática subsindrómica» (Judd, 1993), o simplemente como «depresión subclínica», «depresión sintomática» o «depresión menor» (Keller, 1993; Winter y cols. 1991; Spitzer y cols. 1985) tienen, sin embargo, interés dada la clara evidencia (Wells, 1989) de importantes alteraciones en la vida de los pacientes con síntomas depresivos menores, que justificarían la aplicación de un tratamiento psicofarmacológico (Winter y cols., 1991), (véase gráfico 11I). Clasificación de los trastornos depresivos atendiendo a su frecuencia de presentación, duración e intensidad Si entrecruzamos los tres parámetros anteriormente citados, duración, intensidad y tendencia a la recurrencia, tendremos las siguientes posibilidades de presentación (véase gráfico IV). 1) Formas depresivas breves: A. Depresión breve no recurrente (leve, moderada o grave). B. Depresión breve recurrente. (Leve, moderada o grave). 11)Formas depresivas típicas: C. Depresión típica no recurrente (leve, moderada o grave). GRAVES IINTENSIDAD ~----r--~ I OLlGOSINTOMATICAS GRAVES PLURISINTOMATICAS DIOS I LEVES OLlGOSINTOMATICAS Gráfico 1/. NUMERO DE SINTOMAS I LEVES PLURISINTOMATICAS Gráfico 1/1. 23 II Monográfias dePsiquiatría I D. Depresión grave). típica recurrente (lLeve, moderada o 111) Formas depresivas prolongadas: E. Depresión prolongada no recurrente (leve, moderada o grave). F. Depresión prolongada recurrente (leve, moderada o grave). A. Depresión breve no recurrente Este tipo de episodios, especialmente los de más breve duración, tienen escasa incidencia en la vida del individuo, sobre todo si pensamos en las formas de i~tensi?ad leve o moderada, por lo que apenas si seran temdas en cuenta por el propio paciente. Las formas depresivas breves no recurrentes que cursen con especial intensidad sintomática podrán en ocasiones requerir la atención clínica, pero es muy difícil que p~edan ser correctamente interpretadas ante la ausenc~a de otros episodios y la escasa duración del episodIO de enfermedad (menor de dos semanas) (véase gráfico V). DURACION + RECURRENCIA valencia ~nua.l que oscila entre el 3,7 y el 7,8 %, y una prevalencIa vItal de hasta el 13,8 %; la duración media de los episodios varía de uno a tres días, pudiendo llegar a acumular a lo largo de un año total 35 a 40 días de afectación, o alrededor de 12 episodios depresivos breves, presentando además una elevada comorbilidad con otros trastornos, lo que quizá explique su elevada tasa de suicidios, que se sitúa entre el 10 y el 20 % de los casos (Angst, y cols., 1984, 1985, 1990; Angst, 1992; Hochstrasser, 1993). C. Depresión típica no recurrente Se trataría de los cuadros prototípicos, de presentación en un único episodio, lo que ocurre tan sólo en un 20-25 % de los casos (Keller, 1993; Lavori y cols., 1993) (véase gráfico VI). D. Depresión típica recurrente . De acuerdo a I.os estudios epidemiológicos más rec~~ntes, la depreSIón en sus formas típicas de presentaClOn es una enfermedad recurrente en la mayor parte de los casos, con un índice de recurrencia de hasta el 58 % en un año, y el 85 % en tres años (Cole, 1991; Frank, 1989; Kupfer, 1992; Keller, 1993; Lavori y cols., 1993). Entre los factores que conllevan un mayor riesgo de recurrencia están una presentación más + HUMOR INTENSIDAD + [~N-O-R-E-C-UR-R-E-N-T-E I ,J. -\-----t\ , / \ / EJES CRITERIOLOGICOS ! "-/ Gráfico IV. TIEMPO B. Depresión breve recurrente Las formas más leves de este subtipo de trastorno podrían pasar inadvertidas, o confundirse en todo caso con la distimia, personalidad depresiva, u otras formas recurrentes o persistentes de los trastornos depresivos. Sin embargo, en las formas moderadas o intensas los cambios observables desde el estado de enfermed~d al de recuperación harán fácilmente identificable este tipo de trastorno, que ya ha sido incluido dentro de la CIE-1O (véase gráfico V). . Los estudios europeos de Ansgt y cols. (1984) pusIeron de mani~iesto la importancia de este tipo de trastorno depreSIVO, de aparición precoz, con una pre24 Gráfico V. precoz, el sexo femenino y haber tenido otros episodios anteriormente (Winokur y cols., 1993); así como tener una edad superior a cuarenta años y más de dos episodios previos, o una presentación de la enfermedad a los cincuenta años o más, o haber tenido más de tres episodios independientemente de la edad (Greden, 1992) (véase gráfico VI). Los estudios realizados con pacientes sometidos a diversos tipos de tratamiento demuestran una eficacia preventiva de las recurrencias de los tratamientos antidepresivos farmacológicos, con respecto a otros tipos FORMAS DE CURSO Y EVOLUCION TIPICOS y A TIPICOS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS M. Bousoño García, P. Saiz Martínez, A. García Prieto y 1. Bobes García de tratamiento (psicoterapia interpersonal, terapia cognitiva), y con respecto a placebo. La psicoterapia individual únicamente se ha mostrado levemente eficaz para alargar los períodos entre las recurrencias, pero no para prevenir éstas de forma efectiva (Frank y cols., 1990). Igualmente se ha observado una tendencia a una mayor eficacia de las dosis completas, con relación a la tendencia a disminuir la dosis en los tratamientos de tipo preventivo (Frank, 1992, 1993; Cole, 1991). Aparentemente la mejor estrategia ante un primer episodio, en ausencia de factores de mal pronóstico, sería la de mantener el tratamiento al menos hasta cuatro meses después de que el paciente se ha recuperado completamente (Cole, 1991). E. Depresión p1Vlongada formas recurrente y no recu rrente El concepto de recurrencia tiene obviamente menos interés en los subtipos depresivos prolongados o persistentes, dado que la propia persistencia de la enfermedad a lo largo del tiempo hace que ésta sea una forma grave de afectación. El concepto de duración de la enfermedad ha sido aceptado ya como criterio en el sistema DSM-I1I, en las definiciones de distimia y de ciclotimia. En la clasificación promovida por la Organización Mundial de la Salud (CIE-lO), estas formas estarían situadas dentro de los trastornos del humor persistente (distimias, ciclotimias y otros trastornos persistentes). Hay pocos estudios que hayan evaluado de una manera prospectiva a este grupo de pacientes, lo que evidentemente puede ser debido a la dificultad impuesta por el prolongado período de evolución de la enfermedad. Pese a ello, hay datos que apuntan a que el curso evolutivo (en los pacientes unipolares) no se modifica con las recurrencias, ni con la edad, ni con la edad de presentación, ni con el subtipo depresivo, ni con la presencia de síntomas atípicos (Winokur, 1993). Sin embargo, algún autor ha encontrado que una evolución muy prolongada (> 24 meses) es más frecuente en pacientes con un único episodio, que en pacientes con formas recurrentes (Cassano y cols., 1989). En estudios metodológicamente impecables, el pronóstico de los pacientes con distimia, o con doble depresión (distimia y depresión mayor), es el peor de todos los posibles, con mas intensidad sintomática al cabo de uno o dos años de evolución que en los pacientes con depresión mayor o depresión subclínica (Wells, 1992) (véase gráfico VII). Pese a que los cuadros depresivos prolongados tienen un peor pronóstico que otros subtipos, no por ello dejan de responder favorablemente en un porcentaje significativo al tratamiento adecuado; un estudio de Coryell y cols. (1990) ha puesto de manifiesto una respuesta en al menos un 46,6 % de los pacientes al cabo de un año, y de un 77 % a los cinco años (las cifras correspondientes a pacientes con formas no prolongadas eran, respectivamente, del 76,4 y del 93,3 %). Esta mejoría se obtenía, pues, de forma más lenta que en los pacientes con subtipos menos crónicos de depresión. Entre los factores que permiten predecir un curso prolongado de la enfermedad depresiva están el intervalo entre el comienzo de la enfermedad y el comienzo del tratamiento, y el nivel premórbido de neuroticismo (Scott y cols., 1992). Las consecuencias para una correcta actuación médica son evidentes: es necesario una intervención precoz a fin de evitar el riesgo de la cronificación. BIBLIOGRAFIA 1. Angst 1 y Weis P: Periodicity 2. 3. HUMOR 4. + 5. 6. \:nzn \J_-_,~-__ >__ E_UTIMIA m I PRIMER EPISODIO I ~IJRRENCIA I 7. TIEMPO 8. Gráfico VI. of depressive psychoses. Excerpta Medica InternationaJ. Congress Series 1967, 129:703- 710. Angst 1 y Dobler-Mikola A: The Zurich study II: The continuum from normal to pathological depressive mood swings. ElIr Areh Psvehiatr Nellrol Sei 1984.234:21-29. Angst J y Dobler Mikola A.: The Zurich study: A prospective epidemiological study of depressive, neurotic and psychosomatic syndromes. IV: Recurrent and on nonrecurrent brief depression. 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