CARTA DE CONSENTIMIENTO RAZONADO BAJO INFORMACIÓN PARA REALIZAR COLECISTECTOMÍA Y EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR POR COLANGIOGRAFIA H. AUTORIDAD CORRESPONDIENTE PRESENTE No solo en cumplimiento a lo que marca la ley en los artículos 29, y del 80 al 83 del Reglamento de la Ley General de Salud, que exige del médico tratante recabar la autorización firmada con testigos, para practicar los procedimientos medico-quirúrgicos necesarios bajo información, sino además en atención a mi beneficio y a mi derecho de ser apropiadamente informado de las alternativas a mi padecimiento, de las implicaciones del procedimiento quirúrgico que se me va a practicar, así como de sus naturales riesgos y posibles complicaciones, hago constar que mi nombre es: XXXXXX YYYYYY ZZZZZZZ Por mi propia voluntad y en uso de mis facultades mentales, acepto y autorizo que mi médico, el Dr. XXXXX XXXXXX XXXXX su equipo me practiquen la siguiente intervención quirúrgica: Colecistectomía laparoscópica y Colangiografía para Exploración de la vía biliar. --------------------------------------------------------------------------------------Asimismo declaro que como marca la ley, se me ha explicado claramente en lenguaje comprensible el diagnóstico que padezco. Que entiendo que el diagnóstico de Colecistitis aguda es una apreciación clínica basada en mi historia clínica, mis síntomas y resultados de laboratorio y gabinete. Entiendo que no es posible prever con certeza los hallazgos que puedan darse durante la cirugía, por lo que los procedimientos a realizar varían de acuerdo a éstos. Que este procedimiento está proyectado para ser realizado por vía laparoscópica, y que como todo procedimiento laparoscópico en ocasiones tiene que ser convertido a cirugía convencional si el caso lo amerita en atención a mi salud y conveniencia. Que se me ha explicado claramente los pormenores y alcances de ésta cirugía que consiste en la extirpación de la vesícula biliar y la exploración de las vías biliares de forma radiológica. Así mismo del pronóstico y las alternativas de tratamiento. He comprendido por la explicación, que este procedimiento tanto desde el punto de vista anestésico como quirúrgico tiene riesgos inherentes, que pueden existir complicaciones potenciales como sangrado, además de infección de las heridas quirúrgicas, hernias postincisionales y las propias de esta intervención reportadas hasta en un 5% aproximadamente, entre las cuales figuran más comúnmente sección de la vía biliar, fístula biliar, daño hepático, perforación gastrointestinal, dolor postcolecistectomía, con un riesgo de mortalidad menor al 1%. Y que estas complicaciones pueden requerir tratamientos complementarios médicos o quirúrgicos y autorizo en caso necesario me sean realizados para mi bienestar. Autorizo además si mi patología así o amerita el uso de medio de contraste y radiología para realizar estudios diagnósticos y terapéuticos complementarios como la colangiografía transoperatoria con el fin de brindarme una mejor atención. En la medida de lo razonable, no tengo dudas en cuanto a lo que a la cirugía que se me va a practicar concierne. También estoy conciente de que la práctica de la medicina y de la cirugía no son ciencias exactas y entiendo que no hay garantías en cuanto a los resultados de este o cualquier otro procedimiento médico-quirúrgico. Por último me reservo el derecho a revocar mi consentimiento en cualquier momento antes de que el y/o los procedimientos objeto de este documento sean una realidad. _______________________ Nombre y Firma del Paciente ______________________ Nombre y Firma del Testigo ______________________ Dr. XXXXX XXXXXX XX _____________________ Nombre y Firma del Testigo Huixquilucan, Estado de México a 27 de Agosto del 2014