CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTO VAGINAL NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: _____________________ HORA: El diagnóstico que requiere este procedimiento es: embarazo. La naturaleza del procedimiento es: el nacimiento del bebé a través del canal de parto con el posible uso de fórceps o extracción con ventosa, posible uso de una episiotomía (una ampliación de la vagina a través de una incisión en el espacio entre la vagina y el recto). El objetivo de este procedimiento es: dar a luz al bebé en forma vaginal. Este procedimiento implica riesgo significativo de infección, reacción alérgica, pérdida grave de sangre, pérdida de algún miembro u órgano o pérdida de su función, parálisis, paraplejia o cuadriplejia, cicatriz desfigurante, daño cerebral, paro cardíaco o la muerte. RIESGOS ADICIONALES: además de los riesgos significativos indicados precedentemente, pueden existir otros posibles riesgos relacionados con este procedimiento que incluyen, entre otros: Daños en la vejiga, intestinos, útero, trompas, ovarios y/o vasos sanguíneos importantes que exijan la reparación, extracción total o parcial de dicho órgano. Posible esterilidad. Posible formación de fístula (un orificio entre los intestinos, la vejiga, la uretra, la vagina y/o la piel) causada por una lesión en los intestinos, la vejiga o la uretra. Posible daño o muerte del bebé. Posibles coágulos o embolia que pueden trasladarse a otras partes del cuerpo y causar un ataque cardíaco o la muerte. Posible ruptura del útero que podría requerir una histerectomía (extracción del útero, las trompas de Falopio y/o los ovarios). Posible necesidad de cirugía inmediata u otra cirugía adicional. Posibles laceraciones. Relajación pélvica. Pérdida de orina. Dolor durante las relaciones sexuales. La posibilidad de éxito de este procedimiento es: □ buena □ regular □ mala LA ALTERNATIVA PRÁCTICA PARA ESTE PROCEDIMIENTO ES: una cesárea. Si opto por no someterme al procedimiento anterior, mi pronóstico (condición médica futura) implica un aumento de los riesgos posibles para mí y/o mi bebé. Entiendo que durante el desarrollo del procedimiento descripto anteriormente, puede ser necesario o apropiado realizar otros procedimientos imprevistos o desconocidos a la hora de extender este consentimiento informado. Doy mi consentimiento y autorizo a las personas que aquí se describen a tomar las decisiones inherentes a dichos procedimientos. También autorizo la realización de los procedimientos adicionales que se estimen necesarios o apropiados. Doy mi consentimiento para los estudios de diagnóstico, análisis, exámenes radiográficos y cualquier otro tratamiento o ciclos de tratamiento que se refieran al diagnóstico o a los procedimientos que aquí se describen. Autorizo el uso de sedación consciente o profunda, conforme lo haya planificado el médico o la enfermera-partera certificada (CNM) a cargo de mi tratamiento. Me han explicado los riesgos, beneficios y alternativas de dicha sedación. Entiendo que los riesgos específicos de la sedación incluyen, entre otros: cambios en la presión arterial, reacción alérgica, dificultades para respirar, paro cardíaco o respiratorio, convulsiones, coma y la muerte. Autorizo que se analicen los tejidos, muestras, órganos o miembros que se me hubieran extirpado durante el desarrollo de cualquier procedimiento o que los mismos se retengan o examinen con fines científicos o educativos y que luego se descarten a discreción del médico, la institución u otro proveedor de servicios médicos. Entiendo que el médico o la enfermera-partera certificada (CNM), el personal médico y otros asistentes confiarán en las declaraciones acerca del paciente, su historia clínica y otra información cuando haya que determinar si debe realizarse o no el procedimiento o el ciclo de tratamiento para la afección del paciente y cuando haya que recomendar el procedimiento que se ha explicado. Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que NO SE ME HA DADO NINGUNA GARANTÍA NI SEGURIDAD con relación a los resultados de este procedimiento. *2-18624* Seq. #2-18624 Rev. 08/05 Página 1 de 2 Al firmar este formulario, reconozco que me han explicado los riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento anterior, que he leído directa o indirectamente este formulario y/o que me lo han explicado en términos generales, que comprendo plenamente su contenido, que se me han brindado amplias oportunidades para formular preguntas y que todas ellas han sido respondidas a mi más entera satisfacción. Todos los espacios en blanco o declaraciones para llenar se completaron y todas las declaraciones que no apruebo fueron cruzadas antes de firmar este formulario. También he recibido información adicional, lo cual incluye, entre otras cosas, los materiales enumerados a continuación, relacionados con este procedimiento que aquí se describe. Por el presente solicito voluntariamente y autorizo a______________________________, como mi médico/ enfermera-partera certificada (CNM), y a otro(s) médico(s) y a todo otro asociado u otros miembros del personal que participen en el desarrollo de dicho(s) procedimiento(s) a implementar el o los procedimientos mencionados en este documento. Asimismo autorizo la presencia de los representantes del fabricante del dispositivo o suministro en la sala de operaciones según mi médico lo juzgue conveniente. Otros materiales usados durante el proceso del consentimiento informado para este procedimiento incluyen: __________________________________________ Firma de la persona que extiende el consentimiento _______________________________________________ Relación con el paciente si no fuera el paciente El paciente no puede firmar porque: ________________________________________________ Declaración del médico responsable: He revisado el contenido de este formulario, incluso los riesgos, beneficios y alternativas al procedimiento propuesto con el paciente o la persona que toma las decisiones por este último y he brindado al paciente o la persona que toma las decisiones por él la oportunidad de formular preguntas. __________________________________________ Médico responsable _______________________________________________ Fecha/Hora ACTUALIZACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Reconozco la comprensión del análisis y las explicaciones precedentes. Se me ha brindado la oportunidad de formular preguntas y analizar el procedimiento durante el proceso de actualización. Solicito y autorizo la realización del procedimiento descripto o al que se hace referencia anteriormente. ___________________________________________ Firma de la persona que extiende el consentimiento _______________________________________________ Relación con el paciente si no fuera el paciente El paciente no puede firmar porque: ________________________________________________ ___________________________________________ Testigo _______________________________________________ Fecha/Hora Página 2 de 2