documento de consentimiento informado para nefrectomía

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN VEJIGA
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una
INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN VEJIGA
INTRODUCCION
Nuestra intención es que usted reciba la información correcta y suficiente para que pueda valorar si quiere o no recibir
el tratamiento con Toxina Botulínica inyectada en su vejiga. Para ello lea esta hoja informativa con atención y nosotros
le aclararemos las dudas que le puedan surgir.
FUNDAMENTO
La Toxina Botulínica es un fármaco que produce un bloqueo reversible de la contracción del músculo en el que se
inyecta, que en nuestro caso es el músculo de la vejiga, y con ello evita su contracción involuntaria y las molestias
derivadas de ello. Dado que el efecto del fármaco es reversible y dura de 6 a 9 meses, en el futuro necesitará repetir la
inyección en su vejiga. La inyección de la toxina en vejiga se efectúa a través de la uretra por vía endoscópica.
BENEFICIOS Y RIESGOS DERIVADOS DE SU PARTICIPACIÓN
EFECTO: Como consecuencia de la inyección en su vejiga, ésta debe dejar de contraerse involuntariamente, evitando la
urgencia para orinar y los escapes de orina. También puede desaparecer o disminuir la necesidad de orinar por la noche
y disminuir, hasta normalizarse, el número de veces que orina cada día. En caso de ser usted portador de sonda en la
vejiga, la tolerará mejor. Es posible que usted obtenga un efecto parcial o que no obtenga ninguno.
En cuanto a las REACCIONES ADVERSAS son escasas. Las más frecuentes son: 1.Infección de orina que se trata con
antibióticos (se da en uno de cada cuatro casos) 2.Hematuria (sangrado transitorio y leve al orinar) después de la
inyección que cede en 1 a 3 días; y 3.Malestar transitorio al orinar, después del paso de los instrumentos en su vejiga
(menos del 10%). Algunas pacientes (menos del 10%) pueden presentar dificultad para vaciar la vejiga que puede ir
desde vaciado incompleto hasta la retención completa y pueden requerir el Cateterismo Limpio Intermitente (sondaje
de la vejiga para su vaciado completo) que puede durar varias semanas, en menos del 7 % de los casos. En los
pacientes con vejiga neurógena este porcentaje puede ser mayor. Otros efectos adversos son muy raros, llegándose a
notificar casos graves de debilidad muscular, disfagia y neumonía aspirativa, alguno con desenlace mortal.
Además, le comunicamos que podrían ser necesarias algunas de las siguientes pruebas antes del tratamiento y durante
el seguimiento: cultivo de orina, estudio urodinámico, diario miccional, flujometría con determinación de la orina
residual y cuestionarios de síntomas y calidad de vida. Se le preguntará acerca de los posibles efectos adversos que
pudieran aparecer. Si fuera necesario, se le proporcionará asistencia médica en el Servicio de Urgencias.
El Paciente expuesto a esta intervención, sobre la base de sus circunstancias y antecedentes personales que se
conocen:
O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en Riesgos
Contraindicaciones si las hubiera: Complicaciones
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Tras haber estudiado su enfermedad y haber fracasado el tratamiento conservador inicial con medicamentos orales y
otras medidas terapéuticas, creemos adecuado el tratamiento con toxina botulínica. Si decide este tratamiento debe
saber que lo hace voluntariamente y que podrá, abandonarlo en cualquier momento.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la ABLACIÓN LAPAROSCÓPICA DEL TUMOR RENAL MEDIANTE CRIOPTERAPIA Ó RADIOFRECUENCIA.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado