Síndrome de Trousseau como primera manifestación de adenocarcinoma de ovario Dra. Carmela Rodríguez López, Dra. Marta Carmona Campos, Dra. Alexandra Sabela Cortegoso Mosquera, Dra. Nieves Martínez Lago, Dra. María Vieito Villar, Dr. Santiago Aguín Losada, Dra. Sonia Candamio Folgar, Dr. Francisco Javier Barón Duarte, Dr. Rafael López López Oncología Médica – Instituto de Investigación Sanitaria. Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela Introducción El cáncer se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que tiene un origen multifactorial y que en numerosas ocasiones marca el pronóstico de la enfermedad. Un gran porcentaje de enfermos con cáncer mueren por manifestaciones tromboembólicas. El síndrome de Trousseau es síndrome paraneoplásico que se caracteriza por un estado de hipercoagulabilidad asociado a cáncer en el que se producen eventos tromboembólicos múltiples que pueden ser tanto arteriales como venosos. Anamnesis La paciente se trata de una mujer de 48 años, obesa, fumadora de 7 paquetes/año, sin otros antecedentes de interés. Acude a Urgencias por un cuadro de dolor, rubor y edema en región gemelar de ambos miembros inferiores de una semana de evolución, acompañado de disnea de mínimos esfuerzos de inicio progresivo. Exploración física ECOG-PS 1. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos. Exploración abdóminopélvica, no se palpan masas, no presenta semiología de ascitis. En ambas extremidades inferiores se evidencia edema, rubor y dolor a la palpación gemelar con pulsos pedios presentes. Pruebas complementarias En los estudios analíticos destaca hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria y un Dimero-D de 66814. Se realizan un Eco-doppler de miembros inferiores, donde se evidencia trombosis venosa profunda sóleo-gemelar bilateral. En el TAC torácico-abdómino-pélvico se observa un tromboembolismo pulmonar en arterias segmentarias del lóbulo inferior derecho y como hallazgo incidental implantes subcapsulares hepáticos (Figura 1.), múltiples implantes peritoneales, infarto esplénico y lesión ovárica izquierda de 4,8 cm (Figura 2.). Se inicia en este momento tratamiento con Heparina de Bajo Peso Molecular a dosis terapéuticas. Evolución Durante su ingreso, cuando se procede a la retirada de la Heparina de Bajo Peso Molecular para la realización de biopsia hepática diagnóstica, presenta un episodio de palidez, frialdad y parestesias en antebrazo y mano izquierda, compatible por imagen ecográfica con trombosis arterial de miembro superior izquierdo. Simultáneamente presenta hemiparesia derecha, de predominio braquial, bradipsiquia y disfasia. En TAC craneal se describen múltiples infartos embólicos cerebrales en distintos estadios evolutivos (Figura 3.). Ante la imposibilidad de retirada de antigoagulación, se obtiene muestra de un implante peritoneal, con diagnostico de Adenocarcinoma seroso-papilar de ovario. En este momento el Ca 125 era de 757 U/mL. Se inicia de forma ambulatoria tratamiento con Carboplatino y Paclitaxel semanal, al 80% el primer ciclo, por PS 2 debido a la sintomatología secundaria a eventos tromboembólicos. Recibe 4 ciclos con excelente tolerancia al tratamiento. En el TAC de evaluación no se evidencia enfermedad radiológica, con normalización de Ca 125. Se realiza perinectomía abdomino-pélvica de Sugarbaker: histerectomía con doble anexectomía, exéresis de epiplón mayor, epiplón menor, apendicetomía y quimioterapia intraperitoneal con Cisplatino y Taxol. En la pieza quirúrgica se evidencia respuesta completa patológica. Posteriormente recibe quimioterapia con Carboplatino-Paclitaxel/semanal por cuatro ciclos, sin presentar toxicidades reseñables. Durante dicho periodo, inicia rehabilitación para recuperación de hemiparesia derecha, con mejoría importante de movilidad y fuerza, que le permite independencia para actividades básicas de la vida diaria tras 3 meses de tratamiento. En momento actual, la paciente presenta recuperación completa de secuelas neurológicas, continúa anticoagulada con Heparina de Bajo Peso Molecular y con revisiones periódicas en nuestro servicio sin evidencia de recidiva tumoral hasta la fecha. Conclusiones Los síndromes paraneoplásicos son los fenómenos por los cuales los tumores pueden causar signos y síntomas a distancia del tumor primario o de sus metástasis. Los mecanismos por los que se producen son la secreción de hormonas biológicamente activas, factores de crecimiento, citoquinas u otras sustancias producidas por el tumor o reacción del organismo frente al propio tumor. Pueden ser el primer signo de enfermedad, y su identificación crucial para lograr una detección precoz del tumor. En ocasiones pueden representar la principal sintomatología de la enfermedad. El tratamiento curativo de los síndromes paraneoplásicos es en numerosas ocasiones el de la propia enfermedad que los origina. Independientemente de la enfermedad de base, la sintomatología secundaria a los síndromes paraneoplásicos debe de ser tratada, ya que pueden causar un impacto mucho mayor en la calidad de vida del paciente que el propio tumor primario. En 1865 A. Trousseau describió la asociación de la tromboflebitis superficial migratoria con la presencia de una neoplasia visceral oculta (1). Poco tiempo después es el propio Trousseau el que sufre este síndrome y muere a causa de un cáncer gástrico. Hoy en día el término de síndrome de Trousseau se ha ampliado e incluye todos aquellos estados de hipercoagulabilidad inesperada no explicados por otras causas al diagnóstico de una neoplasia. Se incluye, por tanto, la trombosis arterial, embolia arterial, endocarditis trombótica no bacteriana y el tromboembolismo venoso. Dentro de los tumores sólidos, las neoplasias que con mayor frecuencia se han relacionado con el síndrome de Trousseau han sido las de páncreas, las cerebrales, las renales y las de útero y pulmón(2). El riesgo de una neoplasia oculta tras un episodio de trombosis inesperada no explicable por otras causas varía ampliamente en diversos estudios retrospectivos(3). Se han desarrollado múltiples teorías que tratan de explicar la relación entre los estados de hipercoagulabilidad y el cáncer. Se sabe que la generación de trombina y la formación de fibrina están aumentadas en pacientes con enfermedades malignas, lo que determina el desarrollo de un estado de hipercoagulabilidad. Este estado de hipercoagulabilidad favorece fenómenos de angiogenesis y de motilidad e invasión tisular, contribuyendo directamente a la progresión tumoral y en la formación de metástasis antes de producir manifestaciones clínicas de trombosis. Otros fenómenos como la hipoxia tisular actúan directamente sobre el equilibrio entre factores procoagulantes y anticoagulantes (4). Dada la mayor frecuencia de asociación de síndrome de Trousseau con carcinomas mucinosos, se pensaba que la mucina era el factor procoagulante fundamental. Sin embargo, también se describió el síndrome de Trousseau en el contexto de carcinomas no mucinosos. En estos tumores aumentaría la secreción de sustancias proinflamatorias y procoagulantes como las citocinas o el llamado factor tisular que activa la vía directa de la coagulación. A pesar de que no hay estudios que avalen el uso de profilaxis secundaria antitrombótica por un periodo mayor de 6 meses desde el evento tromboembolico, se acepta el mantenimiento del tratamiento anticoagulante profiláctico en presencia de un desencadenante como puede ser el tratamiento con quimioterapia, la presencia de enfermedad metastática o se considere que hay un riesgo alto de recurrencia de la enfermedad (5). En nuestro caso, la primera manifestación clínica de un adenocarcinoma de ovario serosopapilar Estadio IIIc, fue una trombosis venosa profunda sóleo gemelar bilateral y tromboembolismo pulmonar en relación con un síndrome paraneoplasico de hipercoagubilidad. Resulta llamativo el hecho de que en el curso del estudio diagnostico se asociaron múltiples fenómenos trombóticos y embólicos, en territorios tanto arteriales como venosos. Cabe destacar que tras el inicio de tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas y tratamiento antineoplásico, no volvió a presentar fenómenos tromboembolicos. La paciente presentó una buena tolerancia al tratamiento y recuperación completa de secuelas neurológicas. Dos años después del diagnóstico, continuaba libre de enfermedad y con tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas. Bibliografia 1. Trousseau A, Lectures on clinical medicine, delivered at the Hotel-Dieu, Paris. The New Sydenham Society Publications London, United Kingdom. 1868. 2. Stein P, Beemath A, Meyers FA, Skaf E, Sanchez J, Olson RE. Incidence of Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Cancer. The American Journal of Medicine. 2006; 19(1):60-68. 3. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med. 2000; 343:1846-1850. 4. Rak J, Yu JL, Luyendyk J et al. Oncogenes, Trousseau Syndrome, and Cancer-Related Changes in the Coagulome of Mice and Humans. Cancer Research. 2006; 66(22): 10643-6. 5. Rodrigues CA, Ferrarotto R, Kalil Filho R, Novis YAS, Hoff PMG. Venous thromboembolism and cancer: a systematic review. Journal of Thrombosys and Thrombolysis. (2010) 30:67–78 Figura 1. Figura 2. Figura 3.