CONTROVERSIAS EN SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

XX Curso de Actualización en Obstetricia y Ginecología
CONTROVERSIAS EN SÍNDROME DE
OVARIO POLIQUÍSTICO
Rocío Sánchez Ruiz; Mª Teresa Maroto Martín; Susana Ruiz Durán; Isabel
Pérez Herrezuelo
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrino más
frecuente de la mujer en edad reproductiva, con una prevalencia aproximada
del 6,5 al 8%. Habitualmente el ginecólogo es el primer profesional al que
consultan estas mujeres y su diagnóstico no siempre resulta sencillo, debido a
la heterogeneidad en su presentación clínica.
Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico
Existe acuerdo general en que el diagnóstico de SOP en adultos debe
continuar realizándose según los criterios establecidos en Rotterdam en 2003.
Por tanto, se diagnostica SOP en adultos cuando se cumplen al menos dos de
los siguientes tres criterios: hiperandrogenismo (clínico o analítico), presencia
de ovarios poliquísticos objetivados mediante ecografía y/o alteraciones
menstruales (habitualmente oligomenorrea); una vez se hayan excluido otras
entidades cuya presentación clínica pueda solaparse (como afecciones
tiroideas, hiperprolactinemia e hiperplasia suprarrenal congénita).
Queremos prestar especial atención en que estos criterios son válidos para
población adulta; por lo que será necesario hacer algunas consideraciones
especiales más adelante acerca del diagnóstico de SOP en población
adolescente y pre/menopáusica.
Hiperandrogenismo:
Evaluación del hiperandrogenismo clínico: En
mujeres adultas, la
presencia de hirsutismo, alopecia y acné son buenos indicadores de
hiperandrogenismo bioquímico.
Evaluación del hiperandrogenismo analítico: La cuestión de qué
andrógeno sérico se debe determinar en el diagnóstico de SOP sigue
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siendo controvertida. Idealmente la evaluación de los niveles de
testosterona libre (T) se considera más sensible que la medida de
testosterona total (TT) para establecer la existencia de un exceso de
andrógenos.
La
técnica
más
adecuada
para
determinar
el
nivel
de TT es
la
espectrofotometría de masa; sin embargo, muchos laboratorios utilizan técnicas
de radioinmunoanálisis (RIA) para su determinación lo que puede dar lugar a
un valor más bajo al real. Por este motivo, si se desconoce la técnica empleada
por nuestro laboratorio, se prefiere utilizar el valor de testosterona libre
calculada mediante la fórmula de Vermeulen, que tiene una buena correlación
con la testosterona libre real. Se calcula de la siguiente forma: índice de
testosterona libre = testosterona total (nmol) / SHBG (nmol) x 100; y su valor
normal en < 4,5. Muchos laboratorios ofrecen el valor de TT en ng/ml; por lo
que hay que tener la precaución de multiplicar este valor x 3,467 para
transformarlo en nmol.
El valor de la medición de otros andrógenos en el diagnóstico de SOP es
relativamente
bajo:
a
pesar
de
que
los
niveles
de
sulfato
de
dehidroepiandrosterona (DHEAS) se incrementan en aproximadamente 30 a
35% de las pacientes con SOP, su medición no añade significativamente
mucho al diagnóstico ya que la mayoría de estas pacientes ya van a presentar
cifras de testosterona elevadas. Del mismo modo, la medición de
11β-
hidroxiandrostenodiona o androstenediona no suele ser relevante.
Ovarios poliquísticos objetivados mediante ecografía:
La morfología del ovario debería ser evaluada mediante ultrasonido vaginal con
una sonda de al menos 8 MHz. En los últimos años, las rápidas mejoras en la
tecnología del ultrasonido han hecho que se aumente x2 el número de folículos
que pueden observarse en un ovario; de ahí que se haya redefinido el criterio
diagnóstico de ovario poliquístico en ecografía: según los criterios de
Rotterdam, se cumplía este criterio cuando se visualizaban al menos 12
folículos pequeños (de entre 2 a 9 mm) en todo el ovario; o bien por el hallazgo
de aumento de tamaño de ovario superior a 10 ml. Pues bien, existe consenso
actual para aumentar el umbral diagnóstico de SOP a al menos 25 folículos
pequeños. El valor del volumen ovárico no se ha visto modificado.
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Si el clínico duda de que la valoración ecográfica del ovario sea la adecuada
por los medios técnicos que posea, el diagnóstico de SOP no debería en este
caso basarse en el recuento de folículos sino sólo en el tamaño ovárico y, en
caso de duda, se acepta que podría valerse de la determinación de hormona
antimulleriana (AMH). Esta definición ecográfica no puede aplicarse a mujeres
que toman anticonceptivos orales. Sólo un ovario afectado es suficiente para
definir el síndrome. Si hay evidencia de un folículo dominante (>10 mm) o un
cuerpo lúteo, el examen debe repetirse durante el próximo ciclo.
Alteraciones menstruales
Si la duración del ciclo es > 35 días (en mujeres adultas), podemos suponer
que existe una anovulación crónica y no es preciso realizar pruebas especiales
para confirmarlo. Sin embargo, si la duración del ciclo es sólo ligeramente más
larga de lo habitual (de 32 a 35 días); debe demostrarse que se trata de ciclos
ovulatorios. Esto es así porque en presencia de hiperandrogenismo, la
posibilidad de presentar ciclos menstruales aparentemente normales pero
anovulatorios es del 10 al 15%. La mejor forma de evaluar ovulación es la
medición de progesterona sérica en fase lútea (días 21 – 22 del ciclo). Un nivel
de progesterona > 2,5 ng/ml puede indicar ovulación. Algunos autores
proponen la utilización de 3 determinaciones consecutivas de progesterona con
un valor sérico total > o igual a 15ng/ml para indicar una fase lútea normal.
Alternativas a la determinación de progesterona sérica (curva de temperatura
basal, determinación del pico de LH...) no deberían utilizarse.
Diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico en adolescentes
Debido a que el SOP generalmente es una entidad que se presenta durante la
adolescencia, es importante diagnosticar la enfermedad lo antes posible para
evaluar y tratar repercusiones metabólicas y cardiovasculares, así como
psicológicas y dermatológicas. Sin embargo, existen factores que complican el
diagnóstico de SOP en adolescentes; convirtiéndose en ocasiones en un
auténtico reto. Muchas de las características de este síndrome (incluyendo
acné, irregularidades menstruales e hiperinsulinemia) son comunes en la
pubertad normal. En los 2-3 primeros años tras la menarquia las irregularidades
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menstruales son comunes debido a la inmadurez del eje hipotálamo – hipófisis
– ovario. Además, en la adolescencia la presencia de unos ovarios voluminosos
y multifoliculares constituye un hallazgo común; por lo que la ecografía no
debería constituir un elemento de primera línea en el diagnóstico de SOP en
menores de 17 años. En cuanto a la valoración clínica del hiperandrogenismo
en adolescentes, el desafío es aún mayor: el acné tiene una alta prevalencia en
adolescentes y el hirsutismo difuso definido por una puntuación de FG elevada
puede no estar totalmente manifiesto en la adolescencia. Por tanto, en
población adolescente, el diagnóstico de SOP se establece mediante la
presencia de disfunción ovárica mantenida al menos 3 años tras la menarquia
más la constatación de hiperandrogenemia analítica.
Diagnóstico de SOP en menopausia y perimenopausia
Aunque no existen criterios diagnósticos de SOP específicos para las mujeres
en la etapa de menopausia y perimenopausia, sí que se puede realizar
diagnóstico de presunción en el contexto de historia objetivada de
hiperandrogenismo y oligomenorrea durante su etapa reproductiva. La
ausencia de morfotipo SOP en ecografía (por una disminución del tamaño del
ovario y recuento folicular bajo habitual en este tipo de pacientes) no descarta
el síndrome.
Tras el diagnóstico de SOP, ¿qué otras pruebas habría que solicitar?
Además de la determinación de andrógenos y, en casos seleccionados,
progesterona en fase lútea (como ya hemos comentado) las únicas
determinaciones hormonales adicionales que podrían resultar de utilidad serían
17 – hidroxiprogesterona (para descartar una posible deficiencia de 21 –
hidroxilasa que cursa con un cuadro parecido a SOP) y AMH cuando la
evaluación ecográfica del ovario no pueda realizarse.
Por otra parte, debe completarse el estudio hormonal con la determinación de
prolactina y hormonas tiroideas, cuyas alteraciones pueden cursar con
irregularidades menstruales. La determinación del cociente LH/FSH; que
inicialmente se consideró un marcador de SOP; en la actualidad no se
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recomienda solicitarlo, ya que su normalidad no descarta el diagnóstico.
Únicamente puede considerarse hoy en día un elemento orientador.
Es importante resaltar que un gran número de pacientes con SOP va a
presentar
anormalidades metabólicas como resistencia insulínica (IR) y
dislipemia (aumento de triglicéridos y colesterol-LDL, así como disminución del
colesterol-HDL), por lo que es aconsejable hacer en todas ellas, independiente
del peso corporal, una evaluación de la enfermedad metabólica mediante un
perfil lipídico y un test diagnóstico de insulinorresistencia (IR).
La técnica gold standard para el diagnóstico de insulinorresistencia es el clamp
euglucémico, no utilizado en la práctica diaria debido a lo costoso y difícil de su
realización. Por tanto, debe utilizarse la técnica que se correlacione de modo
más estrecho con los resultados del clamp. En la actualidad se considera de
elección el test dinámico de insulina para la detección de IR en pacientes con
SOP. Consiste en la determinación de insulina basal (tras 8 horas de ayuno)
así como tras 60 y 120 minutos tras la ingesta de 75gr de glucosa. En
población adulta se deben utilizar los siguientes valores de corte: insulinemia
basal < de 12.5 uU/ml, insulinemia a los 60 minutos < de 100 uU/ml y a los 120
minutos < 60 uU/ml. Un sólo valor patológico es diagnóstico de IR.
El índice de HOMA es un modelo matemático diseñado para estudiar IR en una
población y no en un individuo determinado; por lo que no debería emplearse
para el diagnóstico de IR en pacientes SOP. Sin embargo, en los centros en los
que no exista disponibilidad de test dinámicos de insulina, podría solicitarse. Su
fórmula es: (glucemia basal x insulinemia basal) / 405. Se usa como valor de
corte un resultado > o igual a 2; los valores superiores a éste son catalogados
como insulinorresistencia.
Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico
En la actualidad, la correcta gestión de una paciente con SOP incluye una
evaluación adecuada del riesgo metabólico y cardiovascular asociado, una
correcta planificación con respecto a su historia reproductiva y la gestión de
síntomas asociados
Tratamiento del SOP:
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Cuando la paciente no presenta deseo reproductivo a medio plazo los objetivos
fundamentales del tratamiento son la restauración de los ciclos menstruales y
la corrección de los efectos hiperandrogénicos.
(1) Tratamiento local: Tratamiento dermato – cosmético (métodos de
depilación temporal o permanente, tratamiento del acné...)
(2) Tratamiento sistémico: Los ANTICONCEPTIVOS ORALES (ACO)
constituyen la primera opción para el tratamiento del SOP en las
pacientes sin deseos genésicos inmediatos.
Es importante recordar que los ACO no constituyen una terapia curativa de
SOP
por
lo
que,
al
suspenderlos,
generalmente
recidivarán
el
hiperandrogenismo y la anovulación. Las gestágenos que tienen actividad
androgénica como el norgestrel y el levonorgestrel no son recomendables en
estas pacientes, justamente porque exacerban las manifestaciones cutáneas
del hiperandrogenismo. Por otra parte, el acetato de ciproterona, por su
actividad glucocorticoidea, tiene efecto anabólico y puede producir aumento del
peso corporal y de la resistencia insulínica, por lo que tampoco se recomienda.
Por este motivo, los gestágenos más recomendables en pacientes con SOP
serían la drosperinona, que tendría un efecto beneficioso sobre la resistencia
insulínica, y el dienogest y acetato de clormadinona porque tendrían la
capacidad de reducir la actividad de la 5 alfa reductasa a nivel de la piel. En
todos los casos, no deben esperarse respuestas clínicas en períodos inferiores
a 6-9 meses en los casos de hirsutismo.
Respecto a la duración del tratamiento, mientras algunos autores consideran
que es una terapia que debe mantenerse crónicamente en pacientes sin deseo
de fertilidad, otros advierten sobre el incremento de la resistencia insulínica
como complicación a largo plazo en pacientes SOP en tratamiento crónico con
ACO. Por tanto, en estas pacientes debe vigilarse la aparición de una posible
disminución de la sensibilidad insulínica o alteración del perfil lipídico.
Tratamiento de las patologías asociadas a SOP:
El inicio del tratamiento debe comenzar siempre e indefectiblemente con
medidas higiénico-dietéticas (normalización del IMC e instauración de actividad
física regular). Ambas medidas, conjuntamente, pueden restaurar la ovulación
hasta en el 40% de los casos. La pérdida de peso reduce el nivel de insulina y
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de testosterona libre, al tiempo que incrementa los niveles de SHBG; lo que
puede ayudar incluso a lograr ovulaciones espontáneas.
Con respecto a la indicación de metformina en estas pacientes, resulta esencial
en el correcto manejo de la insulinorresistencia (IR). Hasta el 50-70% de las
pacientes con SOP van a presentar IR; cifra más elevada si sólo atendemos a
las pacientes SOP obesas. La IR puede condicionar el desarrollo de dislipemia,
hipertensión y alteraciones en el metabolismo de la glucosa, que pueden
presentarse a edades más tempranas que en la población general (3ª o 4ª
década de la vida). Por todo lo expuesto, en pacientes con SOP e IR es
absolutamente necesario su tratamiento, en primer lugar con medidas
higiénico-dietéticas y, en los casos refractarios, con la utilización de
metformina.
La metformina puede inducir efectos secundarios leves en hasta el 10 – 50%
de los pacientes (diarrea, náuseas, dolor abdominal, dispepsia…) por lo que su
administración debe realizarse de manera gradual, iniciando con dosis de
500mg al día. No existe consenso en la literatura actual acerca de la
continuidad o el momento de suspensión de la metformina.
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