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REVISIÓN
Exacerbación aguda en la fibrosis pulmonar idiopática
J.J. Jareño Esteban. Grupo de Trabajo de Enfermedad Pulmonar Intersticial Neumomadrid
Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa. Madrid
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Las enfermedades pulmonares alvéolo-intersticiales difusas
(EPID) agrupan a un amplio conjunto de entidades con afectación del parénquima pulmonar (espacio alveolar, intersticial, vasos y vías aéreas) y se caracterizan por presentar en común la
clínica, radiología, función pulmonar, etc.
Entre las neumopatías intersticiales idiopáticas (NII) (Tabla
I), es la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) la más frecuente, con
una prevalencia que se sitúa entre 20/100.000 hab. en varones y
13/100.000 hab. en mujeres, como así lo han demostrado diversos estudios internacionales y tres recientes estudios epidemiológicos realizados en nuestro país1-3. Su etiología es desconocida y su frecuencia ha ido incrementándose en los últimos años.
Es un enfermedad de mal pronóstico y su supervivencia se sitúa entre los 3-5 años de establecido el diagnóstico, sólo el trasplante pulmonar proporciona en estos pacientes una mejora en la
supervivencia, próxima al 50% a los 5 años4.
EXACERBACIÓN EN LA FPI
La historia natural de la FPI está caracterizada por un curso indolente crónico con un progresivo deterioro de la función
pulmonar. Sin embargo; en algunos pacientes su evolución puede ser menos predecible, habiéndose descrito formas de presentación aguda, con un curso rápidamente progresivo, que conduce a la muerte en semanas o meses, y que conocíamos como
síndrome de Hamman Rich y actualmente, como neumonía intersticial aguda idiopática (NIA)4. Más recientemente, ha sido
descrito como pacientes con FPI, experimentan deterioro respiratorio agudo, sugiriendo que su curso clínico es menos predecible y que puede manifestarse con exacerbaciones agudas de la
FPI (EA-FPI).
La EA-FPI se presenta con más frecuencia en el varón, y no
está relacionada con la edad, el tabaco, ni con la función pulmonar. Han sido descritos casos de EA-FPI en relación con la
biopsia pulmonar quirúrgica, achacable a la agresión pulmonar
sufrida durante el procedimiento diagnóstico.
Correspondencia: J.J. Jareño Esteban. C/ Felipe II, Nº 4-7º D.
Alcalá de Henares. CP 28805. Madrid
e-mail:jjarenoesteban@terra.es
Recibido: 26 de enero de 2009
Aceptado: 23 de febrero de 2009
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TABLA I. Clasificación de las neumopatías intersticiales idiopáticas
(Normativa ATS-ERS 2002)
Neumonías intersticiales idiopáticas
- Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
- Neumonía intersticial usual (NIU)
- Neumonía intersticial aguda (NIA)
- Neumonía intersticial no específica (NINE)
- Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial
(BR/EPID)
- Neumonía intersticial descamativa (NID)
- Neumonía organizada criptogenética (NOC)
- Neumonía intersticial linfocítica (NIL)
Azuma et al, han comunicado recientemente, cómo la EA-FPI
es más frecuente en la población japonesa respecto a otras etnias o
continentes (América y Europa). Existen estudios epidemiológicos
que sugieren como en Japón, la población presenta más frecuentemente daño alveolar agudo difuso (DAD) y EPID con la administración de drogas (gefitinib, leflunomida etc.), estando relacionadas,
estas entidades con factores genéticos y diferencias raciales5.
Las EA-FPI pueden comprometer seriamente la supervivencia del paciente, presentándose con una frecuencia
variable (7,9%) durante el primer año, (9,6-13,2%) en el
segundo año y un 57% a los tres años. Las causas de estas exacerbaciones permanecen desconocidas, sin poder
precisar en este momento el rol que pueden jugar en su desencadenamiento las alteraciones de las células biológicas,
moleculares, de la coagulación, de la genética, etc. Ante
una EA-FPI siempre es necesario descartar causas conocidas y responsables del deterioro: insuficiencia cardiaca,
embolismo pulmonar, infecciones, etc., pero generalmente las exacerbaciones son de etiología desconocida, acuñándose en estos últimos casos el concepto de exacerbación aguda en la FPI (EA-FPI) 6,7.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EXACERBACIÓN EN
LA FPI
Los primeros estudios en pacientes con EA-FPI fueron realizados por Yoshimura y Kondoh7,8, estableciendo los criterios
clínicos, de laboratorio, radiológicos y funcionales respiratorios que han sido la base para establecer la definición de EA-FPI.
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TABLA II. Criterios de definición de exacerbación aguda en la fibrosis pulmonar idiopática.
Criterios mayores
1. Deterioro clínico significativo y de etiología no conocida de menos de 30 días de evolución
2. Presencia de nuevas opacidades e infiltrados radiológicos difusos y bilaterales observados en el TC
3. Deterioro gasométrico con disminución de la PaO2 mayor de 10 mmHg, respecto a la situación basal
4. Ausencia de etiología identificable en la exacerbación (insuficiencia cardiaca, infección, embolia pulmonar, etc.)
5. Ausencia de infección demostrada mediante aspirado traqueal o fibrobroncoscopia (FB) con lavado broncoalveolar (LBA)
Criterios menores (de la JRS)
Determinación de los siguientes parámetros selectivos de actividad en la FPI: KL-6, SP-A y SP-B
Referencias
Normativa de la JRS9
Grupo de Trabajo Internacional y de Investigación de la FPI (EE.UU.)10
Más recientemente, la Sociedad Japonesa de Respiratorio
(JRS)9 y un Grupo de Trabajo Internacional y de Investigación de
la FPI (EE.UU.)10, han establecido los criterios diagnósticos de
EA-FPI, que seguidamente pasamos a enumerar: 1. Deterioro clínico significativo de etiología no conocida y de menos de 30 días
de evolución; 2. presencia de nuevas opacidades e infiltrados radiológicos difusos y bilaterales observados en el TC, sobre un parénquima pulmonar afectado por fibrosis pulmonar; 3. Empeoramiento gasométrico con disminución de la PaO2 mayor de 10
mmHg, respecto a la situación basal; 4. Ausencia de etiología identificable en la exacerbación (insuficiencia cardiaca, infección, embolia pulmonar, etc.) y 5. Ausencia de infección demostrada mediante aspirado traqueal o fibrobroncoscopia (FB) con lavado broncoalveolar (LBA)8-10. La normativa de la JRS establece otros criterios adicionales menores: elevación de la proteína C reactiva
(PCR) y LDH. También son incluidos como criterios menores la
elevación de mediadores selectivos de actividad en la FPI: KL-6,
SP-A y SP-B9,10.
La ausencia de infección siempre debe ser confirmada mediante aspirado traqueal o FB-LBA.
RADIOLOGÍA Y HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN LA
EXACERBACIÓN DE LA FPI
Akira y cols.11 han descrito, en una serie de 17 pacientes,
las características radiológicas de EA-FPI, describiendo tres patrones diferentes de presentación: 1. Infiltrados pulmonares
de distribución periférica; 2. Opacidades parenquimatosas difusas; 3. Opacidades intraparenquimatosas multifocales10. La
presencia en la tomografía computarizada (TC) de infiltrados
pulmonares difusos sobre un parénquima pulmonar con lesiones preexistentes de fibrosis pulmonar (honeycombing), es un
hallazgo muy característico de EA-FPI, asociándose con un mal
pronóstico y elevada mortalidad. En los hallazgos histológicos
podemos observar daño alveolar agudo (DAD), observándose: engrosamiento de las paredes alveolares, edema, inflamación, proliferación activa fibroblástica y membranas hialinas
sobre un parénquima con neumonía intersticial usual-NIU, estos hallazgos pueden también ser observados en pacientes con
NIA. Las opacidades parenquimatosas periféricas en el TC se
corresponden con focos activos de proliferación fibroblástica
organizada junto a exudado fibrinoso en el espacio aéreo y daño
en la pared alveolar. Finalmente las opacidades multifocales intraparenquimatosas no se asocian a distorsión del parénquima
pulmonar e indican deterioro clínico rápido en pacientes con
Figura 1. Rx y TC de tórax en paciente con fibrosis pulmonar idiopática.
Figura 2. TC en paciente con FPI y exacerbación grave. Se aprecian los
infiltrados pulmonares difusos, con características de un síndrome de
distress respiratorio agudo.
FPI. En estas dos últimas manifestaciones podemos observar
hallazgos histológicos de NIU y neumonía organizada criptogenética (NOC), presentando esta última un mejor pronóstico
y una mejor respuesta al tratamiento con altas dosis de esteroides, con respuestas en un 50% de los casos11,12 (Figs. 1 y 2).
FACTORES PRONÓSTICOS
Han sido publicados estudios que han evaluado los factores pronósticos de la FPI desde el momento del diagnóstico. Entre ellos son considerados de peor pronóstico: la disnea (clase
funcional III-IV), hipertensión arterial pulmonar, extensa afec-
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tación radiológica en el TC (panalización difusa), función pulmonar con CVF < 50% y DLCO < 35%, LBA con predominio
neutrofílico y presencia en la biopsia pulmonar de múltiples focos de miofibroblastos.
La presencia de una escasa sintomatología, función respiratoria conservada, presencia de vidrio deslustrado en el TC, linfocitosis en el LBA serían factores asociados con un mejor pronóstico(13,14).
EVOLUCIÓN Y SUPERVIVENCIA
La EA-FPI compromete seriamente la vida del paciente con
una mortalidad próxima al 78%, según los resultados observados en un estudio retrospectivo y multicéntrico realizado en
EE.UU. que incluyó a 147 pacientes(6). Similares resultados han
sido publicados por Kubo y cols. con una mortalidad del 52%
a los 3 años(16,17).
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento específico en la EA-FPI. Una vez
descartado el origen infeccioso de la exacerbación (virus, bacterias, micobacterias, Pneumocystis, etc.), la mayoría de los autores aconsejan iniciar un tratamiento con medidas de soporte
respiratorio (oxigenoterapia), corticoides a altas dosis (metil
prednisolona 1 g) durante los primeros días y posteriormente
continuar con prednisona 0,5 mg día/24 h, junto a terapia antioxidante (N-acetil cisteína), profilaxis del Pneumocystis, inhibidores de la bomba de protones y valoración de terapia inmunosupresora (azatioprina, etc.).
Un reciente estudio ha revelado cómo dosis elevadas de esteroides, junto a terapia anticoagulante, puede ser un opción en
el tratamiento de estos pacientes. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede ser una opción terapéutica y efectiva en
la EA-FPI, frente al tratamiento con ventilación invasiva convencional al disminuir el riesgo de infección y neumonía asociada al ventilador. Una primera experiencia con VMNI, ha sido
realizada en Japón, en una serie de 29 pacientes, mejorando la
supervivencia en 8 casos (27%)10.
Han sido realizados estudios para comprobar la eficacia de
diferentes fármacos en la EA-FPI, como el uso de ciclosporina,
inhibidores de la actividad de la elastasa neutrofílica (Sivelestat) etc., habiendo demostrado su eficacia en algunos casos. Asimismo, algunos estudios han demostrado algún beneficio terapéutico con el uso de polimixina-B en hemoperfusión10.
Finalmente, en un futuro muy próximo, vamos a poder contar con fármacos antifibróticos (pirfenidona), con efectividad en
el control de la EA-FPI, como así lo ha revelado un reciente ensayo clínico que ha demostrado su eficacia en disminuir la tasa
de exacerbaciones en pacientes con FPI moderada16,17.
El próximo consenso internacional sobre EPID, actualmente en elaboración por especialistas de la diferentes sociedades
internacionales (ATS, ERS, JRS) y que próximamente se va a
publicar en 2009, debería recoger, entre otros muchos aspectos,
los criterios diagnósticos de exacerbación en la FPI, así como
los últimos avances terapéuticos obtenidos en su tratamiento.
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009