FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTOLICA • La disfunción diastólica puede definirse como la condición en la cual, para mantener el gasto cardíaco normal, la presión de llenado se encuentra aumentada. • Entre el 30 y el 50% de los pacientes que presentan un episodio de insuficiencia cardíaca tiene una fracción de eyección (FE) normal (>55%) Al igualarse las presiones auricular y ventricular se abre la válvula mitral y comienza a llenarse el ventrículo Fase 3. Fase de equilibrio • Durante un pequeño periodo la presión auricular y ventricular se igualan y no existe flujo. Esta fase se aprecia solo en pacientes con función diastólica normal y a frecuencias bajas Fase 4. Contracción auricular • La aurícula se contrae, genera presión, y por tanto un nuevo pico de flujo al final de la diástole • – – Curva de presión ventricular 1 Relajación isovolumétrica FISIOPATOLOGÍA • • La diástole ventricular se extiende desde el momento del cierre de la válvula aórtica hasta el cierre de la mitral. Esto ocupa dos tercios del ciclo cardíaco en reposo y alrededor de la mitad durante el ejercicio. La diástole ventricular tiene cuatro fases: – Fase 1. Relajación isovolumétrica • Una vez finalizada la eyección y cerrada la válvula aórtica la presión ventricular disminuye rápidamente hasta igualarse con la auricular – Fase 2. Llenado precoz 3 4 Contracción auricular Equilibrio Curva de presión auricular • 2 Llenado precoz Apertura de la válvula mitral Cierre de la válvula mitral RELAJACIÓN VENTRICULAR • La relajación (lusitropismo) de las fibras cardíacas es una propiedad activa que emplea energía en forma de ATP. Es la energía que se necesita para transferir los iones de calcio desde el citoplasma de vuelta a retículo sarcoplásmico, reactivando el efecto inhibitorio del complejo troponina tropomiosina y permitiendo , a su vez, la disociación de los filamentos de actina y miosina. 1 • La relajación provoca un descenso súbito de la presión en el ventrículo izquierdo. Normalmente el ápex se relaja con más rapidez y antes que los segmentos medios y basales causando un efecto de succión. DISTENSIBILIDAD VENTRICULAR La distensibilidad depende de la relación entre el estiramiento de la fibra miocárdica y la fuerza aplicada para estirarla (estrés). • La fuerza requerida para estirar las fibras es baja inicialmente, pero aumenta de manera geométrica a medida que las fibras son estiradas. • La distensibilidad del VI depende no sólo de las fibras musculares, sino también de la densidad de fibras de colágeno y del grosor de las paredes. • • • • • • • • Onda E Onda A ONDAS DE FLUJO DIASTÓLICO VENTRICULAR Onda E: Llenado ventricular precoz Onda A: Llenado dependiente de la contracción auricular CONTRACTILIDAD AURICULAR La función auricular izquierda depende de su precarga, postcarga y contractilidad. • En pacientes con relajación ventricular anormal aumenta el volumen de precarga, lo cual hasta cierto punto aumenta la contractilidad y el volumen de eyección auricular (según la ley de Starling) y está aumentada además la postcarga (que es la distensibilidad del VI) Al no existir válvulas en las venas pulmonares parte del volumen de eyección auricular va en dirección retrógrada La HTA induce la hipertrofia de los sarcómeros – La hipertrofia evita la dilatación progresiva del ventrículo pero causa disminución de la distensibilidad Senilidad Miocardiopatía isquémica Diabetes Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía restrictiva Pericarditis constrictiva – • ETIOLOGÍA • Hipertensión arterial – Es responsable de 1/3 de las hospitalizaciones por fallo cardíaco y de un 50% de los casos de edema agudo de pulmón Onda D Onda S Onda AR ONDAS DE FLUJO DIASTÓLICO EN LAS VENAS PULMONARES Onda S: Llenado auricular Onda A: Llenado ventricular precoz Onda AR: Reflujo durante la contracción auricular DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO • Estudio doppler del flujo transmitral – El doppler permite obtener de manera precisa la velocidad de llenado ventricular – Estadios de disfunción distólica 2 • Situación del volumen de muestra en el doppler pulsado para obtener el flujo diastólico Onda E • La profundidad de la onda AR depende de la distensibilidad ventricular. Situación del volumen de muestra en el doppler pulsado para obtener el flujo en las venas pulmonares Onda A Estudio doppler del flujo venoso pulmonar – La onda S representa el llenado de la aurícula durante la sístole ventricular – La onda D representa una segunda fase de llenado durante la diástole ventricular – La onda AR representa el flujo reverso hacia las venas pulmonares durante la contracción auricular Ondas de flujo en las venas pulmonares 3 DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO • Estudio doppler del flujo transmitral – El doppler permite obtener de manera precisa la velocidad de llenado ventricular – Estadios de disfunción distólica NORMAL E/A (cm/s) EDT (ms) RELAJACIÓN LENTA SEUDONORMAL RESTRICTIVO >1 <1 1-2 >2 <220 >220 150-220 <150 La distensibilidad del ventrículo es el determinante principal del tiempo de desaceleración de la velocidad de llenado temprano (DT). En ventrículos rígidos el DT se alarga porque la relajación es lenta En ventrículos restrictivos el DT se reduce ya que el volumen de llenado causa un aumento súbito en la presión intraventricular, equilibrándola con la auricular y provocando el cese rápido del flujo En los ventrículos rígidos una gran parte del llenado se debe a la contracción auricular DT: Tiempo de desaceleración de la velocidad de llenado temprano DT DT E DT A A E E A NORMAL RÍGIDO RESTRICTIVO E>A E<A E>>A 4