VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES
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V ESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES Colecistectomía laparoscópica Indicaciones La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección para casi todos los pacientes que deben extirparse la vesícula, independientemente de la causa. La indicación más común es la presencia de una litiasis sintomática. En el pasado se pensaba que muchos pacientes con litiasis asintomática también se beneficiaban con el procedimiento. Sin embargo, datos de la evolución natural demostraron que la mayoría de los pacientes con litiasis asintomática no requieren colecistectomía. La comodidad y la reducción del dolor de la colecistectomía laparoscópica no han modificado esta recomendación. Cuando el procedimiento fue presentado en 1989 existían varias contraindicaciones relativas, como la existencia de una cirugía previa del abdomen superior, colecistitis aguda, litiasis coledociana y embarazo. Pero como la experiencia con el procedimiento se ha incrementado, actualmente sus contraindicaciones son pocas. Los pacientes con colecistitis aguda muchas veces pueden ser sometidos a la colecistectomía laparoscópica con éxito, si bien las dificultades técnicas y las posibilidades de conversión en una cirugía a cielo abierto son mayores. Además se ha ampliado el procedimiento hasta incluir el tratamiento laparoscópico de la litiasis coledociana. Cuando aparezcan dificultades técnicas significativas o la anatomía sea poco clara se abandonará la técnica laparoscópica y debe realizarse una laparotomía. Técnica quirúrgica El procedimiento se efectúa bajo anestesia general con una preparación de la piel abdominal estándar. Se colocan una sonda de Foley y una orogástrica. En la mayoría de los pacientes se necesitan cuatro trocares laparoscópicos. Se introduce un trocar supraumbilical de 10 a 11 mm que sirve para introducir el laparoscopio y la Reborde costal Subxifoifeo cámara. Se introduce un segundo trocar de 5 mm en el área subxifoidea sobre la línea media. Se colocan dos trocares de 5 mm lateralmente en el área subcostal, uno lateral cerca de la línea medioclavicular y otro cerca de la línea medial axilar anterior. Supraumbilical 4 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares La posición de los tres últimos trocares varía un poco de un paciente a otro según el hábito corporal y la ubicación de 1 la vesícula dentro del cuadrante superior derecho. La ubicación apropiada del trocar es esencial; se debe tener cuidado de evitar la colocación de los trocares de 5 mm más internos sobre la línea de visión directa de la cámara laparoscópica o en el espacio operatorio. La colocación de los trocares se inicia realizando una pequeña incisión supraumbilical transversa de aproxima- Ombligo damente 11/2 cm de longitud (1). La incisión se profundiza por el tejido celular subcutáneo hasta exponer la aponeurosis. Si no hay cirugías abdominales previas se coloca al paciente en posición de Trendelenburg durante la introducción de una aguja de Veress para la insuflación. Dos pinzas de campo toman la piel a ambos lados de la incisión supraumbilical para proporcionar tracción para el pasaje de la aguja de Veress (2). En el paciente obeso se puede efectuar una incisión transversa un poco más larga, disecar a través del tejido celular subcutáneo y colocar las pinzas directamente en la aponeurosis. Además, el cirujano y el ayudante pueden tomar la pared abdominal con la mano y levantarla hacia afuera para minimizar las probabilidades de introducir demasiado la aguja. Esta debe introducirse únicamente con presión digital, con la mano apoyada sobre el abdomen para evitar un empujón descontrolado y peligroso. Para evitar la lesión de la aorta y de la vena cava subyacentes, se angula suavemente la aguja hacia la pelvis a medida que se la hace avanzar. La introducción adecuada de la aguja de Veress debe verificarse aspirando con una jeringa. 2 La aspiración de sangre, orina o contenido intestinal indica una introducción inadecuada de la aguja. Antes de empezar a insuflar debe efectuarse la “prueba de la gota”. Se coloca una gota de solución fisiológica en la luz abierta de la aguja de Veress. Normalmente la presión negativa de la cavidad peritoneal provoca la introducción de la gota dentro de la luz de la aguja. Se inicia la insuflación con dióxido de carbono a un ritmo lento, a razón de aproximadamente 1,5 L/min. Se continúa con el procedimiento hasta alcanzar la presión intraabdominal deseada, habitualmente de 12 a 14 mm Hg. Insuflación a través de la aguja de Veress Colecistectomía laparoscópica Un método alternativo para realizar el neumoperitoneo, avalado por muchos cirujanos y esencial para pacientes con cirugías abdominales previas, consiste en la introducción de una cánula de Hasson (3). Se expone la aponeurosis y se incide con tijeras de Mayo o con cauterio. Se colocan puntos polipropileno 0 a ambos lados del defecto fascial y se obtiene acceso a la cavidad peritoneal. Se introduce la punta roma de la cánula de Hasson y se aseguran a sus aletas los puntos colocados previamente. Se inicia la insuflación a un ritmo rápido. Para inspeccionar la cavidad abdominal se introduce la cámara al comienzo del proceso de insuflación. Se introduce la cámara laparoscópica por el trocar supraumbilical y se inspecciona el abdomen. La cámara más útil para realizar la colecistectomía laparoscópica es una con vista lateral de 30 grados y es la que se recomienda. Luego de inspeccionar la pelvis y el abdomen inferior se reubica al paciente en la posición de Trendelenburg invertida, unos 30 grados para permitir que el colon y el epiplón mayor caigan desde el abdomen superior, lo que proporcionará una mejor exposición de la vesícula biliar. Se completa la inspección laparoscópica de la superficie del estómago, el hígado y las vísceras del abdomen superior. Alternativa Trocar de Hasson 3 5 6 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares Se presta atención a la colocación de los otros trocares. Ya se ha expli- Colocación del trocar vista a través del laparoscopio cado la posición de los trocares adicionales. El segundo trocar es uno de 5 mm que se coloLínea de CO2 ca en la posición subxifoidea. Después de la coloca4 ción inicial “a ciegas” del trocar supraumbilical se introducen los trocares res- Hígado Estómago Intestino tantes bajo visión directa. El cirujano puede identificar un sitio seguro para el ingreso en la cavidad peritoneal presionando antes sobre la pared abdominal en el área deseada. Se observa a través del laparoscopio la impresión del dedo sobre la pared y se localiza el sitio adecuado de entrada y la posición deseada en la cavidad peritoneal. Se hace avanzar el trocar hasta que su punta aguda perfore el peritoneo (4). Se retira el mandril del trocar y se avanza la camisa externa hasta que alcance la posición deseada. Luego de la colocación adecuada de los tres trocares restantes se introduce en los instrumentos de prensión a través de los dos trocares laterales de 5 mm. Las pinzas pueden tener dientes o no. En el caso de las vesículas con inflamación mínima habitualmente se prefiere usar instrumental sin dientes porque tienen menos probabilidades de desgarrar la delgada pared vesicular. En cambio, si existe inflamación con engrosamiento de la pared de la vesícula la pinza con dientes en general es el mejor instrumento de prensión y retracción. La pinza más lateral suele utilizarse para asir la vesícula cerca del fondo. En algunos pacientes cuya vesícula no es visible fácilmente se puede introducir una pinza de disección a través del trocar subxifoideo para levantar el borde del hígado y exponer el fondo vesicular. Después de tomar con firmeza el fondos se levanta la vesícula hacia arriba en dirección al hombro derecho. En muchos pacientes existen finas adherencias del epiplón mayor, del duodeno o el colon transverso al borde inferior de la vesícula. Estas adherencias se seccionan con la pinza de disección, con el gancho del cauterio (hook) o con tijeras. Una vez expuesta toda la superficie peritoneal de la vesícula, se aplica la segunda pinza a nivel del infundíbulo, cerca del cuello. La retracción con este instrumento se realiza en dirección lateral y hacia la pared abdominal. Esta maniobra expone el conducto cístico y lo pone en tensión lejos del colédoco. Sin embargo, no se debe aplicar una fuerza excesiva, para evitar el desgarro de la vesícula y el derrame de bilis y de cálculos. Si se produce una perforación, se la controla aplicando una pinza, un clip o una lazada laparoscópica. Colecistectomía laparoscópica 7 Fondo de la vesícula biliar 5 Las delicadas adherencias sobre el conducto císti- Hígado co se separan mejor con una pinza de disección ligeramente curva introducida por el trocar subxifoidea (5). Estas adherencias en general son avas- Posiciones subcostal derecha, lateral y medial del instrumental culares. Se puede utilizar el auxiliar para la cauterización que tiene la pinza en caso de ser necesaria la hemostasia. La disección comienza en la Conducto y arteria císticos vesícula biliar y continúa hacia la unión de los conductos cístico y hepático. Se prosigue la disección en Posición subxifoidea del instrumental forma circunferencial alrededor del conducto cístico hasta exponerlo completamente. Con el instrumento de disección se trabaja el conducto cístico en forma paralela y perpendicular para crear un espacio adecuado (6). En general ayuda introducir el instrumento de disección en este espacio varias veces para asegurar que el aplicador del clip pase fácilmente. Las indicaciones para la colangiografía durante la colecistectomía laparoscópica son similares a las de la colecistectomía a cielo abierto. Algunos cirujanos 6 creen que la colangiografía de rutina es esencial en la colecistectomía laparoscópica. Esto se debe a la mayor incidencia de lesiones de la vía biliar con este procedimiento. Conducto cístico disecado 8 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares No obstante, en mi opinión, las indicaciones para la colangiografía durante la colecistectomía laparoscópica no son distintas de las relacionadas con el procedimiento a cielo abierto, que incluyen la sospecha de litiasis en el colédoco y una anatomía incierta. Para llevar a cabo Clip colocado a nivel proximal en el cuello de la vesícula una colangiografía intraoperatoria durante el procedimiento laparoscópico se pinza el cuello de la vesícula con un clip a nivel de su unión con el conducto cístico (7). Este clip se aplica para evitar el derrame de bilis vesicular al abrir el conducto. Luego se introducen unas tijeras 7 pequeñas y delicadas a través del trocar subxifoideo y se efectúa un pequeño corte en la cara anterior y superior del cístico (8). La entrada a la luz del conducto es demostrada por la salida de una pequeña cantidad de bilis de 8 su interior. Se introduce un catéter para colangiografía que en la mayoría de los casos puede ser pasado fácilmente a través del conducto cístico hasta la Corte en el conducto cístico unión con el colédoco (9). Introducción del catéter para la colangiografía La fluoroscopia es fundamental para una colangiografía óptima durante la colecistectomía laparoscópica porque la posición de gran parte del instrumental metálico puede obstruir la visión de estructuras esenciales en la radiografía (10). Una colangiografía satisfactoria no sólo debe mostrar el llenado 9 del colédoco a nivel distal y el pasaje de líquido de contraste hacia el duodeno, sino también y esencialmente, el llenado del árbol biliar proximal. El error más común que provoca grandes lesiones del colédoco durante la colecistectomía laparoscópica es confundir el colédoco o el conducto hepático con el cístico. En el momento de la colanInyección en el conducto giografía puede haber un clip mal aplicado, en la mayoría de los casos a través del conducto hepático o del colédoco, que impida el flujo de bilis en el árbol biliar proximal. Si 10 durante la colangiografía el árbol biliar proximal no se rellena, cabe pensar que el conducto biliar pueda estar ocluido por el clip. Colecistectomía laparoscópica Si la colangiografía muestra un árbol 9 Hígado 11 biliar normal se retira el catéter y se colocan dos clips distalmente en el conducto cístico (11). La correcta aplica- Vesícula biliar ción de los clips es esencial para evitar la complicación del derrame por el cístico en el posoperatorio. Los clips no se deben aplicar sin visualizar que la rama posterior de la pinza pasa por detrás del conducto cístico y asegurarse de que cruza completamente el conducto. Los dos clips se deben colocar paralelos y no deben cruzarse entre sí de ninguna forma que pueda alterar el cierre del conducto. Clip aplicado en la porción distal del conducto cístico Después de la colocación exitosa de los dos clips distales se utilizan tijeras de gancho para cortar el conducto cístico (12). Se coloca la rama posterior inmóvil de las tijeras detrás del cístico y luego de engancharlo se lo eleva y aleja suavemente de las otras estructuras para no lesionar tejidos subyacentes con el instrumental. Después de seccionar el conducto cístico se continúa con disección roma hasta identificar la arteria cística. Esta arteria habitualmente se visualiza bien como una 12 estructura distinta, localizada a milímetros del conducto cístico y paralela a él. En algunos casos la arteria cística puede estar dividida en dos ramas, una anterior y otra posterior, en localizaciones variables cerca de la pared de la vesícula biliar. Se debe comprobar con certeza que la arteria cística discurre directamente hacia la vesícula para evitar la sección de una arteria hepática derecha Sección del conducto cístico tortuosa. La disección de la arteria cística debe ser suave porque de lo contrario se puede desgarrar y provocar un sangrado molesto. 10 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares Arteria cística seccionada Arteria cística con clips 13 14 Si de todos modos se produce el sangrado es fundamental no colocar clips a ciegas dentro del área porque el colédoco puede resultar lesionado. Si es posible ver la arteria sangrante, la colocación de pinzas sobre ella para retraerla y alejarla de las estructuras portales permitirá colocar un clip para controlar el sangrado. Una vez que se han aplicado dos clips en la arteria cística (13) se la secciona con las tijeras de gancho (14). Se debe tener cuidado de evitar lesionar las estructuras subyacentes con la rama posterior. Luego se inspeccionan nuevamente el conducto cístico y la arteria cística y se irriga el área para controlar la posibilidad de sangrado o derrame de bilis. Es esencial inspeccionar los clips en este momento porque después de movilizar la vesícula de su lecho a veces es difícil visualizar estas estructuras. Para facilitar la disección de la vesícula biliar de su lecho se utilizan las pinzas Bordes de la serosa de la vesícula biliar marcados con el hook laterales en forma conjunta para exponer en primer lugar la unión a nivel superior de la cara peritoneal de la vesícula con el hígado y luego la unión a nivel inferior. La pinza que toma el fondo vesicular se lleva hacia la línea media y la pinza cercana al conducto cístico se tracciona lateralmente. Esta maniobra expone la superficie superior de la unión de la cara peritoneal de la vesícula con el hígado, la que se abre desde el cuello y en dirección al fondo (15). La disección puede realizarse con un hook o una espátula. 15 Colecistectomía laparoscópica 16 11 El hook tiene la ventaja de permitir apartar el tejido de la vesícula y así evitar una posible lesión causada por el instrumento en la pared vesicular, lo que provocaría un derrame de bilis. Se incide el reborde de la serosa de la vesícula tan lejos como sea posible sobre la cara superior. Luego se reposicionan las dos pinzas laterales y el fondo se tracciona más hacia la cara lateral, mientras la pinza del conducto cístico tracciona del infundíbulo hacia la línea media. Esto permite exponer la cara inferior de la unión del peritoneo vesicular con el hígado, que se abre lo más lejos posible Bordes de la serosa de la vesícula biliar marcados con el hook Una vez abierta la serosa de las (16). 17 caras superior e inferior de la vesícula se reposiciona la pinza del infundíbulo en la cara inferior del conducto cístico para traccionar el cuello vesicular y alejarlo del lecho del órgano (17). Como el tejido de esta área suele ser avascular, la tracción de la vesícula biliar facilita la disección del plano, tanto con el hook como con la espátula. A medida que la disección se aproxime al fondo la vesícula quedará adherida al hígado sólo a nivel del fondo. Disección que se continúa hacia el fondo 12 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares En este momento se introduce un aspirador/irrigador para irrigar el lecho vesicular y controlar la hemostasia (18). Es esencial que el control se realice en este momento. Cuando la vesícula se separa de sus últimas adherencias hepáticas, el borde del hígado cae, lo que dificulta la retracción y exposición del lecho vesicular. Una vez asegurada la hemostasia se seccionan con cauterio las últimas adherencias del fon- Irrigación e inspección del lecho hepático do vesicular al hígado. Se retiran el endoscopio y la cámara del trocar supraumbilical y se intercambian por un endoscopio de 5 mm, que se introduce por el trocar subxifoideo. Luego se introduce una pinza cocodrilo grande por el trocar supraumbilical hasta el cuadrante superior derecho. Se toma la vesí- 18 cula a nivel del cuello, sobre los clips del conducto cístico o cerca de ellos, se la tracciona hacia el 19 orificio supraumbilical y se la retira por el defecto aponeurótico a la vez que se Pared abdominal retira el trocar. Si se ha aspirado el interior de la vesícula o se ha derramado la bilis su colapso permite extraerla directamente a través de la aponeurosis. En cambio, si la bilis y los cálculos todavía están en la vesícula, extraerla a través del pequeño orificio aponeurótico con frecuencia es imposible. En ese caso el trocar debe retirarse de la cavidad abdominal con la vesícula bien asida por la pinza cocodrilo (19). Se usa una pinza de Kelly para tomar el cuello de la vesícula y se retira el instrumento de prensión. La vesícula biliar se extrae por la incisión supraumbilical Colecistectomía laparoscópica 13 La incisión de la aponeurosis a nivel supraumbilical se puede ampliar un poco abriendo una pinza de Kelly o utilizando una hoja de bisturí para incidir la fascia entre las 20 Ampliación opcional de la incisión supraumbilical ramas de una pinza (20). El endoscopio controla el procedimiento desde su posición subxifoidea (21). Una vez retirada la vesícula de la cavidad peritoneal el neumoperitoneo cae por la brecha aponeurótica, la cual se cierra con puntos separados simples que tomen los bordes superior e inferior de la fascia. Luego de este cierre, se vuelve a insuflar el abdomen con dióxido de carbono para controlarlo. Cálculos en la vesícula biliar También se controla nuevamente el lecho vesicular y se irrigan la cara superior del hígado y el espacio suprahepático con una solución antibiótica. Al finalizar la irrigación se debe aspirar la mayor cantidad de líquido posible. Si ha habido derrame de bilis o de cálculos se continúa irrigando hasta que desaparezca todo vestigio de bilis en el líquido. En muchos casos se puede utilizar con éxito el aspirador o un grásper para retirar los cálculos. Luego de completar la irrigación se evacua el neumoperitoneo, se detiene la insuflación y se retiran los trocares. No es necesario cerrar los defectos aponeuróticos remanentes. Las incisiones cutáneas deben cerrarse con suturas subcutáneas reabsorbibles y tiras autoadhesivas estériles. Laparoscopio reintroducido en la incisión subxifoidea para ver la extracción de la vesícula biliar Hígado 21 Estómago Colon 14 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares Exploración laparoscópica del colédoco: abordaje transcístico Si está indicada la exploración del colédoco habitualmente se la intenta al principio a través del abordaje transcístico. El conducto cístico puede dilatarse utilizando un catéter con balón de 4 o 5 French. La posición del balón debe ser confirmada con fluoroscopia (22). Luego el balón se insufla de acuerdo con las especificaciones del fabricante y se mantiene inflado durante al menos tres minutos. Se puede intentar la remoción del cálculo con el mismo catéter con balón o con un catéter de Fogarty para embolectomía. Se introduce el balón en la porción distal del colédoco o en el duodeno. Se confirma la posición mediante fluoroscopia. Se insufla el balón y se lo tracciona hacia afuera con delicadeza. Después de retirar el(los) cálculo(s) se repite la colan22 giografía. A través de una incisión más proximal se introduce y se hace avanzar un coledoscopio Cálculo en el colédoco flexible con un canal operativo bajo visión directa, utilizando tecnología PIP (Picture in Picture) en un monitor o con dos monitores separados. Se inicia la irrigación a través del canal operativo del endoscopio para permitir la clara visión del conducto. El endoscopio, idealmente, no debe exceder los 3 mm de diámetro. Colecistectomía laparoscópica 15 Muñón del conducto cístico 23b Con el colédoco bajo visión directa, el cirujano hace avanzar el endoscopio. Es posible que se requiera la ayuda de instrumental laparoscópico, especialmente una vez que se 23a ha ingresado en el colédoco. Cuando se encuentran los cálculos se disminuye la irrigación para poder tomarlos. Se hace avanzar un catéter con una canastilla hasta sobrepasar los cálculos, que deben quedar ubicados entre la canastilla y el extremo del endoscopio. Se abre la canastilla, se atrapa el cálculo y se lo trae cerca del endoscoio (23 a). Luego se tracciona el endoscopio hacia atrás hasta la cavidad peritoneal junto con la canastilla y el cálculo. Se repite la coledocoscopia hasta y a través de la papila para asegurarse de que se hayan eliminado por completo todos los cálculos. Se cierra el muñón del conducto cístico con clips o con ligaduras. Muchas veces el diámetro del conducto es demasiado grande como para que se lo pueda cerrar solamente con clips y es necesario usar ligaduras tipo Endoloop (23 b). Por lo general resulta difícil extraer cálculos de más de 1 cm de diámetro con esta técnica.