(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 73-77) ORIGINAL Comparación de dos sistemas de medida de las concentraciones de glucosa en líquido cefalorraquídeo en la anestesia intradural hiperbara J. Sánchez Morillo*, J. Soliveres Ripoll*, N. Estañ Capell*, C. Solaz Roldán*, P. Viñals Bellido*, C. Quiñones Torrelo* Servicio de Anestesiología y Reanimación. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Resumen OBJETIVOS: Comparar las mediciones de glucorraquia realizadas en el Laboratorio con el autoanalizador Synchron LX20 PRO® (Beckman Coulter) con las realizadas con un glucómetro Ascensia EliteXL&Elite ® durante la anestesia espinal, después de administrar 10 mg de bupivacaína hiperbara para así disponer de un método rápido y fiable al medir las cifras de glucorraquia durante una anestesia espinal continua y seguir su evolución. P ACIENTES Y MÉTODOS : Estudio prospectivo de 34 pacientes bajo anestesia espinal continua con un catéter 22 G a través del cual se extrajeron 9 muestras por paciente de líquido cefalorraquídeo para determinar la glucorraquia, la primera antes de la administración del anestésico y los siguientes durante la anestesia espinal hasta el final del bloqueo motor completo. La correlación se midió con el test de Pearson y el grado de concordancia con el método de Bland-Altman. RESULTADOS: Se obtuvieron 241 pares de medidas. El coeficiente de correlación fue de r = 0,96 (p < 0,01). La diferencia media entre los dos métodos fue de –1,06 ± 34,82 mg dL–1. El porcentaje de variación (error sistemático) fue de –1,9 ± 11,8%, situándose el intervalo de confianza del 95% entre el –25% y el 21,2%. C ONCLUSIONES : Se obtiene una buena correlación entre ambos métodos. El error sistemático absoluto y porcentual (bias), es despreciable. Encontrar el 95% de los valores con un margen de un 23% sobre la media del error porcentual nos parece razonable, por lo que consideramos la variación porcentual del error sistemático clínicamente aceptable para poder intercambiar ambos métodos de medida. Palabras clave: Anestesia raquídea. Líquido cefalorraquídeo. Glucosa: líquido cefalorraquídeo. *Médico Adjunto. Correspondencia: Jorge Sánchez Morillo. C/ Camino Viejo de Alboraya. Nº 7, pª 17. 46020 Valencia E-mail: jorgesm@nexo.net Aceptado para su publicación en julio de 2006. 11 Comparison of 2 devices to measure spinal fluid glucose concentration in hyperbaric spinal anesthesia Summary OBJECTIVES: To compare spinal fluid glucose measurements recorded by the laboratory analyzer Synchron LX20 Pro and the glucometer Ascensia Elite XL during continuous spinal anesthesia after injection of 10 mg of hyperbaric bupivacaine, in order to assess the reliability and speed of the 2 devices for monitoring changes in glucose concentration. PATIENTS AND METHODS : Prospective study of 34 patients under continuous spinal anesthesia administered through a 22-gauge catheter; 9 samples of spinal fluid were extracted from each patient for glucose level measurement. The first extraction was before administration of the anesthetic and the remaining ones were during spinal anesthesia until the end of complete motor block. Correlation was assessed with the Pearson test and agreement with the Bland-Altman method. RESULTS: A total of 241 pairs of measurements were obtained. The correlation was r=0.96 (P<.01). The mean (SD) difference in measurements from the 2 devices was –1.06 (34.82 mg·dL -1). The percentage of variation (systematic error) was –1.9% (11.8%), placing the 95% confidence interval between –25% and 21.2%. CONCLUSIONS: Measurements from the 2 devices are highly correlated. The absolute and percentage systematic error (bias) is negligible. Finding that 95% of measurements are within 23% of the mean seems a fair percentage of error to us. We therefore believe the percentage variation, or systematic error, is clinically acceptable and that either device can be used. Key words: Spinal anesthesia. Spinal fluid. Glucose: spinal fluid. Introducción Se sabe que las soluciones de bupivacaína hiperbara alcanzan una mayor altura de bloqueo sensitivo que las de bupivacaína isobara a la misma dosis anestésica cuando se inyectan en el mismo nivel e inmediata73 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007 mente se coloca al paciente en decúbito supino1-3. Esta diferencia está relacionada con las curvaduras fisiológicas de la columna4, que facilitan el desplazamiento de la solución más pesada hacia niveles más cefálicos, pues la glucosa disuelta en la bupivacaína hiperbara también es capaz de dirigir el sentido del efecto anestésico en el canal raquídeo. Modificaciones posturales u otras maniobras que pueden variar el volumen lumbar del líquido cefalorraquídeo (LCR) como la tos, la hiperventilación o la compresión abdominal5, producen desplazamientos de la solución anestésica hiperbara en el canal raquídeo, incluso cuando ha transcurrido un periodo de tiempo considerable (incluso más de 60 minutos), pudiendo haber o no finalizado el acto quirúrgico. La bupivacaína hiperbara Braun® al 0,5% contiene bupivacaína clorhidrato (sal iónica) al 0,50% y glucosa monohidrato al 8,25% (8.250 mg dL –1) ambas disueltas en agua. La concentración de glucosa es muy elevada si se compara con la que existe en el LCR (50-80 mg dL–1) y debido a los mecanismos de difusión que ocurren con cualquier sustancia depositada en el LCR, es posible encontrar al inicio de la anestesia espinal realizada con este anestésico, concentraciones muy altas de glucosa. Estos niveles van disminuyendo en el tiempo hasta aproximarse a valores normales del LCR; se observa que incluso cuando empieza la desaparición del bloqueo motor completo las cifras de glucorraquia están por encima de las cifras normales de glucosa en LCR, a pesar de que haya transcurrido incluso más de una hora desde su administración6. Puede que las cinéticas de la bupivacaína y la glucosa administradas en espacio raquídeo guarden cierta relación, por lo que midiendo en diferentes momentos las concentraciones de glucosa en el espacio subaracnoideo, es posible que se puedan correlacionar con los niveles de bupivacaína en el propio LCR. Se ha observado que la evolución clínica de los pacientes sigue a la evolución de las cifras de glucorraquia, pues se ha apreciado que los pacientes que mantienen glucorraquias más elevadas en el tiempo presentan mayor duración del bloqueo motor completo y un nivel más alto de bloqueo sensitivo. Por tanto, el conocer las cifras de glucorraquia, permite el seguimiento del bloqueo en el tiempo y añadir anestésico en el momento adecuado (sin perder el bloqueo motor). En los casos de fracaso del bloqueo en los primeros minutos después de realizar una raquianestesia, si la cifra de glucorraquia es baja se puede añadir anestésico según un parámetro cuantitativo6. Sería interesante disponer de un método rápido y fiable para medir las cifras de glucorraquia durante una anestesia espinal continua en el intraoperatorio y 74 posteriormente hasta el final del bloqueo. De este modo tendríamos una herramienta de fácil y de inmediata aplicación por cualquier anestesiólogo para seguir la evolución de una anestesia raquídea realizada con bupivacaína hiperbara y hacerla más predecible. Aunque la anestesia continua realizada con catéter intrarraquídeo es una técnica actualmente poco utilizada, creemos que el fácil seguimiento de los niveles de glucorraquia mejora la utilidad de esta técnica, pues permite indicar el final del bloqueo, lo cual permite ajustar mejor las dosis de anestésico local. El objetivo del presente trabajo es averiguar si la medición de la glucorraquia en el laboratorio se puede sustituir por la realizada con un medidor de glucemia con el fin de disponer de un método sencillo, rápido y fiable para la determinación de la glucorraquia durante el intraoperatorio o en la sala de despertar. Pacientes y métodos Una vez aprobado por el Comité Ético del hospital y con el consentimiento escrito de los pacientes, se realizó un estudio prospectivo durante 4 meses, se incluyeron los pacientes que recibieron anestesia espinal para cirugía urológica o traumatológica de miembros inferiores. Los criterios de exclusión incluyen los pacientes menores de 50 años (para reducir el riesgo de cefalea), los propios de la anestesia espinal y los que no presenten bloqueo motor completo a los 20 minutos del inicio de la anestesia espinal. El protocolo para la extracción del LCR fue el siguiente: se realizó una monitorización no invasiva y luego con el paciente en sedestación se practicó una punción lumbar por vía medial a nivel L3-L4 con un equipo de raquianestesia continua Spinocath Braun®. Este equipo consta de una aguja G 18 que se sitúa en el espacio epidural, a través de la cual se introducen 3 cm de un catéter G 22 en el espacio raquídeo, todo ello según las instrucciones del fabricante. Después de comprobar la salida de LCR por el extremo del catéter, se aspiró con una jeringa desechable de 1 mL una muestra de 0,5 mL que se depositó en un tubo estéril para que posteriormente el Laboratorio analizase las cifras basales de glucosa. Con una gota de esta misma muestra se realizó en el quirófano una medición de la glucorraquia con un Glucómetro Ascensia Elite XL & Elite® originalmente diseñado para la medición de glucemia. A continuación se puso en marcha un cronómetro y se administró por el catéter a los pacientes 2 mL de bupivacaína hiperbara Braun® al 0,5% durante 20 segundos, e inmediatamente se los colocó en decúbito supino. Posteriormente se 12 J. SÁNCHEZ MORILLO ET AL– Comparación de dos sistemas de medida de las concentraciones de glucosa en líquido cefalorraquídeo en la anestesia intradural hiperbara extrajeron 8 muestras más de cada paciente para la medición de la glucorraquia en el laboratorio y en el propio quirófano a los 5, 10, 15, 20, 30, 45 y 60 minutos del fin de la inyección intratecal, así como en el momento de la finalización del bloqueo motor completo. Se utilizaron para cada extracción dos jeringas desechables de 1 mL de capacidad: con la primera se extraían y desechaban 0,15 mlLde LCR con el fin de purgar el catéter intratecal y con la segunda se extraían 0,25 mL de LCR para realizar las determinaciones. Cada muestra fue colocada en un tubo conservado a temperatura ambiente, etiquetado con los datos del paciente y el momento de la extracción. Con una gota de cada una se realizaban las mediciones con el glucómetro en el mismo momento de la extracción. Después de la extracción de los 5 minutos se procedió a colocar a los pacientes en la posición quirúrgica definitiva y se dio comienzo a la intervención. Una vez finalizado el acto quirúrgico los tubos con las muestras se remitieron al laboratorio para determinar las glucorraquias. La valoración clínica del bloqueo motor se hizo comprobando la capacidad de movimiento en los miembros inferiores, hasta los 60 minutos después de cada extracción y luego cada 15 minutos, mediante la escala modificada de Bromage. Se consideró el final del bloqueo motor completo como la aparición de grado 2 de la escala de Bromage modificada. La determinación de las cifras de glucorraquia en laboratorio se llevó a cabo en el autoanalizador Synchron LX20 PRO® (Beckman Coulter). El rango analítico de la técnica es de 3-630 mg dL–1, ampliándose mediante dilución hasta 2.520 mg dL–1. La medición de la glucorraquia en el quirófano se realizó con el glucómetro Ascensia Elite XL & Elite®, que utiliza tiras reactivas con un rango analítico de 20 a 600 mg dL–1. Los datos se han analizado con el programa SPSS 9.0.1® para Microsoft Windows®. Para la valoración de la correlación se ha utilizado el test de Pearson (r), por ser ampliamente utilizado y para la valoración de la concordancia entre ambos métodos la prueba propuesta por Bland y Altman7,8. En la prueba de Bland y Altman se enfrenta la media de los resultados obtenidos con cada método de medida a la diferencia absoluta entre los mismos. El error sistemático (Bias, media de las diferencias entre los dos métodos), indica la tendencia del nuevo método (Glucom) a sobre o subestimar los valores proporcionados por método de medida de referencia (Lab). Los límites de concordancia del 95%, obtenidos de sumar y restar 1,96 veces la desviación estándar del error sistemático son el intervalo en el que oscila el error sistemático con una probabilidad del 95%. Si este intervalo de confianza no es clínica13 mente importante, se asume que los dos métodos de medida son intercambiables. Los resultados del estudio se expresan como media y desviación estándar o frecuencia. Resultados Se estudiaron en total 34 pacientes de los que se excluyeron cuatro casos, 3 por no alcanzar el bloqueo motor completo, y 1 por oclusión del catéter una vez comenzada la intervención. No se incluyen 29 mediciones con el glucómetro por dar resultados fuera del rango superior de medición del aparato. Así pues, se contabilizaron un total de 241 pares de medidas. De los 30 pacientes estudiados 13 eran varones y 17 mujeres, la edad media fue de 73,63 ± 9,36 años, el peso medio 77,50 ± 16,42 Kg y la talla 163,27 ± 7,75 cm. En la Tabla 1 se muestra la evolución de las cifras de glucorraquia en el tiempo así como el coeficiente de correlación de Pearson de los dos métodos de medida para cada tiempo. La media obtenida a los 5 minutos con el glucómetro no se considera valorable pues sólo incluye 7 pacientes, en el resto la glucorraquia no pudo ser obtenida al encontrarse por encima del rango máximo del aparato. El coeficiente de correlación de Pearson global fue de r = 0,96 (p < 0,01). En la Figura 1 se muestra el diagrama de puntos de Bland y Altman para ambos métodos de medida, mediante el cual se obtiene el grado de concordancia entre ambas, comparando la diferencia existente entre cada par de ellas (Laboratorio y Glucómetro). La diferencia media entre los dos métodos (error sistemático) fue de 1,06 ± 34,82 mg dL–1. El intervalo de confianza del 95% de la diferencia de medias se sitúa entre 69,3 mg dL–1 y –67,18 mg dL–1. Puesto que se observa una TABLA 1 Evolución de la glucorraquia en los distintos tiempos y correlación entre ambos métodos (r de Pearson). El tiempo medio del final del bloqueo motor fue de 70 minutos Glucómetro Basal 5 min. 10 min 15 min 20 min 30 min 45 min 60 min Fin bloq. mot. (70 min) 77,40 521,29 397,23 375,62 361,80 332,37 303,57 278,93 255,67 (17,04) (96,01) (72,70) (69,05) (71,82) (57,77) (49,33) (45,11) (21,75) Laboratorio 65,93 1.027,07 416,35 388,07 364,73 332,97 297,70 268,30 247,50 (10,48) (349,04) (88,24) (83,72) (75,90) (64,92) (54,72) (48,89) (20,39) r 0,70* 0,94* 0,85* 0,87* 0,86* 0,88* 0,78* 0,85* 0,55* Los datos se expresan como media y desviación estándar entre paréntesis. Cifras de glucorraquia expresadas en mg dL–1. min=minutos. Coeficiente de correlación de Pearson * p < 0,01. 75 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007 Fig. 1. Concordancia entre la medición de glucorraquia mediante Glucómetro (Glucom) y el Laboratorio (Lab) con el método de Bland y Altman. Se relaciona la media de cada par de medidas (Glucom+Lab/2) con su diferencia (Glucom-Lab). Se representa el error sistemático (bias) y los límites de concordancia del 95%. Fig. 2. Concordancia entre la medición de la glucorraquia mediante glucómetro (Glucom) y el laboratorio (Lab) con la variante que Bland y Altman proponen de su método cuando la discrepancia entre ambos métodos está relacionada con la magnitud de la medida. Se muestran el error porcentual sistemático y los límites de concordancia del 95%. tendencia a un incremento en la magnitud de las diferencias de medias con el incremento del valor de la glucorraquia, se ha decidido la utilización de una variante del diagrama de Bland-Altman (Figura 2), donde se enfrenta la media de los resultados obtenidos con cada método de medida (Glucom+Lab/2) al porcentaje de variación que supone la diferencia entre cada par de medidas sobre la media de las mismas [(Glucom-Lab/(Glucom+Lab/2)]*100. Se ha obtenido un error sistemático de –1,9 ± 11,8%, situándose el intervalo de confianza del 95% del error sistemático entre el –25% y el 21,2%. después de una anestesia espinal realizada con bupivacaína hiperbara (incluso hasta 29-36 horas9,10). Se ha observado que la evolución clínica del bloqueo se correlaciona positivamente con la evolución de las cifras de glucorraquia, y que los pacientes que mantienen glucorraquias más elevadas en el tiempo presentan mayor duración del bloqueo motor completo6. En estos casos puede ser útil medir la glucorraquia en las primeras horas del bloqueo y parece razonable indicar una raquianestesia continua para medir la glucorraquia de forma fácil y fiable en un paciente que ha presentado en anestesias espinales previas con bupivacaína hiperbara un bloqueo prolongado. No hemos encontrado publicado ningún estudio sobre la utilización de un glucómetro en la medición de la glucorraquia. A lo sumo, en nuestra especialidad, se utilizan como método rápido para averiguar la presencia de glucosa en fluidos, tiras de urinoanálisis (utilizadas para detectar en orina glucosa o proteínas) y así descartar o confirmar la presencia de LCR durante la realización de una técnica epidural11,12. Se ha estudiado por otros autores la fiabilidad del Glucométro Elite comparando sus mediciones de glucemia capilar con la medición de sangre venosa en el laboratorio, encontrándose diferencias aceptables clínicamente13,14. Aunque existen otros medidores de glucemia, como el Gluco-Touch®, utilizan tiras reactivas Discusión La técnica para la medición continua de la glucorraquia a través de un catéter intradural, implica la toma de muestras y su remisión al laboratorio. Sería deseable un método rápido y sencillo para medir la glucorraquia y obtener los resultados de forma inmediata en el periodo intraoperatorio o postoperatorio, pues disponer de un parámetro numérico puede permitir prever una modificación del nivel de bloqueo cuando haya que variar la postura del paciente. Otra posible aplicación de medir la glucorraquia es la situación de bloqueo prolongado sin causa aparente 76 14 J. SÁNCHEZ MORILLO ET AL– Comparación de dos sistemas de medida de las concentraciones de glucosa en líquido cefalorraquídeo en la anestesia intradural hiperbara no sensibles a la medición de fluidos (plasma, suero o líquido cefalorraquídeo) distintos de la sangre. Los mecanismos de difusión de la glucosa en LCR nos han permitido abarcar prácticamente todo el rango de valores que puede detectar el glucómetro. Con el glucómetro basta una gota de LCR y 30 segundos para medir la glucorraquia y con cualquier método de laboratorio son necesarios como mínimo 0,25 mL y un tiempo más prolongado. Aunque en nuestro estudio no hemos encontrado ninguna cefalea postpunción, puede ser debido a que ningún paciente era menor de 50 años, pero en personas jóvenes la extracción de muestras de LCR sí puede ser responsable de cefaleas postpunción dural15. El catéter intradural, que hemos utilizado para inyección del anestésico y la medición continua de la glucorraquia produce una perforación mínima en la duramadre y permite una mejor distribución de los anestésicos hiperbaros en el LCR que un catéter de menor calibre16, pero a nuestro parecer tiene los inconvenientes de que al ser muy rígido suele producir parestesias transistorias al introducirlo en espacio raquídeo y su longitud es corta incluso para pacientes con talla normal, lo cual puede dificultar la extracción de las muestras. Hemos obtenido buenas correlaciones en los distintos tiempos con ambos métodos, así como una correlación global excelente. Al analizar la concordancia con el método de Bland-Altman, el error sistemático (bias), tanto absoluto como porcentual, es prácticamente despreciable. Por otra parte, encontrar el 95% de los valores con un margen de un 23% sobre la media del error porcentual nos parece razonable, por lo que consideramos la variación porcentual del error sistemático clínicamente aceptable para poder intercambiar ambos métodos de medida. 15 BIBLIOGRAFÍA 1. Moller IW, Fernandes A, Edström HH. Subarachnoid anaesthesia with 0,5% bupivacaine: effects of density. Br J Anaesth. 1984;56(11):1191-5. 2. Racle JP, Benkhadra A, Poy JY, Gantheret O, Poli L, Brouse M, et al. Rachianesthesie a la bupivacaine pour chirugie de la hanche chez le vieillard. Ann Fr Anesth Reanim. 1986;5(5):490-6. 3. Van Gessel EF, Forster A, Schweizer A, Gamulin Z. Comparison of hypobaric, hyperbaric, and isobaric solutions of bupivacaine during continuous spinal anesthesia. Anesth Analg. 1991;72(6):779-84. 4. Hocking G, Wildsmith J. Intrathecal drug spread. Br J Anaesth. 2004;93(4):568-78. 5. Lee RR, Abraham RA, Quinn CB. Dynamic physiologic changes in lumbar CSF volume quantitatively measured by three-dimensional fast spin-echo MRI. Spine. 2001;26(10):1172-8. 6. Sánchez Morillo J, Demartini Ferrari A, Estañ Capell N, Viñals Bellido P, Quiñones Torrelo C, Morales Suárez-Valera M. Relación de los niveles de la glucorraquia con el bloqueo sensitivo y motor durante la anestesia raquídea con bupivacaína hiperbara. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(1):11-7. 7. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;1(8476):307-10. 8. García del Valle S. Prueba estadística más apropiada para la comparación de dos instrumentos de medida. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(3):186-7. 9. Zeidan A, Samii K. A case of unusually prolonged hyperbaric spinal anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(6):885. 10. Arndt JA, Downey T. Exceptionally prolonged anesthesia after a small dose of intrathecal bupivacaine. Anesthesiology. 2002;97(4):1042. 11. Tessler MJ, Wiesel S, Wahba RM, Quance DR. A comparison of simple identification tests to distinguish cerebrospinal fluid from local anaesthetic solution. Anaesthesia. 1994;49(9):821-2. 12. Figueredo E. Técnicas de identificación del espacio epidural. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(7):401-12. 13. Harrison B, Markes R, Bradley P, Ismail IA. A comparison of statistical techniques to evaluate the performance of the Glucometer Elite blood glucose meter. Clin Biochem. 1996;29(6):521-7. 14. Rheney CC, Kirk JK. Performance of three blood glucose meters. Ann Pharmacother. 2000;34(3):317-21. 15. Gosch U, Hueppe M, Hallschmid M, Born J, Schumucker P, Meier T. Post-dural puncture headache in young adults: comparison of two small-gauge spinal catheters with different needle design. Br J Anaesth. 2005;94(5):657-61. 16. Holst D, Mollmann M, Scheuch E, Meissner K, Wendt M. Intrathecal local anesthetic distribution with the new spinocath catheter. Reg Anesth Pain Med. 1998;23(5):463-8. 77