en el domicilio Incontinencia urinaria y dispositivo de malla transobturadora libre de tensión (TOT) I. Zapardiel Gutiérrez y J. Botija Botija Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid. La corrección de la incontinencia urinaria con malla transobturadora libre de tensión es una opción efectiva para incontinencias de esfuerzo, con una baja tasa de complicaciones. La evaluación de este problema puede ser realizada por el médico de Atención Primaria, pudiendo orientar a la paciente sobre su tipo de incontinencia y los posibles tratamientos. L a incontinencia urinaria (IU) ha sido definida por la International Continence Society como la emisión involuntaria de orina que supone un problema social o higiénico. Esta afecta hasta al 40-50% de las mujeres a lo largo de su vida. De los diferentes tipos de IU la más frecuente es la incontinencia de esfuerzo, que es precisamente la que más se beneficiará del tratamiento quirúrgico. Se han reportado una gran variedad de técnicas quirúrgicas para la corrección la IU en la mujer. Las primeras Figura 1 Dispositivo de malla transobturadora libre de tensión empleadas fueron técnicas de cirugía abierta, invasivas y muy traumáticas aunque de gran efectividad, que en la década de los cincuenta empezaron a ser complementadas por las primeras técnicas mínimamente invasivas. Desde entonces hasta ahora ha habido numerosas innovaciones encaminadas a obtener los resultados conseguidos con la cirugía abierta, pero con una menor morbilidad. De todas estas técnicas los cabestrillos o slings suburetrales libres de tensión han sido los más utilizados. En 1995, Ulmsten y Petros revolucionan el planteamiento terapéutico con la introducción de la TVT (tensión free vaginal tape), eficaz -tasas de curación en torno al 85–90% - pero con ciertas complicaciones intraoperatorias importantes (lesiones vesicouretrales e intestinales) que ensombrecen sus resultados. En el año 2001, Delorme presenta una modificación de este procedimiento en un intento de evitar la perforación accidental de la vejiga, y por tanto, la necesidad de realizar una exploración endoscópica intraoperatoria; hablamos de la TVT transobturador o malla transobturadora libre de tensión (TOT) (fig. 1). Las agujas que servirán de guía para la colocación del sling se van a pasar desde la cara interna del muslo hasta la región vaginal parauretral a través del agujero obturador y los músculos puborrectales, evitando en gran medida el riesgo de atravesar en su camino el globo vesical (fig. 2). Hay gran cantidad de publicaciones que avalan la igualdad de eficacia entre ambos procedimientos, pero con una menor tasa de morbilidad a favor de la TOT. Posteriormente han salido al mercado otros procedimientos menos invasivos que la TOT, pero faltan estudios a largo plazo que nos aporten datos sobre la eficacia de estos dispositivos. Evaluación y clasificación de la incontinencia urinaria Las técnicas diagnósticas obligatorias y recomendadas para la evaluación de la paciente incontinente, que en principio no requieren la atención especializada, son: 54 febrero 2010 | www.jano.es 07-dom0150Incontinencia.indd 54 03/02/2010 13:11:58 en el domicilio Incontinencia urinaria y dispositivo de malla transobturadora libre de tensión (TOT) I. Zapardiel Gutiérrez y J. Botija Botija Tabla 1 Criterios de derivación a unidad de suelo pélvico en pacientes tras tratamiento con malla transobturadora libre de tensión Dolor en la zona de la malla o púbico Sangrado vaginal Dificultad al orinar Sensación de cuerpo extraño Incontinencia urinaria persistente Infecciones urinarias de repetición – Anamnesis y hábito miccional. – Evaluación de la calidad de vida de la paciente, para comprobar de qué modo influye sobre esta la IU. – Examen físico, incluyendo la palpación abdominal, exploración de la sensibilidad perineal y dolorosa de los genitales, anal y los glúteos. – Exploración de esfuerzo, haciendo que la paciente realice la maniobra de Valsalva con la vejiga llena para valorar la incontinencia de esfuerzo. – Análisis de orina. – Estudio del residuo posmiccional con ecografía o sondaje. Además de esta evaluación inicial, factible por parte de los profesionales de Atención Primaria, deberían realizarse pruebas encaminadas a un diagnóstico específico o más concreto, más propias de la atención especializada, como serían la evaluación de la función renal, pruebas de imagen, endoscopia y urodinamia, estas últimas necesarias para la planificación quirúrgica. Tras esto podríamos clasificar la IU, a efectos prácticos encaminados al tratamiento quirúrgico con TOT, en: Figura 2 Colocación de la malla transobturadora libre de tensión – – – – IU de esfuerzo. IU de urgencia. IU mixta. Otras. Tratamiento de la incontinencia urinaria con TOT En sentido estricto la colocación de una TOT se debería restringir a los casos de IU de esfuerzo, sobre todo la de tipo hipermovilidad uretral, aunque en la mayoría de los casos coexiste en mayor o menor grado una deficiencia esfinteriana intrínseca. Además, en casos de incontinencia mixta puede ayudar, aunque no conseguirá paliar por completo la sintomatología si no incidimos sobre el resto de los mecanismos que causan la incontinencia. Además tiene una especial utilidad en pacientes con IU recidivada y en pacientes obesas. No debemos olvidar que además de las técnicas quirúrgicas de corrección existen otras alternativas, como la rehabilitación muscular del suelo pélvico que es recomendable en la incontinencia leve y algunas moderadas, o incluso ya se está ensayando con algunos fármacos que aumentan el tono esfinteriano. Con respecto a los resultados del tratamiento con TOT, se han descrito porcentajes de continencia del 76 y 72% a los 2 y 6 meses para la colocación de TOT aislada con cifras similares de satisfacción, por lo que casi menos de un 25% de las pacientes no mejora sus expectativas con el tratamiento quirúrgico. Cuando a la TOT le añadimos otros procedimientos como la histerectomía vaginal, estos porcentajes de continencia y satisfacción disminuyen algo. Las complicaciones más frecuentes son las extrusiones de la malla, dolor en la zona de colocación, puede haber perforaciones vesicales y hematomas; el resto de las incidencias son anecdóticas y no superan de modo general una tasa de complicaciones del 5-10%. A medio plazo, las situaciones en las que la paciente portadora de TOT debe ser derivada a la unidad de suelo pélvico tras la colocación de una malla se detallan en la tabla 1. J A tener en cuenta l La incontinencia urinaria puede afectar hasta a un 40-50% de las mujeres a lo largo de su vida, aunque es un porcentaje mucho menor el que consulta al médico. l La evaluación de este problema puede ser realizada por el facultativo de Atención Primaria, el cual puede orientar a la paciente sobre su tipo de incontinencia y los posibles tratamientos, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. www.jano.es | febrero 2010 07-dom0150Incontinencia.indd 55 55 03/02/2010 13:11:59 en el domicilio Incontinencia urinaria y dispositivo de malla transobturadora libre de tensión (TOT) I. Zapardiel Gutiérrez y J. Botija Botija l Los resultados publicados hacen de la malla transobturadora libre de tensión una opción sencilla, efectiva y con una baja tasa de complicaciones para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. l No debemos olvidar informar siempre exhaustivamente a la paciente sobre las posibilidades terapéuticas, las necesidades en cada caso concreto y las posibilidades de fallo-recurrencia para que podamos cumplir al máximo con sus expectativas. Bibliografía recomendada Franco A, Peri L, Alcaraz A. Incontinencia urinaria. Documento Asociación Española de Urología; 2008. Disponible en: http://www.aeu.es/Ultimas_ Publicaciones.aspx Laurikainen E, Valpas A, Kivela A, Kalliola T, Rinne K, Takala T, et al. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007;109:4-11. Leval J, Waltregny D. New surgical technique for treatment of stress urinary incontinence TVT-Obturator: new developments and results. Surg Technol Int. 2005;14:212-21. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol. 1995;29:75–82. Zapardiel I, de la Fuente-Valero J, Botija J, Pérez-Medina T, Díez M, Bajo JM. Valoración de la eficacia de las mallas libres de tensión y satisfacción de 241 pacientes en la corrección de la incontinencia urinaria. Actas Urol Esp. 2008;32:637-641. 56 febrero 2010 | www.jano.es 07-dom0150Incontinencia.indd 56 03/02/2010 13:11:59