El Pago por Resultados como una estrategia

Boletín
de información técnica actualizada
Cuenta de Alto Costo
Boletín de Información técnica actualizada
Edición especial
10 de junio de 2015
Lizbeth Acuña Merchán
Directora Ejecutiva
Patricia Sánchez Quintero
Coordinadora Médica
Luis Alberto Soler Vanoy
Coordinador Técnico
Autores
Miembros Junta Directiva CAC
Luis Gonzalo Giraldo Marín
Caja de Compensación Familiar CAFAM
Jaime Luis Lacouture Peñaloza
Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales
de Colombia
Jorge Alberto Tamayo Saldarriaga
Salud Total EPS
Luis Guillermo Vélez Atehortúa
Coomeva EPS S.A.
Fabián Cardona Medina
Servicio Occidental de Salud SOS EPS
Luisa Fernanda Tovar Pulecio
Caja de Previsión Social de Comunicaciones
CAPRECOM
Juan Carlos López Aguilar
Saludvida EPS
Gustavo Adolfo Aguilar Vivas
Asociación Mutual La Esperanza “ASMET Salud”
Pablo Otero Ramón
Sura EPS
Lizbeth Acuña Merchán
Directora Ejecutiva - Cuenta de Alto Costo
Alejandro Bryón Nieto
Gerente de Proyectos - HEORT
Alejandro Niño Bogoya
Communications Chief Officer
Corrección de estilo y diagramación
alejandro.nino@cuentadealtocosto.org
Cuenta de Alto Costo
Carrera 45 # 103-34 Oficina 401
PBX (+571) 6021820
Bogotá D.C., Colombia
El Pago por Resultados como una
estrategia que aborda los Acuerdos
de Riesgo Compartido en Colombia:
¡Una opción posible!
Normalmente los documentos tienen una introducción y unas
conclusiones, pero la experiencia dentro del Sistema de Salud Colombiano
obtenida a través de la Cuenta de Alto Costo (CAC) nos permite iniciar por
las conclusiones en relación a las experiencias y a los avances obtenidos
en el Pago por Resultados (PR), a través de las herramientas de la Gestión
de Riesgo (CG), que han fortalecido y direccionado la medición precisa
con el sistema de información en las patologías de alto costo para las
aseguradoras y prestadores de servicios en salud.
Dentro de las políticas impartidas por el Ministerio de Salud aplicadas
por la CAC y concertadas y apoyadas por los diferentes actores del
sistema se han obtenido experiencias y avances, impulsados desde
los aseguradores y sus prestadores, entre los que podemos destacar
que: i. Colombia tiene a la fecha el mejor registro de enfermedad renal
crónica (ERC), hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) de
Latinoamérica; ii. Colombia es el país pionero de la región en promover
la gestión de riesgo y consolidar el pago por resultados entre los actores
del sistema al distribuir entre 50 aseguradoras $ 65.000 Millones
para el 2015 (US$ 26 Millones); iii. Es el país con la mayor disminución
de la incidencia de ERC terminal entre el 2006 al 2012 en 31.8 puntos
porcentuales, según lo publicado por United States Renal Data System
(USRDS) en el reporte del 2013; iv. Disminución del costo del tratamiento
en la terapia dialítica por paciente, con un ahorro de $ 900.000 Millones
de pesos en 5 años (US$ 360 Millones) al sistema de salud; v. En 4
años según las estimaciones, se ha evitado el ingreso a la Terapia de
Reemplazo Renal (TRR) aproximadamente en 5.169 casos, lo cual
representa un ahorro para el sistema de salud de aproximadamente $
600.000 Millones de pesos (US$ 240 Millones) y vi. Lo anterior sumado
a una genética institucional de liderazgo y fortalecimiento en las redes
de apoyo buscando el respaldo de la Organización Panamericana de
la Salud (OPS) y los Ministerios de Salud Latinoamericanos para iniciar
la Red Internacional para la Prevención en Enfermedad Renal Crónica
(RIPERC) que ha sido definida como una red temática de transferencia
de conocimiento entre diferentes instituciones de salud vinculadas a
los gobiernos, actores del sector privado y asociaciones científicas para
fortalecer la gestión de conocimiento y la generación de políticas públicas
a través de sus tres ejes base: capacitación, investigación y el sistema de
información.
Boletín de Información técnica actualizada
El pago por resultados podría definirse como la
proporción de incentivos para lograr resultados
positivos en salud.
[
¿Qué es un Acuerdo de Riesgo Compartido?
El Dr. Jaime Espín en sus artículos y presentaciones lo
define como: “Acuerdos entre financiadores y las empresas
farmacéuticas y de proveedores de servicios que buscan
disminuir el impacto presupuestario del que paga por los
medicamentos nuevos y existentes mediante la limitación
de la incertidumbre del valor del medicamento y/o la
necesidad de trabajar con presupuestos limitados”.
El proveedor verá modificados sus beneficios, no en
función (o no únicamente) de cuantas más unidades venda,
sino en función de las consecuencias de la utilización y de
los resultados del producto o del programa de atención
establecido para la patología objetivo
]
Los acuerdos de riesgo compartido, entre aseguradores
y proveedores comparten: el mismo objetivo, los mismos
riesgos y los mismos resultados.
Esquema de acuerdos de riesgo compartido
Boletín de Información técnica actualizada
Incertidumbres
Se presentan tres tipos de incertidumbres a tener en cuenta
que justifican la realización de los Acuerdos de Riesgo
Compartido; relacionados con:
•
de su uso para alinear los resultados esperados con su
inversión.
Definir los “premios” y las “penalizaciones” para los
actores involucrados.
¿Qué existe en Colombia sobre Riesgo Compartido?
•
•
•
El impacto presupuestario
La efectividad
- Estudios a veces comparados con placebo
- Estudios a corto plazo
- Extensión a más grupos de pacientes
Sobre los datos de los estudios en evaluación
económica
- Incertidumbre resultados
- Difícil comprensión para decisores
Tipos de Acuerdo de Riesgo Compartido
Según los investigadores Jaume Puig-Junoy y Ricard Meneu
existen diferentes tipos de acuerdos de riesgo compartido
que se han ido reportando en la literatura, entre ellos
destacan principalmente los siguientes:
•
•
•
•
•
•
Acuerdos “Precio/Volumen”
Acuerdos “Precio/Volumen” global (para un producto)
Acuerdos de dosis media diaria
Acuerdos con tope máximo anual (Capped maximun
annual contracts)
Acuerdos de riesgo compartido centrados en la
utilización
Acuerdos de riesgo compartido centrados en los
resultados
Por otra parte el doctor Jaime Espín destaca adicionalmente
los siguientes acuerdos de riesgo compartido:
• Acuerdos de retorno o devolución (Payback)
• Acuerdos individuales con garantía de devolución
• Acuerdos basados en Costo-Efectividad
Qué entendemos por los contratos de riesgo
compartido?
Es el proceso por medio del cual se formaliza el acuerdo
entre el asegurador y el proveedor que busca:
•
•
Regular algunas incertidumbres como las expuestas
previamente.
Identificar en el componente de las tecnologías
sanitarias, si cubren los resultados de efectividad y de
seguridad, el impacto presupuestario y la cronicidad
La Cuenta de Alto Costo aplica un mecanismo de ajuste por
riesgo compartido inter-aseguradores en las enfermedades
de alto costo, lo cual le permite al asegurador contar
con herramientas para considerar acuerdos de riesgo
compartido con sus proveedores.
La CAC durante los años 2008 a 2013 realizó la aplicación
de un mecanismo ex post, dirigido a personas con ERC
en terapia de reemplazo renal afiliadas a las EPS, que se
basaba en las diferencias de prevalencias y en un valor de
reconocimiento estándar dependiendo de si el resultado
por entidad estaba por arriba o por abajo del resultado país;
desde el 2014 se inició un mecanismo que adicionalmente
a la diferencia de prevalencias incluye, con una ponderación
mayor (60%), la gestión del riesgo; siendo así como se
materializa el pago por resultados en salud, y un mecanismo
pionero en la región que se tendrá como referente para
establecer mecanismos de pago por resultados en otras
enfermedades de alto costo (VIH/SIDA, Cáncer, Artritis
Reumatoide, entre otras) logrando que se contemplen
en los mecanismos de ajuste por riesgo incentivos a la
eficiencia.
Para el caso de ERC, Hipertensión y Diabetes, dentro de
los indicadores de gestión del riesgo que se evaluaron
en la primera fase están: prevalencia de ERC estadio 5,
captación de hipertensos y diabéticos, estudio para ERC en
precursoras, incidencia de ERC5 y variación de incidencia;
estos permiten establecer cuales aseguradores (junto
con su red de proveedores) realizan las intervenciones
conducentes a evitar la aparición o progresión de la ERC.
En fases posteriores, se definirán otros indicadores que
evidencien impacto de los programas de gestión de riesgo.
Todo lo que se mide en las patologías de alto costo objeto
de la CAC está enmarcado en la evaluación y monitoreo
de la gestión de riesgo, y tiene como propósito abordar
las 6 dimensiones de la calidad de la atención: efectividad,
oportunidad, seguridad, eficiencia, equidad y lo más
importante la atención centrada en los pacientes y en sus
familias.
[
]
“Es clave el uso de ajuste por riesgos y el desarrollo de
transparencia en los objetivos y su medición, así como en los
resultados y su compensación”
Manuel García Goñi (España)
Objetivos de los agentes implicados en un acuerdo de riesgo compartido
Objetivo
Empresa comercializadora
Autoridad sanitaria
Profesionales/proveedore
s sanitarios
Pacientes
Entidad supervisora
√√
•
•
•
•
Control del gasto sanitario
•
√√
√√
•
•
Beneficios académicos
Desarrollar un modelo que
garantice resultados sobre:
Ventaja competitiva
•
•
•
•
√√
Obtener resultados clínicos
comparativos de otras
intervenciones
√√
√
√
•
√
Desarrollar líneas conjuntas
de trabajo
√√
√√
√
•
√√
Mejorar la salud de la
población
√
√√
√√
√√
√
Acordar prácticas de
prescripción/utilización
acorde con las autoridades
sanitarias
√
√√
√√
√
•
Aumentar los fondos de I+D
•
•
•
•
√√
Convertirse en un centro de
excelencia en acuerdos
ligados a resultados
√√
√
•
√√
Publicaciones científicas
√√
√
•
√√
√
√√ Objetivo primario para participar en el acuerdo;
√ Objetivo secundario para participar en el acuerdo;
• Neutral en relación con los objetivos de la entidad
[
]
Para soportar los acuerdos de riesgo compartido se requieren bases de medición y registro
de indicadores con la mayor precisión y confiabilidad posible, que permitan determinar la
utilidad de las tecnologías sanitarias (terapéuticas, diagnósticas y de dispositivos) y de los
modelos de atención con el fin de disminuir la incertidumbre y fortalecer la innovación en
el uso y aplicabilidad de los respectivos componentes en la atención sanitaria.
¿Qué han definido los grupos internacionales?
Reflexión
Uno de los grupos de trabajo de ISPOR liderado por el Dr.
Louis Garrison construyó el documento: “Acuerdos de riesgo
compartido en base al desempeño - Buenas prácticas para
el diseño, la implementación y la evaluación: informe del
Grupo de trabajo de ISPOR sobre Buenas Prácticas para los
Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeño”,
donde resalta que existe un interés considerable y cada
vez mayor entre pagadores y productores de fármacos por
celebrar acuerdos que impliquen un elemento del tipo “pago
por desempeño” o “riesgos compartidos”. En la revisión
temática por expertos internacionales de diferentes países
ellos reiteran que estos esquemas de pago, denominados
“acuerdos de riesgo compartido basado en el desempeño”
(PBRSA por su sigla en inglés), implican un plan a través del
cual se realiza un seguimiento de la tecnología sanitaria
o también de un programa de atención en una población
definida de pacientes durante un período de tiempo
específico y el monto o nivel de reembolso se basa en los
resultados obtenidos en lo que respecta a salud y costos.
Actualmente ante la crisis económica en los países, el
incremento del gasto sanitario y la necesidad de promover la
eficiencia en los sistemas de salud, es conveniente explorar
las posibilidades de implantar esquemas de acuerdo de
riesgo compartido entre pagadores y proveedores, lo cual
hace resaltar la evolución de los sistemas de pago a los
proveedores basados en la regulación del precio y ahora en
la regulación por el resultado.
Sin embargo, es importante resaltar que estos acuerdos
se basen en relaciones de confianza y trasparencia entre
las partes, partiendo de la minimización de la asimetría
de la información, que permiten definir indicadores
consensuados con los diferentes actores, e identificar de
una forma objetiva y estandarizada resultados positivos en
salud.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Jaime Espín, Juan Oliva y José Manuel Rodríguez-Barrios, Esquemas innovadores de mejora del acceso al mercado de
nuevas tecnologías: los acuerdos de riesgo compartido; Gac Sanit. 2010; 24(6): 491–497.
X. Badia y M. Prior; Acuerdos innovadores con la industria farmacéutica: “Pagar por resultados”; Farm Hosp.2010; 34(2):
53–55.
Jaume Puig-Junoy y Ricard Meneu; Aplicación de los contratos de riesgo compartido a la financiación de nuevos
medicamentos; GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA, VOLUMEN 7, NÚMERO 3, OTOÑO DE 2005: 88 - 94.
Louis P. Garrison Jr., PhD (copresidente), Adrian Towse, MA, MPhil (copresidente), Andrew Briggs, MSc, DPhil, Gerard de
Pouvourville, PhD, Jens Grueger, PhD, Penny E. Mohr, MA, J.L. (Hans) Severens, PhD, Paolo Siviero, BA, Miguel Sleeper,
ACMA; INFORMES DEL GRUPO DE TRABAJO DE ISPOR, Acuerdos de riesgo compartido en base al desempeño - Buenas
prácticas para el diseño, la implementación y la evaluación: informe del Grupo de trabajo de ISPOR sobre Buenas
Prácticas para los Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeño; VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703 – 719.
Lizbeth Acuña Merchán; Avance en el sistema de salud en pago por resultados: Primera experiencia en Colombia a través
del ajuste ex post con evaluación de la gestión de riesgo en enfermedad renal crónica; Conexxión, Año 4, número 8,
Enero a Abril, 2015: 18 – 22.
HEORT
Health Economics & Outcomes Research Team
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