infecciones nosocomiales

Infecciones asociadas a estancias hospitalarias (infecciones nosocomiales)
Problemática del SARM o MRSA
Objetivo: Disminuir las tasas de incidencia y prevalencia de las infecciones asociadas a estancias
hospitalarias para mejorar la calidad asistencial, mediante estrategias de prevención y el desarrollo
de programas integrados. Entre los diferentes ejemplos de programas integrados estarían: un
programa activo de control de la infección, tanto en pacientes como en el personal sanitario,
incluyendo cultivos de vigilancia y screening en admisiones de pacientes, y aislamiento o
medidas de barrera; el fomento del uso racionalizado de los antibióticos; la vigilancia de las
infecciones y la identificación y control de los brotes; un programa de prevención de las
infecciones en el personal sanitario y la mejora de las prácticas del laboratorio.
Problemática: Las infecciones asociadas a las estancias hospitalarias son un problema relevante de
salud pública de gran trascendencia económica y social, además de constituir un desafío para las
instituciones de salud y el personal médico responsable de su atención en las unidades donde se
llegan a presentar. Son de importancia clínica y epidemiológica ya que producen altas tasas de
morbilidad y mortalidad y disminuyen la esperanza de vida de la población a la que afectan.
Además, incrementan los días de hospitalización y los costes de atención (se calcula que de media
suponen entre 500 y 700 millones de euros anuales para el sistema sanitario español).
Si bien se ha logrado progresar en la prevención de las infecciones asociadas a estancias
hospitalarias en España, por los enormes esfuerzos que se realizan a todos los niveles en el
sistema sanitario, siguen siendo factores contribuyentes importantes de morbilidad y mortalidad,
además de falta de calidad asistencial. Se estima que llegarán a ser aún más importantes como
problema de salud pública, con crecientes repercusiones económicas y humanas, por una mayor
frecuencia de la deficiencia de la inmunidad (edad, enfermedad, tratamientos), la aparición de
nuevos microorganismos y el aumento de la resistencia bacteriana a antibióticos.
Se calcula que unos 3.200 pacientes mueren al año en España por infecciones nosocomiales.
Entre el 5 y el 15% de las personas ingresadas, dependiendo del tipo de hospital, sufren una
infección de este tipo y el 1% de los afectados fallece. Además, el 2,5% de los infectados ve
agravado su estado, lo que prolonga su estancia hospitalaria entre 8 y 10 días, aumentando en
unos 1.660 euros los gastos por paciente. Las infecciones nosocomiales agravan la discapacidad
funcional y la tensión emocional del paciente, y en algunos casos pueden ocasionar trastornos
discapacitantes que reducen la calidad de vida.
Las infecciones nosocomiales se asocian a instrumentación, procedimientos invasivos y a
pacientes graves e inmunosuprimidos. La mayoría son endémicas y son de mayor o menos
envergadura dependiendo del sitio clínico (infección urinaria 43%, infección de herida
quirúrgica 30%, neumonía 14%), tipo y tamaño del hospital, edad del paciente (niños 1% frente
al 37% de los pacientes mayores de 65 años) y tipo de servicio. La mayor prevalencia ocurre
en unidades de cuidados intensivos, de cirugía y traumatología.
El problema más común son las cepas de SARM (Staphylococcus Aureus Resistentes a la
Meticilina, responsable de entre el 60 y el 80% de las infecciones). El uso poco racionalizado
de los antibióticos ha contribuido su alta prevalencia e incidencia dentro de las infecciones
hospitalarias. Los antibióticos promueven la aparición de cepas de bacterias multirresistentes
que pueden llegar a ser endémicas del mismo centro hospitalario. La resistencia a los
antibióticos es un problema para la comunidad y para todos los establecimientos de atención
sanitaria, pero es en los hospitales donde se intensifica la transmisión de los microorganismos
por causa de la alta vulnerabilidad de la población, administración de dosis sub-óptimas de
antibióticos, corta duración del tratamiento y diagnóstico equivocado, conduciendo a selección
inapropiada de medicamentos.
Por otra parte, no se realiza una vigilancia activa en los hospitales que permita detectar de forma
rápida y eficiente los portadores de SARM para evitar la posterior transmisión. El diagnóstico
precoz de los casos positivos permitiría aislar de forma preventiva a los pacientes o bien tomar
medidas de barrera, descolonizarlos y/o tratarlos de forma adecuada, además de establecer un
estricto control sobre las debidas precauciones a tomar y los protocolos de higiene en manos.
Adicionalmente, las pruebas que se utilizan en la actualidad utilizan métodos de cultivo
tradicionales, lo que condiciona un resultado a los tres o cinco días, dificultando la toma de las
debidas precauciones y la puesta de un tratamiento casi inmediato, aumentando el riesgo de
complicaciones y transmisión, y obligando a mantener el aislamiento o medidas especiales del
paciente mientras se esperan los resultados.
Solución propuesta: Dado que las infecciones nosocomiales son complicaciones en las que se
conjugan diversos factores de riesgo que en su mayoría pueden ser susceptibles de prevención y de
control, la dirección del hospital debería promover mecanismos eficientes de intervención que
permitan al grupo responsable del control y prevención de la infección aplicar medidas preventivas
y correctivas encaminadas a la disminución de los factores de riesgo que inciden en la distribución
y la frecuencia de dichas infecciones. En un momento en el que aumenta la proporción de pacientes
que ingresan con graves y múltiples patologías crónicas y el sistema inmunológico debilitado,
controlar este tipo de infecciones se convierte en objetivo prioritario.
Se deberán promover medidas encaminadas a mejorar la vigilancia, prevención y control de las
infecciones. Algunas medidas ya están implementadas en las instituciones sanitarias. Un claro
ejemplo de ello es la higiene y la limpieza, desinfección, y esterilización del material sanitario,
que constituyen programas de eficacia probada. Sin embargo, el cumplimiento con estas
prácticas es a menudo sub-óptimo y, además, se ha observado que solo estas medidas no
son suficientes para disminuir de forma drástica estas infecciones.
Es crucial la rapidez y el valor diagnóstico: La vigilancia activa mediante un sistema que
permita detectar de forma rápida y eficiente los portadores de SARM para evitar la
transmisión, en el entorno de nuestro sistema hospitalario, sería otro buen punto de partida
para ver de forma muy significativa el ahorro en gastos hospitalarios y la disminución del
número de infecciones. Los países como Holanda y Finlandia, que poseen programas activos de
vigilancia (aunque no son comparables con los hospitales españoles), han demostrado tener un
número muy bajo de infecciones nosocomiales, ya que la “vigilancia activa” es una de las
mejores formas documentadas para prevenir la transmisión de SARM en hospitales. Implica un
régimen de admisión que conlleva una prueba de pacientes para detectar la presencia de SARM.
Detectar los pacientes colonizados por SARM ayuda a prevenir la transmisión y a evitar las
infecciones, propiciando una reducción muy significativa tanto en infecciones como en gastos
hospitalarios. La rápida identificación de SARM en pacientes es primordial a la hora de iniciar
las intervenciones adecuadas para prevenir infecciones asociadas a este microorganismo. Los
individuos infectados o colonizados pueden ser aislados o expuestos a las precauciones
necesarias para evitar el contagio, descolonizados y tratados casi inmediatamente para
minimizar la oportunidad de una transmisión mayor de SARM e infección de otros pacientes.
Los métodos rápidos que utilizan técnicas novedosas de biología molecular son la tecnología
ideal para implementar las medidas de vigilancia activa. La obtención de resultados definitivos
para SARM en dos horas, en vez de tres o cinco días siguiendo los métodos de cultivo
tradicionales, permite tomar las debidas precauciones y poner un tratamiento casi
inmediatamente. La rapidez en el diagnóstico ayuda a minimizar el riesgo de complicaciones y
transmisión, y evita la necesidad de mantener el aislamiento o de medidas especiales mientras se
esperan los resultados.
Conclusión: Las infecciones nosocomiales suponen una elevada carga socioeconómica, con
estancias hospitalarias mucho más prolongadas y costes hospitalarios mucho más altos.
Se han formulado diversas recomendaciones en los campos de vigilancia y prevención, pero
pocas han propiciado la implementación de medidas de gran impacto. Entre las medidas
novedosas con mayor impacto se propone una vigilancia activa mediante un sistema que permita
detectar de forma rápida y eficiente los portadores de SARM, para disminuir las tasas de
infección en nuestro sistema sanitario. Este tipo de medidas implicaría un régimen de admisión(1)
que obligaría a hacer una prueba a los pacientes(2) para detectar la presencia de SARM en dos
horas, en lugar de tres o cinco días siguiendo los métodos de cultivo tradicionales, minimizando
así el riesgo de complicaciones y transmisión, y evitando la necesidad de mantener el
aislamiento o toma de medidas especiales mientras se esperan los resultados.
1) En todas las admisiones o en las unidades que considere de importancia vital el centro.
2) A todos los pacientes o a los que el centro hospitalario considere de alto riesgo
Bibliografía:
• Davis et al., 2004. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nares colonization at
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39(6):776-782.
• Jernigan et al., 1996. Effectiveness of contact isolation during a hospital outbreak of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am. J. Epidemiol. 143(5):496-504. Erratum in:
Am. J. Epidemiol. 143(10):1079.
• Cooper et al., 2003. Systematic review of isolation policies in the hospital management of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a review of the literature with epidemiological
and economic modeling. Health Technol. Assess. 7(39):1-194.
• Lucet et al., 2003. Prevalence and risk factors for carriage of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus at admission to the intensive care unit: results of a multicenter study.
Arch. Intern. Med. 163(2):181-188.
• Papia et al., 1999. Screening high-risk patients for methicillin-resistant Staphylococcus
aureus on admission to the hospital: is it cost effective? Infect. Control Hosp. Epidemiol.
20:473-477.
• Chaix et al., 1999. Control of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a costbenefit analysis in an Intensive Care Unit. JAMA 28: 1745-1751
• Cooper et al., 2004. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitals and the
community: stealth dynamics and control catastrophes. Proc. Nat. Aca. Sci. USA 27:1022310228.
• McHugh and Riley, 2004. Risk factors and costs associated with methicillin-resistant
Staphylococcus aureus bloodstream infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol, 25(5): 425430.
Información adicional
Información de producto
BD GeneOhm MRSA
Ensayo aprobado por la FDA y con marcado CE para la detección rápida de SARM en muestras de
torundas nasales mediante PCR en tiempo real. Los resultados se obtienen en dos horas, comparado
con los métodos tradicionales de cultivo en placa, que oscilan entre dos y tres días. Esta prueba
facilita la rápida identificación de SARM, resultado muy importante en los hospitales y que
repercute en una mejor prevención, control de la infección y en un uso mas racionalizado de
antibióticos.
• Utilidad del kit:
o Esta indicado para la detección rápida (en dos horas) de Staphylococus aureus
resistentes a meticilina a partir de torundas nasales.
o Presenta una sensibilidad suficiente para testar tanto portadores como sospechas en
pacientes infectados.
o Estudios han demostrado también su utilidad en otro tipo de muestras (Drews et al,
2006).
• Tecnología de detección:
o La prueba se basa en la detección, mediante PCR en tiempo real, de una diana
específica de S. aureus portadores del gen mecA, lo que permite la obtención de
resultados al finalizar la reacción sin tener que realizar ninguna operación adicional.
o La prueba incorpora un control interno de amplificación que permite discriminar entre
reacciones negativas o inhibiciones de la reacción.
• Diana Molecular:
o Fragmento de ADN localizado en la zona de inserción del cassette cromosómico
SCCmec. Los primers usados para la generación del amplicón son específicos del gen
mecA (marcador genotípico de resistencia a meticilina) y del locus orfX (marcador de
S. aureus). Ver figura.
Diana molecular: ADN de SARM
mecA
SCCmec
orfX
primers SCCmec
(RM)
Molecular
beacon
primer S. aureus
(SA)
Amplificación
Amplicón SARM
Cromosoma de
S. aureus
• Bibliografía
o Huletsky et al., 2004. New real-time PCR assay for rapid detection of methicillinresistant Staphylococcus aureus directly from specimens containing a mixture of
staphylococci. J. Clin. Microbiol. 42(5):1875-1884.
o Warren et al., 2004. Detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus directly
from nasal swab specimens by a real-time PCR assay. J. Clin. Microbiol. 42(12):55785581.
o Drews et al., 2006. Verification of the IDI-MRSA assay for detecting methicillinresistant Staphylococcus aureus in diverse specimen types in a core clinical laboratory
setting. J. Clin. Microbiol. 44(10):3794-3796.
o Della-Latta et al., 2005. Detection of MRSA directly from blood cultures using realtime PCR. In: Proc. 15th ECCMID, Copenhagen, Denmark. Abstr. 1134-03-161.
o Bishop et al., 2006. Concurrent analysis of nose and groin swab specimens by the IDIMRSA PCR assay is comparable to analysis by individual-specimen PCR and routine
culture assays for detection of colonization by methicillin-resistant Staphylococcus
aureus. J. Clin. Microbiol. 44(8):2904-2908.
Vigilancia activa
VIGILANCIA ACTIVA EN LA PREVENCIÓN Y
CONTROL DE Staphylococcus aureus RESISTENTE A
LA METICILINA (SARM)
La “vigilancia activa” es una de las mejores formas documentadas para prevenir la transmisión de
MRSA en hospitales. Implica un régimen de admisión con un test a pacientes para detectar la
presencia de SARM. La vigilancia activa también se puede llevar a cabo periódicamente en ciertas
áreas de riesgo como la UCI.
La rápida identificación de SARM en pacientes es primordial a la hora de iniciar las intervenciones
adecuadas para prevenir infecciones asociadas a este microorganismo. Los individuos infectados o
colonizados pueden ser aislados, tomando las necesarias precauciones de contagio, descolonizados
y tratados casi inmediatamente para minimizar la oportunidad de una transmisión mayor de SARM
e infección adicional de pacientes.
RESUMEN DE VIGILANCIA ACTIVA
- Una vez que el test haya dado positivo, los pacientes deben ser aislados, descolonizados y/o
tratados, estableciendo un estricto control sobre las debidas precauciones a tomar y los
protocolos de higiene en manos.
- Los test de vigilancia activa utilizados, junto con otros métodos de prevención de infecciones,
vienen establecidos por las directrices facilitadas por los siguientes organismos:
o La Sociedad Americana de Salud Epidemiológica (SHEA)
o La Asociación de Profesionales en Control de Infecciones y Epidemiología (APIC)
o El Comité Consultivo sobre las Practicas para el Control de la Infección Sanitaria de los
CDC (HICPAC)
- Las directrices de la SHEA indican claramente: “Los cultivos de vigilancia activa son
esenciales para identificar el reservorio de expansión de infecciones por SARM y ERV
(Enterococos Resistentes a la Vancomicina) y posibilitar el control mediante las
precauciones anticontagio recomendadas por la CDC.
- La vigilancia activa incluye testar a aquellos sujetos de alto riesgo susceptibles de SARM, lo
cual puede incluir variables basadas en anteriores exposiciones, estilos de vida y factores
sociales tales como:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Historial de colonización o infección por SARM
Historial de hospitalización durante el pasado año
Residencia en un centro de cuidados para mayores
Historial de diálisis y enfermedades renales, diabetes mellitas y/o cirugía
Historial de uso de catéteres o cualquier otro instrumento médico que vaya al cuerpo
atravesando la piel
Uso frecuente y/o reciente de antibióticos
Alta prevalencia de SARM en la comunidad local o entre la población de pacientes
Contacto cercano con alguien infectado o colonizado con SARM
Condiciones de vida de hacinamiento (p. ej., refugios para gente sin hogar, cárceles, …)
Infecciones entre deportistas por contacto de piel, heridas ya existentes o por compartir
ropa y/o equipación
Edad avanzada
- En Estados Unidos existen muchos hospitales que han implementado con éxito la vigilancia
activa para controlar epidemiológicamente SARM y eliminar las infecciones asociadas.
Ejemplos de programas implementados con éxito incluyen la Evanston Northwestern
Healthcare (Evanston, IL), el University of Pittsburg Medical Center (Pittsburg, PA), el
Newark Beth Israel Hospital (Newark, NJ) o el University of Maryland Medical Center,
(Baltimore, MD).
- Los métodos más novedosos de test moleculares rápidos son la tecnología ideal para
implementar las medidas de vigilancia activa. La obtención de resultados definitivos para
SARM en dos horas, en lugar de dos o tres días siguiendo los métodos de cultivo
tradicionales, permite tomar las debidas precauciones y poner un tratamiento casi
inmediatamente. La rapidez del test ayuda a minimizar el riesgo de complicaciones y
transmisión, y evita la necesidad de mantener el aislamiento mientras se esperan los
resultados.
OTROS TIPOS DE VIGILANCIA DE MRSA
Vigilancia universal o vigilancia en todas las admisiones:
Implica la realización del test a todos los pacientes admitidos, no sólo a los pacientes de alto
riesgo (según se describe arriba). Un estudio presentado durante la 46 Conferencia anual sobre
Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia (ICAAC) de la Sociedad Americana de
Microbiología demostró que la implementación de la vigilancia universal es mucho más efectiva
a la hora de controlar MRSA que simplemente la pasiva o la activa dirigida hacia una población
específica.
“Búsqueda y destrucción”
Se utiliza con éxito en países como Finlandia, Dinamarca y Holanda para mantener el SARM en
los niveles más bajos posibles. Implica la utilización de una vigilancia activa en pacientes y
personal sanitario, con una búsqueda de SARM en el momento de admisión y a ciertos
intervalos en áreas de alto riesgo. Va acompañado de estrictas precauciones anticontagio.
También se pone énfasis en un uso juicioso de antibióticos de amplio espectro.
Vigilancia Pasiva
Supone testar solo aquellos pacientes en los que han aparecido signos clínicos o síntomas de
infección por SARM. Es el método más habitual en los Estados Unidos para identificar SARM
en pacientes hospitalarios. Consiste en una vigilancia no activa, que depende de cultivos
rutinarios para identificar pacientes con SARM, no identifica el 85% de los pacientes
colonizados de SARM en admisión en el hospital. Los pacientes identificados como portadores
a través de una vigilancia activa son tratados de forma mucho más rápida, estableciendo
rigurosas precauciones anticontagio para frenar la transmisión de la infección. Los programas
hospitalarios para controlar y prevenir la transmisión de SARM no pueden ser efectivos sin una
vigilancia activa en los pacientes de admisión con un resultado de rápida implementación de
medidas anticontagio en aquellas personas identificadas como portadores de SARM;
Modelo económico
Ejemplo: Hospital de Derriford