FORMULARIO DE SOLICITUD EVALUACION POR MEDICINA LABORAL Usted va iniciar un proceso de evaluación por medicina laboral, es importante que tenga en cuenta: El plazo máximo para la respuesta es de 15 días después de radicar los documentos solicitados para cada caso, EXCEPTO para los procesos de calificación de origen que tienen un plazo de 30 días. Los procesos de medicina laboral son trámites administrativos con fundamentos técnico-científicos, no un trámite jurídico, por lo tanto puede adelantarlo usted mismo, sin la intervención de abogados o terceros. En el caso de que su solicitud tenga documentos pendientes se le notificará por escrito y los términos de respuesta se suspenderán hasta que se aporte la documentación faltante. Por favor no envíe documentos en original. En el caso de radiografías solo debe adjuntar la hoja de lectura del examen. En algunos casos se solicitarán documentos directamente a su empleador POR FAVOR SIGA PASO A PASO LAS INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO. ESCRIBA EN LETRA CLARA Y LEGIBLE, FÍRMELO Y DEVUÉLVALO CON LA DOCUMENTACIÓN SOLICITADA 1. Identifique el tipo de solicitud que requiere y el listado de documentos que debe adjuntar para el trámite de la misma. Calificación de origen (presunta enfermedad laboral): cuando el médico tratante, su empleador o usted mismo nos informa que presenta una enfermedad que puede estar ocasionado por los riesgos a los que se expone en su actividad laboral. Notificación de accidente de trabajo y sus secuelas: cuando el médico tratante, su empleador o usted mismo nos informa que presentó un accidente ocasionado por los riesgos a los que se expone en su actividad laboral o cuando presenta síntomas persistentes o complicaciones derivados del mismo. Calificación de pérdida de capacidad laboral (PCL o discapacidad): para determinar si existe derecho de un hijo mayor de 18 años con incapacidad permanente, para seguir siendo parte del grupo familiar del cotizante o para los casos de sustitución pensional o para acceder a beneficios de ley (subsidios, condonación de deudas, consideraciones especiales etc.). Concepto para remisión a Administradora de Fondo de Pensiones (AFP): cuando se requiere concepto médico para el trámite de posible pensión por invalidez en el cual se menciona claramente: tipo de tratamiento, duración estimada, posibilidad de reintegro laboral, pronóstico funcional, diagnósticos y origen probable. Recomendaciones médico-laborales: cuando el médico tratante, su empleador o usted mismo nos informa que requiere cambio en las condiciones de su lugar de trabajo, adaptaciones especiales en el mismo que permitan la ubicación del trabajador en actividades que favorezcan su recuperación o disminuyan los riesgos de complicación de la patología de base. Certificación discapacidad para excepción de restricción vehicular (pico y placa): cuando se requiere certificación para excepción del vehículo de la medida de restricción a la circulación de vehículos particulares. FORMULARIO DE DATOS ATEP Por favor diligencie la totalidad de este formulario en letra clara y legible, fírmelo y devuélvalo con la documentación solicitada 1. IDENTIFICACIÓN Nombres y Apellidos Identificación Fecha de nacimiento: Edad: Dirección Residencia Ciudad Teléfonos de contacto: Dirección Trabajo: ARP Teléfono AFP 2. HISTORIA LABORAL (relacionar empezando por el cargo actual hasta el mas antiguo) Empresa Cargo Tiempo laborado Actividades realizadas: Empresa Cargo Actividades realizadas: Tiempo laborado Empresa Cargo Tiempo laborado Actividades realizadas: Empresa Cargo Tiempo laborado Actividades realizadas: 3. HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO O ENFERMEDADES PROFESIONALES? SI NO Descríbalos: 4. PADECE O HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? (marque con una X) Hipertensión arterial Cáncer Hipotiroidismo Alergias (describa): Epilepsia Asma Gota 5. QUE CIRUGIAS LE HAN REALIZADO? Infartos Enfermedades mentales Diabetes Artritis 6. QUE ACCIDENTES HA TENIDO? (incluya fracturas, esguinces, quemaduras) 7. PRACTICA ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA, RECREATIVA, OTROS TRABAJOS (INCLUSO NO REMUNERADOS) O PASATIEMPOS? (descríbalas) 8. FUMA O FUMO? (escriba hace cuanto) SI NO 9. ES USTED DIESTRO O ZURDO?(Marque con una X) Diestro Zurdo AUTORIZACION DE ACCESO A HISTORIA CLINICA Yo, _____________________________________________________, mayor de edad, identificado(a) con cédula de ciudadanía número _____________________ expedida en ________________, por medio de la presente autorizo para que soliciten y obtengan copia de toda la información que reposa en mi Historia Clínica para los fines pertinentes. Todo ello de conformidad con lo establecido en el Artículo 15 de la Constitución Política, la Ley 23 de 1981, el Artículo 5 del Decreto 1725 de 1.999, Decreto 2463 de 2001 y demás normas que los complementen, modifiquen o adicionen. En este orden de ideas, los funcionarios a los cuales ALIANSALUD EPS encomiende la labor de auditoría médica y/o medicina laboral, quedan expresamente autorizados para solicitar, revisar y adquirir fotocopia simple de toda la información que haga parte de la Historia Clínica. Cordialmente, Firma Nombre Paciente Identificación PARA USO EXCLUSIVO DE MEDICINA LABORAL ALIANSALUD EPS Documentos adjuntos a recibir Recibido Fecha de recepción Copia de historia clínica Copia de paraclínicos