Form 103-S Formulario de Consentimiento de Los Padres (Para Clientes entre las edades de 15 a 17 años) LeFleur debe tener un consentimiento por escrito firmado por el padre o tutor antes de poder llevar a niños en edades de los 15 a los 17 años, sin un acompañante, padre, o tutor que vayan con ellos. Se hacen excepciones cuando el menor está emancipado o en donde la ley extienda la confidencialidad del menor para el tratamiento. Este formulario debe ser completado por el padre o tutor y devuelto a LeFleur por fax o correo. El padre o tutor también le puede entregar la carta de consentimiento firmada al chofer al hacer la recolección. Nombre de Menor: Fecha de Nacimiento: Número de Identificación: __________________ Programa: ☐CSHCN ☐Medicaid Mi nombre es _________________________________. Soy el padre, guardián o tutor legal de _____________________________, cuya edad es entre 15 a 17 años. Le concedo a LeFleur Transportation mi permiso para proporcionar transporte a mi hijo/hija/menor dependiente cuyo nombre he escrito en este formulario. Comprendo que dicho transporte llevará a mi hijo/hija/menor dependiente de y hacia sus citas de cuidado de la salud cubiertas por Medicaid o CSHCN, sin un acompañante. Nombre (letra de molde) Su parentesco con el menor _ Firma Fecha Favor de llenar y enviar a LeFleur Transportation Department 103 PO Box 4210 Edinburg, TX 78540 O llenar y enviar por Fax a: 866.482.4871 Revised 10-21-2015