Financial Assistance Plain Language Summary

JOHNSON MEMORIAL HOSPITAL
FINANCIAL ASSISTANCE PLAIN LANGUAGE SUMMARY
FEDERAL REGULATION 26CFR 501 (r) REQUIRES THIS NOTICE BE SENT TO YOU.
Financial Assistance Plain Language Summary
In keeping with our mission, Johnson Memorial Hospital of Franklin, Indiana is dedicated to making healthcare services accessible to
our community. The Hospital, its Home Health Department and its Physician Practices acknowledge the financial needs of patients
and families who are unable to afford the charges associated with the cost of medical care. In that regard, the Hospital, Physician
Practices, and Home Health, when needed, provide medically necessary healthcare services at a discount.
To manage its resources and responsibilities, and to allow the Johnson Memorial Hospital to provide assistance to the greatest number
of families in need, the Board of Trustees has established guidelines for providing Financial Assistance.
Eligibility and Assistance Offered
Eligibility for Financial Assistance will be considered for those individuals who are underinsured, uninsured, and ineligible for any
government health-care program and who are unable to pay for their care based upon the determination of financial need in
accordance with the Financial Assistance Policy. Generally speaking an individual is eligible for Financial Assistance when the
individual’s household income is equal to or less than 300% of the federal poverty guidelines. Amounts Generally Billed (“AGB”)
means the amounts generally billed for emergency or other medically necessary care to individuals who have insurance covering such
care. An individual eligible for Financial Assistance may not be charged more than the AGB for emergency or other medically
necessary care. The assistance offered to eligible individuals under the Financial Assistance Policy is discounts on their medical bills
for emergency or other medically necessary care.
In order to apply for free care or care at a reduced rate, the patient and/or family must apply by completing the Financial Assistance
Application. The granting of Financial Assistance shall be based upon an individualized determination of financial need, and shall not
take into account age, gender, race, or immigrant status, sexual orientation or religious affiliation. The decision to provide Financial
Assistance will be based on a review of the family’s income, assets and liabilities. Additional information may be requested and
ultimately may affect the final decision.
The necessity for medical treatment of any patient will be based on the clinical judgment of the healthcare provider without regard to
the financial status of the patient and/or parent. All patients will be treated for emergency medical conditions without discrimination
and regardless of their eligibility for free or discounted care.
Exceptions to this policy are services that do not meet Medicare's medical necessity guidelines, elective services that are offered at a
package discounted price which include bariatric surgery, maternity delivery services and any other packaged service offered by JMH.
Applying for Financial Assistance
Patients and families wishing to apply may submit an application and supporting documentation to the Patient Accounts office. The
Financial Assistance Application may be found on the Hospital’s web site,
http://www.johnsonmemorial.org/clientuploads/Financial%20Assurance%20brochure.pdf. Alternatively, printed copies of the
Hospital’s Financial Assistance Policy or its Plain Language Summary and Financial Assistance Application may be obtained at no
extra cost by visiting or calling the Hospital’s Patient Accounts Office, 1125 W. Jefferson Street, Second Floor, Franklin, IN 46131,
(317)738-7880. You may contact the Patient Accounts office at the address or telephone number listed above to obtain copy of the
application by mail. Assistance with completing the Financial Assistance Application can be provided by the Patient Accounts Office.
The Financial Assistance Policy, Financial Assistance Application and Plain Language Summary are available in Spanish in the
Patient Accounts Office.
These Johnson Memorial Hospital Providers are covered under the Johnson Memorial Hospital Financial Assistance Policy:
Johnson Memorial Hospital
Family Physicians of Johnson County
Johnson Memorial Hospital Affiliates Physicians
 Orthopaedic Care Center Physicians
Women's Care Group Physicians
Franklin Pediatrics
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Johnson Memorial Home Health
Franklin Surgical Associates
Johnson Memorial Anesthesia Services Providers
Johnson Memorial Pain Care Center
Johnson Memorial Hospital Immediate Care Service
Johnson Memorial Hospitalists Services
El hospital de Johnson Memorial
Resumen de ayuda financiera
Resumen de ayuda financiero
En línea con nuestra misión, el hospital de Johnson Memorial de Franklin, Indiana está dedicado a hacer los servicios del cuidado
médico accesibles a nuestra comunidad. El hospital, su departamento de salud y sus prácticas de médicos reconocen las necesidades
financieras de sus pacientes y familias, quienes no pueden pagar los costos asociados con el cuidado médico. Cuando es necesario, el
hospital, las prácticas de médicos, y Home Health, proveen los servicios del cuidado médico con un descuento.
Para dirigir los recursos y responsabilidades, y dejar el hospital de Johnson Memorial proveer la asistencia financiera al máximo
número de familias quienes lo necesitan, el consejo directivo ha creado estas guías de proveer la asistencia financiera.
Elegibilidad y la ayuda que ofrecemos
Elegibilidad por la ayuda financiera considerará por las personas que están infra asegurado, sin asegurar, las que son inelegibles por
los planes de salud del gobierno, y las personas que no pueden pagar por su cuidado médico de acuerdo a las reglas del plan de ayuda
financiera. Generalmente, las personas elegibles por la ayuda financiera tienen un sueldo (de todos en la casa) que es menos que o lo
mismo de 300% de las guías federales de la pobreza. Los costos que son típicos significa el costo que pagan generalmente a las
personas con un plan de seguro por las cosas de emergencia y las cosas que son necesarios medicamente. La ayuda que ofrecemos a
las personas elegibles son descuentos en las cuentas médicas por el cuidado médico necesario y el cuidado de emergencia.
Para aplicar por el cuidado médico gratis o el cuidado médico con un descuento, el paciente y/o su familia tiene que llenar la
aplicación de la ayuda financiera. La decisión de dar ayuda financiera está basada en la necesidad, y no toma en cuenta la edad, el
género, la raza, estatus de inmigración, orientación sexual, ni religión. La decisión de proveer la ayuda financiera estará basada en un
repaso de los ingresos de la familia y sus valores y sus deudas. Es posible que preguntará por información adicional que puede
afectar la decisión final.
La necesidad por el cuidado médico de cualquier paciente estará basado en la decisión de los médicos sin considerar el estatus
financiero del paciente y/o los padres. Todos los pacientes recibirán cuidado y tratamientos por las condiciones de emergencia sin
discriminación y sin considerar su elegibilidad para la ayuda financiera o el cuidado con el costo con un descuento.
Las excepciones son servicios con no son parte de los guías de necesidad de Medicare, los servicios electivos que el hospital ofrece
como un paquete con un descuento, (como la cirugía bariátrico, servicios del parto, y otros servicios ofrecidos del hospital Johnson
Memorial).
Aplicar por la ayuda finaciera
Los pacientes y la familia pueden aplicar con la aplicación y los documentos necesarios en la oficina de las cuentas de los pacientes.
Puede encontrar la aplicación en el sitio del hospital:
http://www.johnsonmemorial.org/clientuploads/Financial%20Assurance%20brochure.pdf.
Puede encontrar los documentos explicando la ayuda financiera, y como aplicar gratis en la oficina de las cuentas de los pacientes
(Patient Accounts Office, 1125 W. Jefferson St. Second Floor, Franklin, IN 46131, o llamarles a (317) 738-7880). Puede contactar la
oficina por teléfono para obtener una copia de los documentos por correo. También puede obtener ayuda para llenar la aplicación en
la oficina de las cuentas de los pacientes (Patient Accounts Office).
Todos estos documentos para la aplicación, la ayuda financiera, son disponibles en español.
Estos proveedores del hospital Johnson Memorial son parte de la ayuda financiera:
Johnson Memorial Hospital
Family Physicians of Johnson County
Johnson Memorial Hospital Affiliates Physicians
 Orthopaedic Care Center Physicians
Women's Care Group Physicians
Franklin Pediatrics
Johnson Memorial Home Health
Franklin Surgical Associates
Johnson Memorial Anesthesia Services Providers
Johnson Memorial Pain Care Center
Johnson Memorial Hospital Immediate Care Service
Johnson Memorial Hospitalist Services