SÍNDROME DE HIPOPERFUSIÓN DISTAL: PREVENCIÓN Y

SÍNDROME DE
HIPOPERFUSIÓN DISTAL:
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Dra. Jana Merino
Introducción
Isquemia distal, complicación poco frecuente
pero grave de los accesos vasculares
Esperable que aumente la incidencia debido al
aumento de edad y comorbilidad de los pacientes
en diálisis
Mas frecuente en las FAV nativas de brazo
Fisiopatología
ROBO HEMODINÁMICO:
Flujo hacia circuito de menos resistencia
Flujo en FAV puede ser mayor que en la arteria nutricia
1
MECANISMOS COMPENSATORIOS ALTERADOS
SÍNDROME DE HIPOPERFUSIÓN DISTAL
1. Am J Kidney Disease 2002;39:1218
Factores de Riesgo
Edad
Sexo femenino
Diabetes
AOP
Uso de la arteria humeral
Accesos previos fallidos
Isquemia tras acceso en la otra extremidad
Tamaño de la anastomosis
Clínica
Sintomas/signos de isquemia
Palidez, frialdad, dolor, parestesias, perdida de pulsos,
necrosis…
CLASIFICACIÓN CLÍNICA2
Estadío
I
Clínica
Palidez y/o frialdad sin dolor
IIa
Dolor tolerable durante ejercicio o diálisis
IIb
Dolor intolerable durante ejercicio o diálisis
III
Dolor en reposo o déficit motor
IVa
Pérdida tisular limitada
IVb
Pérdida tisular importante con afectación de la
funcionalidad de la mano
2. Seminars in Dialysis 2013;26(3):287
Diagnóstico
Diagnóstico clínico: EF, sintomatología, anamnesis
Pruebas:
Confirmar diagnóstico (índice de Pr digital <0.45)3
Plantear tratamiento
Eco-doppler
Angiografía
EMG
3. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:309-315
PREVENCIÓN
SHD es multifactorial
Imposible predecir
Posible preveer
Detección de paciente de riesgo
Intentar acceso de bajo riesgo
PREVENCIÓN
En pacientes con ≥2 FR
Edad avanzada
Sexo femenino
Diabetes
AOP, Card. Isquémica
Accesos previos fallidos, Hª de SHD en la otra ES
Evaluación preoperatoria:
Pulsos
TAS ambas EESS
Test de Allen
Eco-doppler (tamaño y características del vaso, VPS)
IR <0.7
Índice de Pr Digital
PREVENCIÓN
Estrategias quirúrgicas:
Accesos lo más distal posible
Anastomosis pequeñas ≤4mm
Si acceso en codo: intentar art. radial proximal
Si arteria humeral: Proximalizar el inflow
TRATAMIENTO
Doble objetivo:
Solucionar isquemia
Mantener acceso
En función del grado clínico:
Estadío
Manejo
I-IIa
Tto médico
Seguimiento
IIb-IVa
Estudio diagnóstico
Tratamiento quirúrgico
IVb
Cierre acceso
Isquemia aguda
Cierre acceso
TRATAMIENTO
ESTUDIO PREVIO
Estadiaje clínico (I, IIa/b, III, IV)
Eco-doppler (medición flujo)
Arteriografía (de proximal a distal)
PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
Tratamiento en función de localización y flujo
El SHD NO siempre sucede en FAV de alto flujo
TRATAMIENTO
Seguimiento
Síntomas
Resolución
Confirmar SHD:
-EF +/- comprFAV
-Arteriog +/-comprFAV
-IPD, oximetría digital
E
S
T
A
D
I
O
I/IIa
IIb/III
IV
PTA
Observación
Estudio
Cierre FAV
Resolución
SI
Estenosis
arterial
NO
Medir Flujo
Tto Quirúrgico
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
CIERRE DEL ACCESO4,5
Si fracaso de otras técnicas
Si importante afectación tisular o extremidad en riesgo
Pérdida del acceso
DRAL
DRAL6
Distal Radial Artery Ligation
FAV radiocefálicas en carpo
Previa confirmación angiográfica de arco palmar
4. Nephrol Dial Transplant 2008 (23): Editorial Comments
5. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:281-3
6. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:309
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
BANDING2,4
Restricción de flujo en anastom o yuxtaanast
Técnicas: Ligadura, plicatura, interpoosición de protesis,
banda externa de material protésico
En FAV de alto flujo
Difícil determinar grado de restricción
Monitorización intraIQ con: eco-doppler, pulsioximetría,
recuperación pulso radial
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
MILLER7,8
Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-assisted
Banding mínimamente invasivo
Sobre balón de angioplastia (3-5mm)
Monitorización morfológica, NO hemodinámica
7. Am J Kidney Disease 1999; 33(5):910
8. Kidney International 2006; 70:765
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
PRAL9
Proximal Radial Artery Ligation
Ligadura proximal adyacente a la
anastomosis
En radio-cefálicas de alto flujo
Se mantiene flujo en la mano por
arcada palmar desde cubital
LIGADURA
9. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40:94-99
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
DRIL2,4,10,11
Distal Revascularization Interval Ligation
Favorece
perfusión
distal
mediante
ByPass
Evita el robo hemodinámico (ligadura de
arteria distal a anastomosis)
90% mejoría clínica
>80% permeabilidad a los 4 años (BP y
FAV)
10. J Vasc Surg 2008; 48:926-33
11 . J Vasc Surg 2008; 48:1559-65
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
DRIL2,4,10,11
INCONVENIENTES
Mejoría flujo dependiente (+ útil cuanto mas bajo
flujo)
Buena permeabilidad BP pero riesgo de isquemia si se
ocluye
Anastomosis lo más proximal en arteria dadora
10. J Vasc Surg 2008; 48:926-33
11 . J Vasc Surg 2008; 48:1559-65
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
DRIL
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
DRIL
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
RUDI2,12,13
Revision Using Distal Inflow
Desconexión anastomosis AV
Distalización anastomosis AV mediante
BP (autógeno/protesis 4-5mm)
Arteria
inflow
flujo
En FAVs de alto flujo
Mayor duración que el banding
12. J Vasc Access 2015; 16(Suppl9):S96
13. J Vasc Access 2014; Oct:1-5
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
PAI
2,11,14
Proximalization Arterial Inflow
Ligadura de anastomosis FAV +
revascularización de la FAV mediante
BP protésico desde arteria proximal
Mecanismos:
Vaso proximal dador disminuye la caida
de Pr en lecho distal
Minimiza el flujo retrógrado
Calibre limitado por PTFE
14. J Vasc Access 2015; 16(Suppl9):S106-107
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
PAI
2,11,14
Ventajas:
No requiere ligadura de arteria distal
Útil en FAV de bajo flujo
↑ zona para punción
Inconvenientes:
Reciente. Poca evidencia disponible
FAVn → FAVp: ↑ riesgo de infección y trombosis
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Tto SHD según flujo FAV
(Una vez descartada patología arterial proximal)
IMPORTANTE medición flujo previo tto
BAJO FLUJO
ALTO FLUJO
Flujo
<800ml/min si FAVn
<1000ml/min si FAVp
>800ml/min
>1000ml/min
Mecanismo
Fallo mecanismos
compensatorios
Shunt AV
Flujo a zona de
↓Resistencia
Objetivo tto
↑Pr perfusión lecho distal
↓Débito acceso
Técnicas
PAI, DRIL, DRAL
Banding, MILLER,
RUDI, PRAL
GRACIAS