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MEDISAN 1999;3(3):21-24
Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora"
ROTURA PEROPERATORIA DE LOS ANEURISMAS INTRACRANEALES
Dr. Raúl Mario Calás Fernández,1 Dra. Noelia Balbuena Ulloa2
y Dr. Raúl Mario Calás Balbuena.3
Resumen
Se hizo un estudio descriptivo y transversal de 18 pacientes con
aneurismas que sufrieron roturas peroperatorias, de un total de 150
tratados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Docente
"Saturnino Lora" de Santiago de Cuba desde 1988 hasta 1999. La
rotura puede ocurrir en tres momentos: predisección, disección, y
clipaje, con predominio de este último en la casuística. Se exponen
algunos factores que hacen sospechar la ocurrencia de la lesión en el
período peroperatorio y se analiza la función del clipaje temporal del
vaso aferente al aneurisma en la disminución de la morbilidad y
mortalidad.
Descriptores: ANEURISMA CEREBRAL/cirugía; COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS.
La rotura peroperatoria de un aneurisma
intracraneal puede ocurrir en cualquiera de
estos tres momentos: 1. La predisección;
2. la disección, y 3. durante la aplicación
del clip. 1
Los cirujanos deben estar preparados
técnica y psicológicamente para resolver
esta complicación.
En ese momento puede producirse una
confusión y colapso del equipo quirúrgico,
que si no se controla y repone de tal si tuación no podrá resolverla, pues sus inte grantes deben dominar con exactitud las
acciones a realizar al generarse dicha
eventualidad.
En este trabajo daremos a conocer nuestra experiencia acumulada en la serie.
Métodos
De los 150 pacientes en los cuales se
diagnosticaron aneurismas intracraneales
en el Servicio de Neurocirugía del Hospital
Provincial Docente "Saturnino Lora" de
Santiago de Cuba desde 1988 hasta 1999 y
que fueron tratados quirúrgicamente, 18 de
ellos sufrieron roturas del aneurisma du rante el período peroperatorio.
-------------------------1
2
3
Especialista de I Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Médico General.
21-40 años (61,1 %) y de las mujeres
(66,6 %). En cuanto a la localización de
los aneurismas (tabla 2), el primer lugar
correspondió a los situados en la arteria
comunicante posterior (66,6 %), seguidos
por la cerebral media y comunicante ante rior. El método de tratamiento del saco
utilizado fue predominantemente el clipaje
(94,4 %).
El momento de la rotura peroperatoria
de los aneurismas (tabla 3) tuvo lugar durante la aplicación del clip en la mitad de
los
casos, seguida de la disección
(44,4 %).
Se obtuvieron
buenos resultados en
55,5 % de la casuística y 44,5 % de sus
integrantes presentaron déficit neurológico
permanente o fallecieron. En uno de ellos,
el clip se deslizó del cuello aneurismático y
hubo que reintervenir al paciente una hora
después del acto quirúrgico inicial, para
poder evacuar un hematoma subdural en la
zona.
Se tomaron en consideración las siguientes variables: edad, sexo, localiza ción, método de tratamiento del saco, mo mento de la rotura y resultado al egreso.
Este último se catalogó como bueno
cuando los elementos arrojados por el
examen neurológico eran normales, regular
cuando aparecieron marcados signos
neurológicos deficitarios y malo cuando se
produjo la muerte, según 2 categorías:
posquirúrgico (cuando hubo una condición
que influyó en el resultado final) y otras
causas (cuando no se relacionaron
directamente con el acto operatorio: sepsis
grave y afecciones de los aparatos
respiratorio y cardiovascular).
Resultados
La rotura peroperatoria ocurrió
en
12,0 % de los
pacientes tratados
quirúrgicamente.
La distribución por edad y sexo (tabla
1) reveló un predominio de los operados de
Tabla 1. Pacientes según grupo etáreo y sexo
Sexo
Edades en años
Femenino
Masculino
1 - 20
1
1
21 - 40
7
4
41 - 60
1
1
60
3
Total
12 (66,6 %)
6 (33,3 %)
No.
2
11
2
3
Total
%
11,1
61,1
11,1
16,7
18
100,0
Tabla 2. Localización y método de tratamiento de saco
Localización del aneurisma
Arteria comunicante posterior
Arteria cerebral media
Arteria comunicante anterior
Bifurcación carotídea
Total
Método de tratamiento
Clipaje
11
3
2
1
17 (94,4 %)
Reforzamiento
1
1 (5,6 %)
Total
No.
12
3
2
1
18
%
66,6
16,7
11,1
5,6
100,0
Tabla 3. Momento de la rotura y resultado al egreso
Momento de la rotura
Resultado al egreso
Bueno
Regular
Malo
1. -Predisección
-Inducción
-Craneotomía
-Apertura dural
-Retracción cerebral
2. Durante la disección con filo romo
3. Aplicación del clip
-Incompleta disección
-Pobre aplicación del clip
-Deslizamiento del clip
Total
Total
No.
%
1
-
-
1
5,6
4
2
2
8
44,4
5
2
2
9
50,0
10(55,5 %) 4 (22,2 %) 4(22,2 %) 18
100,0
Discusión
La rotura peroperatoria de los aneurismas constituye una complicación poco co mún, cuya frecuencia varía según diversos
autores como: Adis: 2 7-36 % Grannota: 3
14,8 %; Batjer: 4 19 %; Karhunen: 5
16 % Schramm: 6 40,2 % en la cirugía
temprana y 20,7 % en la tardía.
La edad, el sexo, la localización de los
aneurismas y el método de tratamiento del
saco no repercuten sobre
las roturas
aneurismáticas.
Durante la predisección (inducción, cra neotomía, apertura dural y retracción cere bral) ocurren roturas cuando se realizan
maniobras con el paciente despierto, mo vimientos bruscos durante la craneotomía y
mala técnica en la retracción cerebral. Al
respecto, Batjer 4 informa valores de 7; 48
y 45 %, en ese orden.
El análisis preoperatorio de los exámenes vasculares puede alertarnos acerca de
los mayores o menores riesgos que impli can para la rotura un determinado aneu -
risma. Los más importantes son: 1. Lo bulaciones; 2. Contorno irregular; 3. Ate rosclerosis; 4. Cuello ancho o con disec ción difícil; 5. Seudosacos; 6. Localiza ciones de acceso difícil (arteria oftálmica);
7. Hematoma intraparenquimatoso adya cente al aneurisma. 7
El cirujano deberá comprobar por sí
mismo el funcionamiento adecuado de to dos los instrumentos a utilizar (tipo de
clip, portaclip, electrocoaguladores), y del
sistema de aspiración, así como la correcta
colocación de la iluminación, debiendo
evitar los cambios del personal que habi tualmente realiza estas operaciones.8
La ayuda del anestesiólogo se extiende a
la compresión de las carótidas en el cue llo,
sobre todo en las localizaciones infraclinoideas. 9
El clipaje temporal del vaso aferente du rante la rotura del saco o el acceso a aneu rismas complejos facilita la disección, mi nimiza las consecuencias adversas de las
hemorragias intraoperatorias disminuye la
morbilidad y mortalidad por esta compli -
cación. Durante la ejecución de dicho cli paje se impone considerar varios factores:
1. La utilización de técnicas anestésicas
con neuroprotección.
2. La monitorización de parámetros del
funcionamiento cerebral con potenciales
evocados y flujo sanguíneo cerebral re gional. Se estima que el clipaje puede
ser tolerado durante 15 ó 20 minutos y
que también la utilización del clipaje
temporal intermitente es una opción a
tomar en cuenta. 10 - 20
Se afirma haber obtenido resultados sa tisfactorios en 62 % de los pacientes.4
Por último conviene señalar que cuando
el aneurisma se rompe durante la operación, sólo la paciencia y experiencia de mostrarán que si el aspirador es movido li geramente alrededor de éste, la rotura se
localizará en la punta del aspirador y podrá
ser clipado.
De todo lo expuesto se concluye que la
rotura de un aneurisma debe ser prevista
por el cirujano antes de la intervención, el
cual ha de estar preparado técnica y psico lógicamente por si ello ocurriese, así como
también que la técnica del clipaje temporal
del vaso aferente es una alternativa factible
cuando se trata de aneurismas difíciles.
Abstract
A descriptive and cross-sectional study of 18 patients with peroperative
rupture of aneurysm, from a total of 150 patients treated at Neurosurgery
Service of " Saturnino Lora" Teaching Provincial Hospital in Santiago de
Cuba from 1988 to 1999 was made. The rupture can occur at three times:
predissection, dissection and clipping, with prevalence of the latter in the
casework. Some factors which make to be suspected the occurrence of the
lesion in the peroperative period are exposed and the function of the
temporary clipping from the afferent vessel to the aneurysm in the decrease
of morbility and mortality is analyzed.
Headings:
CEREBRAL
COMPLICATIONS.
ANEURYSM/surgery;
INTRAOPERATIVE
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Dr. Raúl Calás Fernández. Edif. 18 plantas, piso 14, Apto. C Marti y Carretera Central, Santiago de
Cuba.
E-mail: calas@ucilora.hls.scu.sld.cu