CLOVER LOGISTICS SRL AV. Córdoba 333, piso 6 C1054AAC, Ciudad de Buenos Aires, Argentina Tel. ./Fax (54-11) 5218-5200 / 5258-2558 Al recibo del embarque descrito abajo, a CLOVER LOGISTICS SRL se le solicita y autoriza actuar como agente del embarcador, preparar y emitir la Guía Aérea a nombre del firmante, consignar el embarque para transporte a destino o para otra organización de transporte de acuerdo a los términos de CLOVER LOGISTICS SRL incluyendo instrucciones de limitación de responsabilidad en el valor declarado para el transporte y preparar y ejecutar a nombre del embarcador cualquier documento requerido para exportar. EMBARCADOR: DIRECCION: TELEFONO: E-MAIL: CONSIGNATARIO: DIRECCION: TELEFONO: E-MAIL: AEROPUERTO DE DESTINO : NOTIFICAR A : DIRECCION: TELEFONO: FORMA DE PAGO FLETE GASTOS DE ORIGEN CONTACTO: CONTACTO: CONTACTO: PAGADO EN ORIGEN EMBARCADOR SOLICITA SEGURO: ES MERCADERIA PELIGROSA ? NO NO COBRAR EN DESTINO SI SI – Según regulación internacional debe incluir declaración de mercadería peligrosa NUMERO DE UN : Las reglas relacionadas a la responsabilidad de acuerdo a la Convención de Varsovia se aplican hasta donde las mismas tengas alcance CLOVER LOGISTICS SRL no será responsable por daños consecuentes o incidentales , a menos que un valor más alto sea declarado y un cargo adicional pagado. Las responsabilidades de CLOVER LOGISTICS SRL están limitadas al monto indicado previamente en los”Términos y Condiciones”. La Guía Aérea no negociable esta sujeta a los términos y condiciones contenido ahí. Vea el reverso de la Guía Aérea los “Términos y Condiciones del Contrato. CANTIDAD DE BULTOS: PESO BRUTO TOTAL: DIMENSIONES DE CADA BULTO: LARGO ANCHO ALTO LARGO ANCHO ALTO LARGO ANCHO ALTO MARCAS Y NROS. DE BULTOS: TIPO DE EMBALAJE: DESCRIPCION DE LA MERCAERIA: INSTRUCCIONES ESCPECIALES DEL EMBARCADOR: DIRECCIÓN /LUGAR/ HORA DE RETIRO DE LA MERCADERIA: Certifico que toda información contenida en esta instrucción es verdadera y correcta y que he leído y comprendido las instrucciones para la preparación de este documento. Entiendo las penas civiles y criminales, incluyendo decomisos y venta, puede ser impuesta por hacer declaraciones falsas o fraudulentas en esta declaración, al no dar la información solicitada o por la violación de las leyes de exportación: NOMBRE DEL DECLARANTE: FECHA