Seminario TEST PULPARES - Postgrado de Odontologia
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Facultad de Odontología Escuela de Graduados Cátedra de Endodoncia Seminario TEST PULPARES Alumno: Constanza Chartier C. Postgrado Endodoncia 2013, Universidad de Valparaíso Prof. Coordinador: Dra. Alicia Caro Fecha: Julio 2013 1 INTRODUCCIÓN Diagnóstico en odontología se puede definir como "el proceso por el cual los datos obtenidos a partir del interrogatorio, el examen y las pruebas se combinan por el profesional para identificar las desviaciones de la normalidad”. Por lo tanto, el diagnóstico de la condición pulpar debe ser visto de manera integral, en la que deben considerarse la historia clínica, el examen físico y pruebas especiales y/o radiológicas. Una parte primordial en el diagnóstico de enfermedad pulpar son los test de sensibilidad - vitalidad. Estos test pueden reproducir los síntomas que refiere el paciente, realizando un diagnóstico certero y permitiendo evaluar la progresión de la enfermedad. La sensibilidad se define como la habilidad para responder a un estímulo. Los test de sensibilidad sólo miden la capacidad de respuesta de las fibras nerviosas de un diente, ante un estímulo. En cambio vitalidad implica la presencia de flujo sanguíneo en los tejidos. Los test de sensibilidad pulpar son: test térmicos (calor y frio), test eléctricos y test de la cavidad. Los test de vitalidad pulpar incluyen la flujometría laserdoppler, oximetría de pulso, entre otros. Estos, se pueden usar en conjunto con otros test clínicos como: sondaje periodontal, percusión, palpación, movilidad, transiluminación y test de la anestesia. Aun cuando estos test proveen de un buen nivel de precisión diagnóstica, existe un porcentaje no despreciable de pacientes que arrojan resultados falsos positivos y negativos. Las nuevas tendencias, debieran apuntar a lograr mayor estandarización, fiabilidad, reproducibilidad y costo-efectividad de las técnicas para la evaluación del estado pulpar . 2 MARCO TEÓRICO El correcto diagnóstico es la clave de cualquier tratamiento endodóntico, en el que una adecuada evaluación de las condiciones de los tejidos afectados puede limitar la invasividad de la terapia o fundamentar un enfoque agresivo para el tratamiento para limitar aún más la destrucción de las estructuras biológicas. Según Cohen el proceso diagnóstico comprende cinco pasos. Un paso importante es el ensamblaje del síntoma principal, la historia médica y odontológica y la del proceso actual. La entrevista con el paciente proporciona información adicional sobre los síntomas que ha experimentado. Un examen completo, incluyendo, si es necesario radiografías y pruebas de laboratorio otorgará signos físicos objetivos. Luego el profesional debe interpretar estos datos. Una variedad de pruebas de diagnóstico se utilizan en endodoncia para evaluar la salud pulpar y perirradicular Características de una prueba diagnóstica Se considera que una prueba diagnóstica es buena cuando ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en pacientes sanos, con el menor rango de error posible. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas en un test diagnóstico son principalmente tres: Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir, es decir, la frecuencia con la que los resultados obtenidos con este test pueden ser confirmados por otros más complejos y rigurosos. Los parámetros que miden la validez de una prueba diagnóstica son la sensibilidad y la especificidad. Reproductividad: Es la capacidad de un test de ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares. La reproductividad viene determinada por la variabilidad biológica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test. Seguridad: Es la certeza de que un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad en un paciente. La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo, es decir, la probabilidad de que siendo un test positivo el paciente esté realmente enfermo. 3 Validez de una prueba diagnóstica El caso más sencillo es el de una prueba dicotómica, la cual clasifica a cada paciente como sano o enfermo, en función de que el resultado de la prueba sea positivo o negativo. De este modo un resultado positivo se corresponde normalmente con la presencia de la enfermedad estudiada y un resultado negativo con la ausencia de la misma. En general se suele trabajar con una población heterogénea de pacientes, de manera que los datos obtenidos permiten clasificarlos en cuatro grupos, los cuales suelen representarse en una tabla 2X2.En ella, se enfrenta el resultado de la prueba diagnóstica (en filas) con el estado real de los pacientes (en columnas) o, en su defecto, el resultado de la prueba de referencia o “gold standard” que vayamos a utilizar. El resultado de la prueba puede ser positivo o negativo, pero estos pueden ser correctos o incorrectos, dando lugar a cuatro tipos de resultados: verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos. Resultado de la prueba Enfermo Sano Positivo Verdaderos positivos (VP) Falsos positivos (FP) Negativo Falsos negativos (FN) Verdaderos negativos (VN) Lo que determina la validez del test utilizado va a ser el cálculo de los valores de sensibilidad y especificidad. Sensibilidad: indica la probabilidad de que un paciente esté realmente enfermo siendo el resultado del test positivo. Por tanto, es la capacidad de un test para detectar realmente la presencia de enfermedad. La sensibilidad puede estimarse como la proporción de pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnóstica, es decir, la proporción de verdaderos positivos, o de enfermos diagnosticados, respecto del total de enfermos en la población de estudio. Luego: Sensibilidad=(VP)/(VP+FN) Especificidad: es la probabilidad de que un paciente esté realmente sano tras obtener un resultado del test negativo. Es la capacidad de un test para detectar la ausencia de enfermedad. Así, la especificidad puede estimarse como la proporción de pacientes sanos que obtuvieron un resultado negativo en la prueba diagnóstica, es decir, la proporción de verdaderos negativos, o de sanos 4 reconocidos como tal, respecto del total de sanos en la población. De este modo: Especificidad=(VN)/(VN+FP) Lo ideal es trabajar con pruebas diagnósticas de alta sensibilidad y especificidad, superando el 80% como mínimo en ambos casos. No obstante, esto no siempre es posible. En general, una prueba muy sensible será especialmente adecuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos, o en enfermedades en las que un falso positivo no produzca serios trastornos psicológicos o económicos para el paciente. En cambio, los test con una alta especificidad son necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando exista gran interés por conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de una enfermedad, siendo falso positivo, pueda acarrear graves consecuencias, ya sean físicas, psicológicas o económicas. Seguridad de una prueba diagnóstica Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan información acerca de la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en función de la verdadera condición del paciente con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el médico carece de información a priori acerca de su verdadero diagnóstico, y más bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo o negativo en el test, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente esté realmente enfermo o sano?. Los parámetros que proporcionan esta información (probabilidad posttest) al médico son los denominados valores predictivos. Los valores predictivos dependerán de la prevalencia de la enfermedad en la población en estudio. Será por lo tanto un valor no extrapolable a poblaciones diferentes. El valor predictivo es un intento de relacionar la sensibilidad y especificidad de manera tal que se pueda hacer un diagnóstico correcto de los dientes evaluados Existen dos tipos de valor predictivo, que se detallan a continuación: Valor predictivo positivo: indica la probabilidad de que el paciente padezca la enfermedad tras obtener un resultado positivo en el test. Por tanto, el valor predictivo positivo (VPP) puede estimarse como la proporción de verdaderos positivos respecto del total de resultados positivos obtenidos en el test, es decir, el número real de enfermos respecto de todos los resultados que indican presencia de enfermedad. Así: 5 VPP=(VP)/(VP+FP) Valor predictivo negativo: es la probabilidad de que el paciente no padezca la enfermedad tras obtener un resultado negativo en el test. De este modo, el valor predictivo negativo (VPN) puede estimarse como la proporción de verdaderos negativos respecto del total de resultados negativos obtenidos en el test, es decir, el número real de pacientes sanos respecto de todos los resultados que indican ausencia de enfermedad. Luego: VPN=(VN)/(VN+FN) A continuación, se presenta una tabla con algunos de los valores de especificidad y sensibilidad de test comúnmente usados en el diagnostico endodóntico: Tipo de Test Subtipo EPT Autor/año Sensibilidad Fuss et al, 1986 Especificidad Precisión 0,90 Peters et al /1994 0,66 Petersson et al/ 0,72 1999 0,93 Evans et al/1999 0,87 0,96 et 0,71 0,92 0,81 0,93 0,86 Gopikrishna al/2007 Test Frio Hielo seco Fuss et al/1986 0,97 Peters et al/1994 0,94 Cloruro Fuss et al/1986 de etilo Petersson al/1999 0,49 et 0,83 Evans et el/ 1999 6 0,81 0,92 0,89 Test calor Oximetría de pulso DDM Fuss et el /1986 TFE Gopikrishna al/2007 Barra de hielo Fuss et al/1986 de Gutape Petersson rcha al/1999 calient e et 0,81 0,92 0,86 0,41 0,71 0,33 et 0,86 Gopikrishna et al/ 1 2007 7 0,99 0,95 TEST DE VITALIDAD Las pruebas de vitalidad verdaderamente corresponden a pruebas de sensibilidad, en las que se puede ver el umbral de excitación y estado general de las fibras nerviosas del tejido pulpar. La estimulación de la dentina por frío, calor o electricidad genera una respuesta, y a veces pueden identificar al diente afectado. Sin embargo esta respuesta no garantiza vitalidad o salud pulpar; es por esto que se deben complementar con distintas pruebas, controles además de analizar cuidadosamente los resultados para así evitar falsas interpretaciones. Uso de test de vitalidad: Dentro de las indicaciones para los test de sensibilidad pulpar se incluyen: - Diagnóstico de dolor en el área del trigémino. - Monitoreo periódico del estado pulpar en dientes traumatizados, ya que pueden pasar entre 1 a 8 semanas antes de que se produzca una respuesta. - Antes de restauraciones extensas o tallado de pilares para prótesis fija. - Test periódicos en dientes sometidos a procedimientos de mantención de vitalidad por ejemplo, recubrimientos, pulpotomías, etc. - Diferenciación entre patologías periapicales y lesiones no odontogénicas. - Para determinar potenciales problemas con anestesia. - Determinación de estado pulpar (específicamente el test eléctrico). - Determinar estado pulpar después de cirugías tipo fracturas o osteotomías Le Fort. 8 en dientes trasplantados Limitaciones de los test de sensibilidad: - Subjetividad - Miden respuesta nerviosa y no flujo sanguíneo. - Test térmicos requieren túbulos dentinarios abiertos. - Los test eléctricos son menos efectivos en dientes con ápices abiertos y traumatismos. - No hay correlación con el estado histológico de la pulpa. - En niños son difíciles de ejecutar y no son concluyentes. - La estimulación de pulpas jóvenes difiere de las pulpas envejecidas debido al componente neural reducido de las pulpas envejecidas y su volumen. - La interpretación y ejecución de los test se ve alterada por restauraciones extensas, recesiones pulpares y calcificaciones extensas. - Falta de reproductibilidad, debido a la diferencia en las respuestas en distintos días o incluso dentro de diferentes horas del mismo día. Secuencia más usada para realizar los test de sensibilidad: - Diente contra lateral sano - Diente opuesto - Diente presumiblemente sano dentro del cuadrante térmicamente sensible. - Diente sospechoso De esta forma, el clínico puede apreciar el rango de respuestas normales en dientes asintomáticos en un determinado paciente. También permite al paciente saber que esperar durante el examen. Para mejorar la objetividad los test se deben realizar luego de 1 minuto de recuperación, si es que no se ha causado mucho dolor al paciente. 9 PRUEBAS TÉRMICAS Existe una alteración pulpar, cuando un diente responde de modo anormal a la estimulación térmica, con respuesta exagerada o ausencia de ésta. Las pruebas térmicas han sido usadas por mucho tiempo como una ayuda muy eficiente para el diagnóstico de ciertos tipos de dolor pulpar que pueden ser inducidos o aliviados por estos estímulos. La inervación de cualquier lugar del cuerpo tiene como finalidad proporcionar un aviso de daño actual o inminente. De acuerdo con ese principio, el dolor agudo, no persistente, con la aplicación de estímulos térmicos, es normal y forma parte de la defensa protector del paciente. La respuesta sensorial a los estímulos térmicos se da incluso antes de que ocurra algún cambio de temperatura a nivel de la unión pulpo-dentina, donde se encuentran ubicadas las terminaciones nerviosas, por esto se cree que la respuesta no está iniciada por los cambios de temperatura en los receptores, sino porque los cambios de temperatura activan el movimiento de fluido dentro de los túbulos dentinarios lo que excita las fibras nerviosas. La teoría hidrodinámica consiste en el cambio de posición de los mecanoreceptores, producto de los coeficientes de expansión o contracción de los fluidos pulpodentinarios, al ser estimulados con calor y frío respectivamente. Los estímulos fríos estimulan las fibras Alfa de rápida conducción produciendo dolor agudo y localizado, mientras que al aplicar calor se estimulan en mayor medida las fibras C de conducción lenta, localizadas en la zona más profunda de la pulpa, produciendo un dolor de característica sorda y de mayor duración. La efectividad de los estímulos térmicos usados durante los test pulpares está determinado no solo por la temperatura del estímulo sino también por la eficiencia de la transmisión de calor y la capacidad calórica del material usado en el test. La selección de test frio o de calor debe realizarse basándose en el motivo de consulta del paciente. Si el paciente no refiere sintomatología dolorosa a los cambios de temperatura, usualmente se realiza el test frio por facilidad de uso y confiabilidad. Es raro que estos test puedan causar daño a los tejidos. Se ha visto que los test fríos pueden causar degeneración si se congela el tejido, esto ocurre cuando se mantiene una sonda por 5- 20 minutos a -10 °C. Clínicamente la mayoría de los dientes responde al estímulo frio en menos de 5 segundos. 10 Mans dice que para percibir el dolor dentario es necesario enfriar la unión pulpondentinaria hasta 29°C o elevarla hasta 47°C; para alcanzar estas variaciones térmicas se debe considerar la “Gradiente de temperatura”, que es la diferencia que existe entre el estímulo externo y el límite pulpodentinario (37°C), dividido por la distancia entre los dos. Mientras mayor es la gradiente de temperatura es más fácil y rápido producir dolor. Si la distancia entre el estímulo y la unión pulpodentinaria disminuye (abrasión, erosión, etc) la gradiente de temperatura aumenta. La masa coronaria esta en estrecha relación con la gradiente de temperatura, por ejemplo la diferencia que se da entre molares e incisivos. Con todos los métodos es imperativo que el diente estudiado esté limpio y completamente seco, de modo que se minimice la posibilidad de conducción de estímulos a los nervios de la encía y del ligamento periodontal. 11 TEST FRÍO Se ha determinado que los test fríos son más exactos como test pulpar que los test de calor. Se han utilizado varios métodos para aplicar frío a los dientes, entre los que podemos encontrar: varilla de hielo, diversos gases comprimidos y la nieve carbónica, cloruro de etilo, baños de agua fría. 1.-Varilla de hielo: El hielo produce una temperatura de 0°C, pero no es considerado preciso, sobre todo en dientes adultos, posteriores y con dentina reparativa o secundaria. Las barras se pueden formar congelando agua en las tapas de las agujas hipodérmicas o en tubos de anestesia usados, previamente esterilizados. Se toman con gasa y se colocan sobre el tercio medio o cervical de la superficie vestibular, labial o lingual de la corona o en cualquier superficie metálica expuesta de ésta y se mueve rápidamente hacia atrás y adelante. Se debe mantener en contacto con el diente por 5 segundos o hasta que el paciente comience a sentir dolor. Siempre se debe comenzar por el diente más posterior. La mayor desventaja es que no es lo suficientemente frio, lo que no produce respuestas confiables. 12 2.-Gases Comprimidos: Existen diversos sprays refrigerantes basados en diclorodifluorurometano (DDM), tetrafluoroetano (TFE) y mezcla de propano-butano (PBM). Diclorodifluorurometano DDM: Conocido bajo el nombre de Endo Ice (Coltene/Whaledent, Switzerland) tiene una temperatura de -50°C, pero su producción fue prohibida por el Clean Air Act en Estados Unidos en 1996, debido a consideraciones ambientales de daño a la capa de ozono y podía ser irritante si era inhalado por pacientes, dentistas y enfermeras y fue reemplazado por el fabricante por TFE. Tetrafluoretano TFE: Disponible comercialmente como Endo Ice verde (-26,2°C) (Coltene/Whaledent). Se aplica sobre una motita de algodón al tercio medio de la superficie labial de la corona. Se debe mantener en contacto con la superficie del diente por 5 segundos o hasta que el paciente comience a sentir dolor. 13 Propano-butano PBM: Disponible comercialmente como Endo Frost (-50°C) (Coltene/Whaledent). Es un spray toxico no tóxico, que se recomienda usar en motitas de algodón. Hay estudios que indican que los sprays con base de PBM y TFE inducen temperaturas menores que los sprays con base de difluoruroetano. Sin embargo las temperaturas dentro de la cámara pulpar disminuían de forma similar sin importar el spray utilizado. La aplicación de una mota de algodón con spray refrigerante causa una disminución en la temperatura de la superficie del esmalte de -10 a -50°C dependiendo, probablemente, de la cantidad de refrigerante en la mota de algodón. 14 3.-Nieve de Dióxido de carbono (Hielo seco): Compuesto químico integrado por dos átomos de oxigeno unidos a un átomo de carbono. Es un gas, pero en su estado sólido es conocido como hielo seco. El uso de hielo seco se introdujo a la odontología por Back en 1936, para ser usado como un tubo con forma de lápiz. La temperatura alcanzada por el hielo seco es de -78°C, pero para ser aplicado clínicamente la temperatura se reduce a-56°C. La respuesta sensitiva al hielo seco es rápida, usualmente de 2segundos. La aplicación de hielo seco por 5 segundos puede reducir la temperatura de la unión pulpo dentina en al menos 2°C. No produce efectos perjudiciales sobre el tejido pulpar con vitalidad y no origina fisuras ni irregularidades superficiales en el esmalte del diente probado. El CO2 se libera dentro de un tubo especial dentro de un contenedor de plexiglás donde se forma la “nieve”. Se compacta con un condensador dando forma a una barra o “lápiz” de hielo seco, que debe ser aplicado de inmediato al tercio medio de la superficie labial de la corona del diente y debe ser mantenido por 2 a 5 segundos o hasta que el paciente sienta dolor. Este test es certero, confiable, consistente, rápido y sencillo. Se puede examinar la dentición completa en alrededor de 2 minutos sin necesidad de aislar. No afecta los dientes 15 adyacentes y da una repuesta intensa y reproducible. Su exactitud es mayor que los test eléctricos y puede ser utilizado en dientes coronados o con restauraciones metálicas, pero es menos efectivo en restauraciones acrílicas o de porcelana. También muestra la respuesta más confiable en dientes traumatizados y no da falsos positivos en casos de necrosis. Sus desventajas son: poca efectividad en dientes con cámaras calcificadas o en pacientes adultos con gran formación de dentina secundaria y costo económico. 4- Cloruro de Etilo: El cloruro de etilo o cloroetano es un gas inflamable, o un líquido refrigerado, con una temperatura de -4 a -12,3°C, incoloro, disponible como un spray comprimido y comúnmente usado en medicina como un anestésico suave para la piel. El cloruro de etilo es un depresor del sistema nervioso central. Aspirar sus vapores con concentraciones menores al 1% usualmente no produce síntomas, sin embargo, en concentraciones más altas las victimas pueden evidenciar síntomas como una intoxicación alcohólica. A una concentración mayor o igual al 15% puede ser fatal. No se recomienda el uso de este método para test pulpares debido se ha demostrado que es menos efectivo que el hielo seco o DDM. 5- Baños de agua fría: Para este examen el diente o dientes deben estar aislados con goma dique y se inyecta agua helada a cada diente. Esto consume mucho tiempo, pero se baña la corona completa del diente lo que es la forma más confiable de evaluar sensibilidad pulpar. Es superior en su exactitud comparada con barras de hielo. 16 TEST DE CALOR Las pruebas de calor son útiles cuando el principal motivo de consulta del paciente es un dolor dental intenso al contactar con un sólido o un líquido caliente. Cuando el paciente es incapaz de identificar el diente sensible, lo más apropiado es realizar una prueba de calor. Al aplicar calor se produce una respuesta similar a la producida por el frío, pero más tardía. Debido al calor aplicado, se genera una expansión de los fluidos, estimulando las fibras Alfa. Sin embargo, si el calor es aplicado a una pulpa inflamada, el aumento de presión puede estimular a las fibras C y producir un dolor de larga duración. El dolor desencadenado por calor, generalmente, demuestra una pulpa con inflamación aguda o necrosis parcial. Las pulpas con necrosis, pueden contener bacterias que pueden producir gases que se expandan con el aumento de temperatura, creando aumento de los síntomas. No es un test que se realice frecuentemente debido cn las dificultades relacionadas con la aislación y la obtención de un estímulo térmico consistente. Su exactitud diagnostica es baja, por lo que no debe ser utilizado de forma única. Al igual que la prueba con frío, se han sugerido muchos métodos para la prueba de los dientes con calor. Los más usados son varillas de gutapercha calientes, baño con agua caliente, instrumentos calientes, fuentes de calor eléctricas y calor friccional. 1- Gutapercha caliente (método de Grossman): Una forma de realizar el test de calor es a través de la aplicación de barras de gutapercha caliente (120-140°C). Para la aplicación de este test las superficies dentarias y el área adyacente debe estar seca. El diente a examinar debe ser protegido con una capa ligera de vaselina para que no se adhiera la gutapercha. Luego se calienta la barra de gutapercha sobre una llama hasta que este blanda y comience a brillar. 17 Una desventaja de calentar la gutapercha sobre la llama, es la dificultad de controlar la temperatura obtenida. La aplicación de 5s solo aumenta la temperatura en +-2 °C, pero se deben tomar precauciones para no dañar el tejido pulpar con la aplicación excesiva de calor o por una mayor cantidad de tiempo. Linsuwanont et al en un estudio in vitro, muestran que la temperatura alcanzada por la gutapercha varía entre 90-140°C y su disminuye en aproximadamente 50°C durante los 5 segundos de aplicación a la superficie del diente. Se aplica la barra de gutapercha en el tercio medio vestibular de la corona y usualmente se obtiene una respuesta dentro de 2 segundos. Si el paciente refiere un dolor intenso por la aplicación de calor, el clínico debe estar preparado para aplicar un estímulo frio inmediatamente. La temperatura en el sitio donde ocurre la excitación (dentina o pulpa) depende no solo de la cantidad de calor transferido desde al gutapercha, sino también de la temperatura inicial de la gutapercha y también del área de contacto con el diente. Este último a su vez depende del diámetro original de la barra de gutapercha, su plasticidad y la fuerza con la que es aplicada. Además el espesor, la conductividad térmica y la difusividad del esmalte y la dentina y la presencia y extensión de caries y restauraciones pueden modificar la respuesta y el estímulo final. 18 2.- Instrumentos calientes: Un método bastante popular pero muy poco confiable es el uso de instrumentos manuales como un bruñidor de bolita. Estos instrumentos son calentados directamente sobre una llama y aplicados cerca de la superficie vestibular de la corona sin tocarla. No se recomienda su uso debido a la dificultad de controlar la temperatura y los problemas de seguridad al acercar un instrumento caliente a la boca del paciente. 3.-Fuentes de calor eléctricas: Hoy existen varios aparatos que pueden ser utilizados para aplicar estímulos calientes, como el Touch’N Heat o el System B, que poseen dentro de sus insertos uno especialmente diseñado para realizar el test pulpar de calor. 4.- Calor friccional: El calor friccional, puede ser generado por una copa de goma para profilaxis aplicada a la superficie vestibular de la corona dental, sin pasta profiláctica. Este método es considerado ser el más sencillo, fácil y mejor para el test de calor. 5.- Baños de agua caliente: SE debe aislar unitariamente cda diente partiendo desde posterior a anterior. El paciente debe estar. Luego se inyecta agua muy caliente por 5 segundos o hasta que el paciente sienta dolor. Si el test no reproduce los síntomas del paciente, se retira la goma y se avanza al diente que sigue. Este protocolo se repite un diente 19 a la vez, moviéndose hacia la línea media hasta replicar la sensación dolorosa del paciente. Una de las desventajas de este procedimiento es la cooperación del paciente requerida para la colocación del clamps y la ejecución del test en un diente a la vez. Este test es muy superior en su exactitud que otros test de calor. Se ha comprobado que una aplicación de 5 segundos aumenta la temperatura de la unión pulpodentinaria menos de 2°C; así pues, no es probable que se produzca daño pulpar. 20 Aspectos técnicos: Advertir al paciente la naturaleza del test y que es lo que se quiere lograr. Informar que se espera de sus respuestas Instruir al paciente a levantar su mano cuando comience a sentir el estímulo y a dejarla arriba hasta que la sensación desparezca. Si el paciente no percibe ninguna sensación después de 5-6 segundos el estímulo debe ser retirado. Esperar varios segundos antes de aplicar el test a otro diente, ya que algunos dientes con compromiso pulpar pueden no ser estimulados inmediatamente. Algunos dientes con pulpitis pueden requerir la aplicación de varios estímulos para alcanzar el umbral que produzca dolor. Una vez aplicado el test frio existe un periodo refractario de varios minutos antes de poder repetir el test frio o estimular con calor. Se considera que los test térmicos son más exactos en el tercio cervical de la corona dentaria. El tamaño de la cámara pulpar es el factor más determinante en la respuesta. Examinar diferentes superficies para recolectar la mayor cantidad de información sobre el estado pulpar. Inicialmente se deben examinar varios dientes contra laterales, contiguos y opuestos antes de aplicar el test al diente en cuestión. La respuesta puede variar considerablemente de paciente en paciente. No indicar al paciente si el diente evaluado es el sospechoso para no crear un prejuicio. 21 Respuesta a las pruebas térmicas: Las fibras sensoriales pulpares solo transmiten dolor cuando la pulpa ha sido enfriada o calentada. Existe cuatro posibles respuestas a la estimulación térmica: 1.- Ausencia de respuesta. 2.- Sensación de dolor ligero o moderado, que cede de 1 a 2 segundos después de retirado el estímulo. 3.- Respuesta dolorosa moderada o fuerte, que cede de 1 a 2 segundos después de retirado el estímulo. 4.- Respuesta dolorosa moderada o fuerte que persiste varios segundos o más después de eliminar el estímulo. 22 TEST ELÉCTRICOS Lobb en 1859, aplicó corriente intermitentemente estimulando la pulpa como un anestésico, concluyendo el comité de evaluación del colegio real británico de cirujanos dentales que era doloroso y era más una distracción que un anestésico. Magitot en 1878 utilizo a electricidad para ubicar dientes con dolor. Marshall en 1891, usó la corriente eléctrica para el diagnóstico diferencial de lo que llamo dientes vitales y no vitales. En 1970 resurgieron los “vitalómetros”, cuando fueron introducidos nuevos diseños de instrumentos. El Pulpómetro ha demostrado ser superior a las pruebas de frío en los dientes mayores o dientes que se han sometido a obliteración del conducto pulpar, debido a que no se basa en la teoría hidrodinámica para provocar una respuesta pulpar. Los estudios han demostrado que a medida que el paciente avanza en edad, los túbulos dentinarios disminuyen en tamaño y como conseciencia, la cantidad de fluido de la dentina se reduce. Esto hace que los dientes sean menos sensibles a los cambios térmicos. Sin embargo este test no debe ser considerado de primera elección para determinar el estado pulpar, debido a que el test del frio entrega respuestas más precisas y es más fácil de interpretar y realizar. A pesar de que no existe una correlación entre una respuesta positiva al EPT (Electric Pulp Tester, por sus siglas en inglés) y el estado histológico pulpar, si se ha encontrado relación entre la ausencia de respuesta del diente al test eléctrico y la evidencia histológica de necrosis total. Una respuesta de la pulpa frente a una corriente eléctrica solo denota la existencia de un número variable de fibras nerviosas en la pulpa que son capaces de responder. Las lecturas numéricas de pulpómetro únicamente tienen importancia si los valores difieren significativamente de las lecturas obtenidas de un diente control en el mismo paciente con el electrodo situado en una zona similar de ambos dientes. 23 Funcionamiento: El principio de los EPT, es aumentar el potencial eléctrico a través del esmalte y la dentina hasta la pulpa, para provocar una respuesta medible de ésta. El esmalte y la dentina tienen una alta resistencia a la conducción de la corriente eléctrica. Los requerimientos básicos incluyen: estimulación adecuada, técnica apropiada de uso e interpretación cuidadosa de los resultados. Se estimulan las fibras A. El estímulo puede ser corriente directa o corriente alterna y ambas pueden ser aplicadas con distintas frecuencias. Se ha demostrado que la mejor estimulación nerviosa se obtiene con corriente directa, con una duración de 515 milisegundos. Mientras más rápido aumenta la corriente, más efectiva es la estimulación y menos compensación se ve en los nervios pulpares. La estimulación eléctrica de los nervios pulpares depende de: tasa de aumento de corriente, fuerza (voltaje y corriente), duración y frecuencia. Al aumentar la superficie del electrodo, se requerirá una mayor corriente para producir respuesta y con cualquier área, pulsos más cortos requerirán mayor energía para producir respuesta. El umbral del estímulo, es el mínimo de intensidad/fuerza que debe tener el estímulo para provocar excitación. Los diferentes tejidos requieren distintos niveles de estimulación para alcanzar el umbral de excitación. Tipos de EPT: Hoy en día los EPT son eficientes de fácil uso y ocupan baterías. Existen dispositivos de sobremesa o de mano. En contraste a los antiguos dispositivos los nuevos EPTs no producen molestias al paciente, incluso usados por operadores inexpertos. Existen dos modos eléctricos de test: bipolar y monopolar que pueden ser divididos en 2 subclases: con baterías y conectados. Hasta mediados de los años ‘50 se utilizaron vitalómetros bipolares, mientras que casi todos los usados hoy en día son monopolares. Los EPTs bipolares involucran la colocación de dos electrodos sobre el diente, uno sobre la superficie lingual/palatina y el otro sobre la vestibular, con la electricidad pasando a través de la corona de un electrodo a otro. 24 Los monopolares involucran un solo electrodo aplicado sobre el diente. El paciente completa el circuito eléctrico sosteniendo un asa metálica o a través de un clip labial. Todos los dispositivos tienen un reóstato que muestra el aumento relativo de la corriente aplicada en diversas escalas. Modo de uso: Se debe enfatizar que el uso de EPTs es extremadamente sensible a la técnica y debe ser realizado cuidadosamente. A continuación expongo un protocolo de uso de EPTs planteado por Jafarzadeh en 2010: Remover calculo supragingival antes de comenzar para tener acceso al área cervical. Secar superficie externa del diente. Idealmente aislación con goma dique. Aislar restauraciones metálicas con tiras de celuloide o goma dique. Comprobar el paso de la corriente a través de la sonda en la mano. Cubrir electrodo principal con un medio conductor como pasta de dientes. 25 Aplicar electrodo al tercio medio de la superficie vestibular en contacto directo con la superficie dentaria. El aumento de la corriente debe ser en forma gradual y lenta para dar tiempo al paciente para responder antes de que la sensación de cosquilleo, escozor o calor, se transforme en dolor. Si no se obtiene respuesta se debe aplicar a distintos lugares del diente. Cada diente debe ser examinado 2 o 3 veces para asegurar la coherencia y se debe registrar el valor promedio. Variación en las lecturas: Las dos grandes razones son: falla para completar el circuito y factores relacionados al paciente. Fallas al completar el circuito: a- Problemas del equipo: Ineficacia y la falta de fiabilidad es la mayor causa de inconsistencias encontradas con EPTs. 26 Batería baja: Cuando la batería baja de los 4 volts la pantalla digital muestra aumento en el marcador, pero el voltaje del aparato no aumenta con los números del marcador. b- Localización de la sonda: El umbral de estimulación es alcanzado cuando se excitan un adecuado número de fibras nerviosas, por lo que se espera que la respuesta sea mayor donde existe una mayor densidad neural. Aunque no existe acuerdo respecto al mejor punto de localización de la sonda, varios estudios reconocen mayor consistencia en los resultados al localizar la sonda en el borde incisal o las puntas de las cúspides. Otros proponen la ubicación en el tercio medio de la superficie vestibular, como el sitio donde se requiere menos corriente. Esto no ha sido confirmado. La angulación de la punta de la sonda debe ser recta en el mayor contacto posible con la superficie dentaria para asegurar que pase la mayor cantidad de corriente al diente. c- Medio de conducción: Si el electrodo y el diente están secos, la corriente se esparcirá por la corona dentaria y no causará una respuesta observable de la pulpa. Por esto se necesita un medio de conducción o una interfase, para asegurar la conducción del impulso eléctrico a través del diente. Se han utilizado medios como la pasta dental, solución salina concentrada, jalea de base acuosa, gel de electrodo especial, gel fluorado. El más usado es la pasta de dientes, porque está disponible en la clínica dental, es económico y fácil de usar. Factores relacionados con el paciente: a- Características del diente: El umbral de estimulación puede ser afectado por: 27 Espesor y homogeneidad de la dentina y el esmalte, siendo menor en incisivos, medio en premolares y mayor en molares. Desgaste dentario. Calcificación del conducto o la cámara pulpar. Defectos del esmalte, caries, cracks. Cámaras pulpares amplias. Dientes traumatizados. Tratamiento ortodóncico. b- Maduración del ápice: Dientes permanentes con ápices abiertos, generalmente, tienen una respuesta muy leve o no responden a los EPTs. Estudios indican que el 11% de dientes permanentes con ápices abiertos responden a los EPTs. Por esta razón en dientes con formación apical incompleta los EPTs no son el test diagnóstico de elección. c- Dientes Restaurados: Se pueden obtener falsos positivos en dientes necróticos o depulpados con grandes restauraciones metálicas, debido a la conducción de la electricidad a tejidos de soporte. Los EPTs no deben ser usados en pacientes con aparatos ortodóncicos, con férulas o puentes. Existe una punta especial que puede ser colocado entre una corona y el margen gingival (asumiendo que exista recesión gingival o que exista un margen palatino de tejido dentario). d- Dentición: Puede ser usado en dientes temporales pues presentan respuestas confiables. e- Tejidos de soporte: El umbral de respuesta en dientes con enfermedad periodontal es menor que los sanos. 28 Un diente con un absceso periapical agudo puede responder al EPTs debido a la presencia de elementos gaseosos o líquidos dentro del conducto que pueden conducir la corriente hacia los tejidos periodontales. f- Repetición de ensayos: Se ha encontrado que las lecturas con EPTs son reproducibles en ensayos realizados el mismo día y en días diferentes. g- Estado psicológico del paciente: Pacientes ansiosos o nerviosos pueden tener umbrales de estimulación más bajos. Por el contrario, pacientes con desordenes psicopáticos, pueden indicar poca o ninguna respuesta a niveles máximos de estimulación eléctrica. h- Estado fisiológico del paciente: El estado fisiológico del paciente puede influenciar los resultados del test. Por ejemplo, los pacientes hipertensos tienen umbrales más altos para EPTs. Drogas, alcohol y tranquilizantes, también pueden afectar el umbral para los EPTs. Limitaciones del uso de EPTs A pesar de que pueden ser de gran ayuda para el diagnóstico en endodoncia, los EPTs tienen limitaciones: Una respuesta positiva a EPTs, solo indica que existen algunas fibras no provee información respecto al estado de salud de la pulpa. No es fiable para la evaluación de dientes con ápice abierto, debido al menor número de fibras mielínicas, falta de desarrollo del plexo de Rashkow, mayor tamaño de la cámara pulpar y debido a la ansiedad y aprensión que estos test causan en niños. Es difícil realizar este test en dientes con restauraciones metálicas extensas, a pesar de que se han creado puntas especiales para este propósito. 29 Los fabricantes indican que no debe ser usado en pacientes con marcapasos, a pesar de que los EPTs modernos tienen filtros mejorados, lo que se ha demostrar en estudios al ver que no causa interferencia. El uso de guantes durante el uso de EPTs no solo bloquea el paso de la corriente al diente, sino que puede contaminar con talco el electrodo o el asa. Para solucionar este problema un método para completar el circuito, es el uso de un clip metálico labial. Una de las desventajas de este sistema, es que al desinfectar entre pacientes se pierde la retención y la habilidad para generar contacto con el asa manual. Otro método para completar el circuito, es que el paciente toque con su dedo la sonda, lo que lo convierte en un método más satisfactorio y exitoso al dar control al paciente. Los estudios (Fuzz Z. 1986; Peters DD. 1994; Petersson K. 1999) han verificado que no parece haber una diferencia estadísticamente significativa entre los resultados de las pruebas pulpares obtenidos mediante pulpómetros y aquellos obtenidos mediante pruebas térmicas, si bien se ha demostrado que las pruebas de frío son más fiables que las de los pulpómetros en pacientes jóvenes con ápices inmaduros (Gibson L. 2013). Sin embargo, a diferencia de las pruebas eléctricas, las pruebas de frío pueden revelar la salud y la integridad del tejido pulpar (es decir, ausencia de respuesta, una respuesta momentánea, o una respuesta dolorosa prolongada después de eliminar el estímulo térmico). Ésta es la razón de que sea una buena práctica verificar los resultados obtenidos con un método experimental con los recopilados mediante otro método. Hasta que se desarrollen métodos experimentales que valoren la vascularización pulpar en menos tiempo y con mayor sensibilidad, las pruebas térmicas y los pulpómetros seguirán siendo los principales métodos para determinar la vitalidad pulpar. 30 TEST DE LA CAVIDAD En algunos casos, después de realizar todos los procedimientos diagnósticos, y aún tenemos dudas, se ha sugerido la preparación de una cavidad sin anestesiar el diente, llamándose a este test: test de la cavidad. Al ir acercándonos al límite amelodentinario durante la preparación de la cavidad, o cuando la pulpa se expone, si el paciente tiene un aporte nervioso viable, se espera que el paciente sienta dolor. Algunos autores proponen que si el paciente responde, se debe parar y realizar la restauración de la cavidad. Sin embargo, la respuesta del paciente no indica el grado de inflamación o el estado de la pulpa. Si no existe respuesta se recomienda la comenzar la endodoncia. El uso de turbina y fresas de alta velocidad hacen difícil controlar el grado de penetración, por lo que se recomienda el uso de pieza de mano de baja velocidad bajo abundante irrigación y sin ejercer mucha presión. Este test es considerado por algunos como el test más importante y decisivo, pero es poco fiable, ya que los nervios pueden seguir conduciendo impulsos durante algún tiempo en ausencia de circulación sanguínea. Este test es invasivo y no reversible. También se duda que pueda proveer alguna información diferente a la recolectada con otros test, por lo que es difícil justificar su necesidad. 31 TEST DE LA ANESTESIA El test de la anestesia se debe utilizar como último recurso para localizar el diente que está provocando la sintomatología, porque después de este test no se puede realizar ningún otro. Está indicada en casos de pulpitis aguda irreversible, donde el paciente tiene un dolor difuso y no puede localizar el diente que provoca el dolor. Si después de la anestesia infiltrativa del maxilar del lado en donde se localiza el dolor, este no desparece, obviamente el diente afectado se encuentra en la mandíbula y se procede a anestesiar con técnica intraligamentaria hasta localizar el diente que causa la sintomatología. 32 INTERPRETACIÓN DE LOS TEST El clínico debe evaluar la inmediatez, la intensidad y la duración de la respuesta. La inmediatez y la intensidad de la respuesta pueden variar sustancialmente dependiendo de varios factores incluyendo la respuesta individual de cada paciente a cualquier estimulo, la profundidad de la caries, la ubicación de la restauración, cirugía periodontal reciente, etc. La mayor ayuda diagnostica es la duración de la respuesta comparada con la base establecida realizando el test en otro diente del paciente. El resultado de los test no es completamente seguro y es por esto que no se debe basar el diagnostico en un solo test. Es importante destacar que no existe una respuesta particular única al test frio o de calor para patologías específicas de la pulpa y solo existen tendencias generales. Pulpa Normal: Clínicamente es asintomática y produce una respuesta transitoria leve a moderada a los test fríos y eléctricos. Normalmente no hay respuesta a test de calor. Pulpitis reversible: Estímulos térmicos causan un dolor agudo que desaparece apenas se retira el estímulo o a los pocos segundos. Pulpitis irreversible: La pulpa con inflamación aguda, presenta síntomas severos, mientras que la pulpa con inflamación crónica esta asintomática o presenta síntomas leves y esporádicos. Los cambios de temperatura provocan un dolor agudo, seguido de un dolor sordo prolongado, que puede durar hasta una hora en algunos casos. Por lo general, si la respuesta dura más de medio minuto, se considera una pulpitis irreversible. El uso de test de sensibilidad eléctrico es de poco valor en estos casos ya que la pulpa aun responde, por lo que está mejor indicado el uso de test térmicos. 33 Necrosis Pulpar: Aunque no es posible determinar el estado histopatológico de la pulpa en base a test de sensibilidad, existe una relación significativa entre la falta de respuesta a estos test y necrosis pulpar. Necrobiosis Pulpar: También conocido como necrosis pulpar parcial, es la condición donde parte de la pulpa esta necrótica, mientras que el remanente esta inflamado. Es extremadamente difícil de diagnosticar, debido a que el paciente refiere síntomas de pulpitis, mientras los test indican necrosis. Periodontitis apical aguda: En esta condición donde existe compromiso periodontal debido a infección de los conductos, los resultados de los test pueden ser variables. Absceso apical agudo y absceso periodontal lateral agudo: Los síntomas del absceso apical agudo son similares a los de los abscesos periodontales. El absceso apical agudo no responde a los test de sensibilidad, mientras que los abscesos periodontales debieran obtener resultados positivos. Falsos negativos: - Cuando pulpas normales no responden a los test. - Cámara pulpar significativamente calcificada. - Paciente pre medicado con sedantes tranquilizantes, analgésicos o antiinflamatorios. - Traumatismos - Apicoformación Incompleta. - Umbrales de dolor muy altos. - Activación de aparatos de ortodoncia fijos. 34 Falsos positivos: - En casos donde dientes necróticos o despulpados responden ante los test de sensibilidad, esto puede deberse a: - Corriente pasa a tejidos periodontales circundantes. - Humedad dentro del conducto procedente de la inflamación. - Productos asociados a necrosis localizada pueden conducir la electricidad hacia tejido inflamado contiguo. - La estructura dental calcificada puede ser capaz de conducir a electricidad a un área más apical a la necrosis. - La corriente puede ser conducida al diente vecino a través de restauraciones clase II, especialmente si son metálicas - En dientes multirradiculares donde un conducto puede estar inflamado, mientras el resto puede estar necrótico. - Pacientes jóvenes y ansiosos. Es más extraño obtener falsos positivos a test fríos que con test eléctricos. La respuesta a test fríos requiere de más tejido vivo en la zona coronal del que necesita el test eléctrico. Además la estimulación fría no es posible a través de fluidos o tejidos necróticos. 35 PRUEBAS DE VITALIDAD EXPERIMENTALES La vitalidad está definida por la circulación sanguínea por lo que solo los test que miden o estiman el flujo sanguíneo pulpar, pueden ser llamados test de vitalidad. La comprensión de esto ha estimulado el interés en las modalidades de diagnóstico que se centran en el suministro de sangre en lugar de inervación. Dentro de estos test, encontramos métodos invasivos como: aclaramiento de radioisótopos, desaturación de gas H2 y técnicas no invasivas como la flujometría laser doppler, la oximetría de pulso, espectrofotometría de longitud de onda dual y medición de la temperatura de superficie. FLUJOMETRÍA POR LÁSER DOPPLER (FLD) El láser doppler es un método que se utilizó en 1964 por Yeh y Cummings para estimar la velocidad de células rojas sanguíneas dentro de los capilares. Desde ese momento se ha utilizado ampliamente para valorar el flujo sanguíneo en los sistemas microvasculares, sobretodo en tejidos blandos. Se ha intentado adaptar dicha tecnología para valorar la vascularización pulpar. Es una técnica no invasiva, objetiva, indolora, semicuantitativa y fiable en la medición del flujo sanguíneo pulpar. Además es reproducible, por lo que se ha convertido en el gold standart para la determinación del flujo sanguíneo. Su mayor desventaja es la dificultad en su uso y su alto costo. El efecto doppler es la base de la flujometría láser doppler (FLD). Este efecto, explica el cambio de frecuencia que experimenta una onda emitida desde un objeto que se mueve hacia o desde el observador. La flujometría laser doppler es un método de medición óptica, que permite medir el número y la velocidad de las partículas transmitidas por un flujo. Las partículas deben ser lo bastante grandes para dispersar luz suficiente para ser detectada, pero lo bastante pequeñas para permitir el flujo libremente. La luz láser es transmitida a la pulpa a través de una sonda de fibra óptica colocada contra la superficie del diente. Dos haces de igual intensidad (divididos de un mismo haz) se intersectan sobre el área objetivo. Los haces de 36 luz dispersados por las células rojas en movimiento tendrán un desplazamiento de frecuencia, mientras que los del tejido estático mantendrán su frecuencia. La luz reflejada, compuesta por desplazamiento doppler (la luz reflejada por objetos en movimiento es desplazamiento doppler) y la luz no desplazada, es devuelta hacia foto detectores en el flujómetro, a través de una fibra aferente dentro de la misma sonda y se produce una señal. Los foto detectores, convierten el patrón de interferencia que surge de la mezcla de luz desplazada y no desplazada, en una medida semicuantitativa de flujo sanguíneo, llamada señal de flujo. La señal de flujo es el número de células rojas en movimiento por segundo, por su velocidad promedio y se mide en unidades arbitrarias. La señal de flujo de un diente vital debiera ser mayor que la de un diente no vital, por lo que para determinar la vitalidad dentaria, se compara la señal de flujo de un diente control presumiblemente sano, con el del diente sospechoso. Indicaciones: - Estimación de la vitalidad pulpar en la planificación de tratamiento. - Test pulpar en niños. - Diagnóstico diferencial odontogénico. - Monitoreo de cambios en el flujo sanguíneo pulpar relacionados con la edad. - Monitoreo del ejercicio sobre el flujo sanguíneo de la pulpa. - Monitoreo de las reacciones a agentes farmacológicos locales y sistémicos. - Monitoreo de reacciones ante test pulpares eléctricos y térmicos. - Monitoreo de reacciones pulpares ante movimientos ortodóncicos. - Medición del flujo sanguíneo pulpar después de cirugías ortognaticas. - Medición de flujo sanguíneo pulpar después de traumatismos. - Monitoreo de la revascularización en dientes reimplantados. en radiolucidez 37 periapical de origen no Factores que influencian los resultados: La determinación del flujo sanguíneo pulpar a través de FLD es muy susceptible a la técnica y a factores ambientales. Estos factores pueden ser: Características del láser: Existen estudios que comparan algunas variables indicando que el láser más adecuado es angosto, con un ancho de banda del filtro de 3kHz y con una fuente laser de 810 o 633 nm. Aunque los laser con longitudes de onda más largas dan lecturas de flujo mayores debido a su mayor penetración a través del diente, puede incrementar el riesgo de incluir en la señal flujo sanguíneo no pulpar. Angulación de la sonda. Posición de la sonda: Se han obtenido valores de flujo mayores en dientes vitales al colocar la sonda más cerca del margen gingival, pero esto puede aumentar la posibilidad de incluir signos de la circulación periodontal. Diseño de la sonda: Existen distintas sondas para diferentes aplicaciones. Características del soporte de la sonda: Se debe confeccionar un soporte adecuado para darle estabilidad a la sonda, mantener contacto real con la superficie dentaria además de crear una posición reproducible para futuros controles. La mayoría de los estudios utilizan una tablilla rígida fabricada con diversos materiales como silicona, plástico, acrílico, resinas de autocurado, etc… Señales no pulpares: Principalmente del flujo sanguíneo periodontal que puede contaminar significativamente el flujo proveniente de la pulpa. Se ha observado que la señal de dientes no vitales es significativamente menor a dientes vitales, pero no registran generalmente un valor 0. Es por esta contaminación de la señal que la aislación es muy importante y debe ser realizada ojala con goma dique. Tipo de diente. Aplicación de medicamentos como capsaicina, antihipertensivos y nicotina. 38 Consideraciones: La información obtenida por FLD puede ser ambigua y debe ser interpretada con cuidado. Se pude generar interferencia con ruidos fuertes o movimiento cerca del aparato o del mismo aparato. Además es susceptible a contaminación del flujo sanguíneo de tejidos adyacentes. Puede estar contraindicada en dientes con grandes restauraciones y en dientes con pulpa vital apical, ya que FLD solo detecta flujo sanguíneo coronario. El costo del aparato hace poco probable que se transforme en una técnica popular o ampliamente usada dentro de un futuro cercano. La exactitud de FLD puede llegar a un 80-90% para la determinación de vitalidad pulpar pero bajo condiciones específicas y cuidadosamente controladas. Diversos estudios (Evans D, 1999; Ingolfsson AER, 1994, Mesaros S. 1997; Roykens H. 1999, Sasano T. 1997) han comprobado que la FLD es un método preciso, fiable y reproducible para valorar el flujo sanguíneo de la pulpa. Aun con estos datos positivos, la tecnología no está lo suficientemente avanzada como para que este método se emplee de forma rutinaria en la práctica dental. 39 PULSIOXIMETRÍA Corresponde a una técnica de monitoreo de la saturación de oxígeno, efectiva y objetiva, ampliamente usada en medicina. Debido a que las unidades comerciales están cada vez más pequeñas y más económicas, son aplicables para el diagnóstico endodóntico. La oximetría de pulso aplica un principio conocido como la ley Beer-Lambert, que determina que la concentración desconocida de un soluto (hemoglobina), disuelto en un solvente conocido (sangre), puede ser obtenido por la absorción del soluto. De acuerdo a esta ley existe una dependencia logarítmica entre la transmisión de la luz a través de una sustancia y el producto del coeficiente de absorción de la sustancia y la distancia que viaja la luz a través el material (longitud del trayecto). Un oxímetro de pulso utiliza una sonda que contiene dos diodos emisores de luz (LEDs): uno transmite luz roja (660 nm Aprox) y el otro transmite luz infrarroja (900-940 nm) para medir la absorción de la hemoglobina oxigenada y desoxigenada respectivamente. La hemoglobina oxigenada y desoxigenada absorben distintas cantidades de luz roja e infrarroja. Esta luz, es recibida por un diodo foto detector conectado a un microprocesador. La relación entre el cambio pulsátil de la absorción de la luz roja y la infrarroja es evaluada por el oxímetro para mostrar la saturación de la sangre arterial. Usa esta información junto con curvas conocidas de hemoglobina oxigenada y desoxigenada para determinar los niveles de saturación de oxígeno. Monitoreando los cambios en la saturación de oxígeno, la oximetría de pulso puede detectar la inflamación pulpar o necrosis pulpar. Indicaciones: La oximetría de pulso puede ser usada en odontología general para monitorear signos vitales y también en diagnostico endodóntico. Las indicaciones en el diagnostico endodóntico son: - Dientes traumatizados recientemente: Evalúa con precisión la vitalidad pulpar de dientes traumatizados pudiendo determinar mucho antes el plan de tratamiento a seguir. - Determinación de la saturación de oxígeno en la vasculatura pulpar de dientes permanentes con ápices abiertos. 40 Limitaciones: El uso de la oximetría de pulso no es lo mismo en odontología que en medicina. Existen limitaciones o factores que influencian su uso: Limitaciones intrínsecas: como una cantidad excesiva de dióxido de carbono en el torrente sanguíneo que interfieren los valores de hemoglobina desoxigenada. Variables del paciente: como perfusión periférica baja, pulsaciones venosas aumentadas, desordenes de hemoglobina, vasoconstricción, hipotensión y movimientos del cuerpo. Interferencias en la transmisión del rayo infrarroja: como la causada por obturaciones extensas. Factores ambientales: como electro bisturí cerca del sensor, interferencias de luz ambiente y lecturas de presión del lado ipsilateral. Interferencias extrínsecas causadas por movimiento de la sonda, lámparas de arco de neón y problemas propios de la sonda. Consideraciones Los sensores deben adaptarse al tamaño, forma y anatomía de los dientes y el LED y el foto detector deben ser paralelos el uno al otro para que la luz emitida por el LED sea recibida por el foto detector. También la sonda debe estar firmemente sujeta al diente para asegurar la precisión de la medición. El ruido más difícil de remover es el movimiento de la sonda contra la superficie del diente. No existen sondas específicas para el uso dental en el mercado. Por esto varios autores han modificado sondas para ser utilizados en la determinación de la vitalidad pulpar Se han modificado sondas para dedos, oreja e incluso Noblett modificó un clamps para ser utilizado como sensor. La exactitud de la oximetría de pulso es excelente cuando la saturación de oxigeno está entre los rangos de 70-100%, previendo que las únicas especies presentes en los vasos sanguíneos son hemoglobina reducida y oxigenada. Se 41 sospecha de la precisión si existe carboxihemoglobina o metahemoglobina en concentraciones evidentes en la sangre. Gopikrishna et al, el 2006 determinaron el rango normal de saturación de oxígeno a través de una sonda adaptada para realizar pruebas de vitalidad y lo compararon con los valores obtenidos a través de una sonda digital. En este estudio ellos concluyeron que: Los niveles de saturación de oxígeno para dientes permanentes usando esta sonda modificada estaban en el rango entre 75 y 85%. Los valores de saturación de oxígeno en dientes (75-85%) eran menores que en los dedos (98%), posiblemente por la difracción de la luz infrarroja por los prismas del esmalte. Los intentos para aplicar la pulsioximetría al diagnóstico de la vitalidad pulpar han demostrado resultados desiguales. Algunos estudios (Schnettler JM. 1991, Wallace JA. 1993) han revelado que la pulsioximetría es un método fiable para valorar la vitalidad pulpar. Otros (Wallace JA. 1993) han sostenido que, en su configuración actual, la pulsioximetría no tiene valor diagnóstico predecible para la vitalidad pulpar, la mayor parte de los problemas parecen relacionarse con la tecnología disponible en la actualidad. Los dispositivos utilizados para las pruebas pulpares son incómodos y complicados de utilizar de forma rutinaria en la práctica dental (Kahan RS. 1996; Schnettler JM. 1991; Wallace JA. 1993; Jafarzadeh H. 2009) 42 Peterson et al. Estudiaron 59 piezas con un estado pulpar desconocido, con necesidad de tratamiento endodóntico; utilizaron tres test, el del frío, calor y eléctrico; procediendo posteriormente a comparar, los valores entregados por el total de las piezas, incluyendo análisis y comparación en su sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo. Observándose que el test que obtuvo los valores generales más altos fue el test del frío; ubicándose en segundo lugar el test eléctrico y finalmente el test de calor (Peterson K. 1999). Peterson en el mismo estudio anterior midió la precisión de cada test; relacionándose directamente con los demás datos obtenidos, demostrando que le mayor valor de precisión le correspondió al test de frío con un 86% de precisión, el test eléctrico un 81% de precisión y finalmente el test de calor con un 71%. Black y Mumford, por su parte criticaron fuertemente el uso del test de calor, por causar en muchos casos dolor severo y por producir un alto número de falsos negativos (Chambers JG. 1982). Laundy y Stanley describieron que el test de calor puede arrojar falsos positivos en el caso de necrosis pulpar, por la expansión de los gases, los cuales producirían presión y dolor en la región periapical (Chambers JG. 1982). Pashley señaló que la aplicación de frío en una pieza dentaria produce mayor contracción volumétrica que el calor, por lo tanto el estímulo a nivel de receptores pulpares es mayor, teniendo una mayor utilidad en su uso clínico, para realizar pruebas de vitalidad; además de considerar que el frío es mejor tolerado por los pacientes y produce un menor riesgo de daño pulpar (Pantera EA. 1992). Mumford et al. Estudiaron los test de frío y calor, en estudiantes; teniendo como resultado un número mayor de respuestas positivas con el cloruro de etilo, concluyendo de esta manera que el frío es más sensible que el calor como test de vitalidad (Pantera EA. 1993). Antel y Cristie describen la posibilidad de los test eléctricos de producir resultados falsos positivos, por la interface producida entre restauraciones metálicas, lo que podría provocar la conducción del estímulo eléctrico desde una pieza no vital a una vital (Antel J. 1979). 43 Dachi et al, al referirse al cloruro de etilo señalan que no es lo suficientemente frío, por lo que en las piezas de algunos adultos podría entregar valores falsos negativos (Chambers JG. 1982). 44 CONCLUSIONES Existe una gran variedad de pruebas de vitalidad pulpar para evaluar y monitorear el paciente con patología o salud endodóntica. Su selección depende de varios factores como la edad del paciente, el tiempo transcurrido desde el comienzo de la patología endodóntica, el tipo de patología asociada, el grado de desarrollo del ápice dentario, y la presencia de tejido pulpar mineralizado dentro de los conductos dentinarios, además de los hallazgos radiográficos y clínicos. Los test más utilizados para la determinación del diagnóstico pulpar son los test de sensibilidad, debido a su facilidad de uso, bajo costo. La mayor desventaja de los test de sensibilidad es que estos miden la capacidad de respuesta a estímulos, relacionado con la presencia de tejido nervioso, pero no miden la vitalidad del diente, relacionada con la circulación sanguínea. Los test de vitalidad (que miden la circulación sanguínea) son de muy alto costo y son muy sensibles a la técnica, lo que hace su uso poco probable en un futuro cercano en Chile. Los test pulpares son de gran ayuda diagnostica, pero deben ser usados con cautela en la determinación de la vitalidad pulpar, nunca como único diagnóstico y siempre en conjunto con una buena anamnesis, examen intra, extraoral y radiográfico. Los nuevos métodos de pruebas de vitalidad pulpar prometen aumentar nuestra precisión diagnóstica en el paciente. 45 BIBLIOGRAFIA - Jafarzadeh, H., Abott P.V., “Review of pulp sensibility test. Part I: general information and thermal tests”, Int Endod J, 2010, vol 43, pags 738-762. - Linsuwanont P. et al, “Thermal transfer in extracted incisors during thermal pulp sensitivity testing”, Int Endod J, 2008, vol 41, Pags 204-210. - Wallace JA, Schnettler JM. Pulse oximetry as a diagnostic tool of pulpal vitality, J Endodon 17 (10): 488, 1993. - Lin J., Chandler N., “Electric pulp testing: a review”, Int Endod J, 2008, vol 41, pags 365-374. - Seltzer S. Bender IB. Ziontz M: The dynamics of pulp inflammation: Correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp: Part 1, Oral Surg 16: 846, 1963 - Jafarzadeh H., Abbot PV., “Review of pulp sensibility test. Part II: electric pulp test and test cavities”, Int Endod J, 2010, vol 43, pags 945-958. - Castellucci A., “Endodontics”, vol 1, Ed Il tridente, pags 44-65 - Schnettler JM. Wallace JA. Pulse oximetry as a diagnostic tool of pulp vitality, J Endodon 17: 488, 1991. - Fuss Z; Trowbridge H.; Bender I. B.; Rickoff B. Assesment of reliabity of electrical and thermal pulp testing agents. Journal of endodontics. Volumen 12: 301-305. 1986. - Cohen. S; Burns R. Las vías de la pulpa. D. F. México Panamericana de la Pulpa. 7 ed. Madrid: Hartcourt Brace; 1999. - Chambers JG. The role and methods of pulp testing in oral diagnosis. International endodontics journal, Volumen 15; 1-5, 1982. - Anderson RW. Pantera EA: Influence of a barrier technique on electric pulp testing, J Endodon, 14: 179, 1988. 46 - Hartmann A, Azerad J, Boucher Y. Environmental effects on laser Doppler pulpal blood-flow measurements in man. Arch Oral Biol 1996;41:333–9. - Lasala A. Endodoncia, Barcelona. Masson-Salvat odontología. 4° Edición, 1992. - Manns A. Díaz G. Sistema Estomatognático. Edición Universidad de Chile, 1983. - Pantera EA. Anderson RW, Pantera CT: use of dental instrument for bridging during electric pulp testing, J Endodon 18: 37, 1992. - Pantera EA. Anderson RW, Pantera CT: Reliabity of electrical pulp testing after pulp testing with dichlorodifluoromethane, J Endodon 19: 6: 312-314. 1993. - Jafarzadeh H., “Laser Doppler flowmetry in endodontics: a review”, Int Endod, J, 2009, vol 42, pags 476-490. - Jafarzadeh H., Rosenberg P., “Pulse oximetry: Review of a potencial aid in endodontic diagnostic”, JOE, 2009, vol 35, pags 329-333. - Pitt Ford T., Patel S., “Technical equipment for assessment of dental pulp status”, Endodontic Topics, 2004, vol 7, pags 2-13. - Jafarzadeh H., et al, “The application of tooth temperature measurement in endodontic diagnosis: a review”, JOE, 2008, vol 34, pags 1435-1440) - Hyman J., Cohen M., “The predictive value of endodontic diagnostic test”, Oral Surg, 1984, vol 58, pags 343-346. - Gopikrishna V., et al, “ Evaluation of efficacy of a new custom-made pulse oximeter dental probe in comparison with the electrical and thermal test for assessing pulp vitality”, JOE, 2007, vol 33, pags 411-414. - Leonardo M. “Endodoncia: Tratamiento de conductos radiculares: principios técnicos y biológicos”, vol 1, 2005, Ed Artes Medicas Latinoamérica, pags 25-35. 47
