Porfiria cutánea tarda - Archivos Argentinos de Dermatología

Trabajos originales
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Porfiria cutánea tarda
Comunicación de un caso
Ana Lucía Montardit1, Lucía E. Carmona Cuello2, Lucía Capelli1, Alejandro Sanz1, M. Renata Oborski1,
M. Laura Castellanos Posse3, Graciela Carabajal4 y Miguel Angel Mazzini5
RESUMEN
La porfiria cutánea tarda (PCT), variedad más frecuente de las porfirias, es causada por el déficit de la enzima uroporfirinógeno
decarboxilasa hepática. Existen formas familiares y adquiridas. Se presenta en individuos susceptibles ante la exposición a
factores desencadenantes, generalmente hepatotóxicos. Se comunica el caso de un paciente de sexo masculino, de 68 años
de edad, con diagnóstico de PCT asociada a diabetes mellitus (DBT) que tuvo buena respuesta al tratamiento con flebotomías
e hidroxicloroquina.
Palabras clave: porfiria cutánea tarda, porfirias cutaneas, fotosensibilidad, diabetes
ABSTRACT
Porphyria cutanea tarda. Case report
Porphyria cutanea tarda (PCT), the most common form of porphyria, is caused by the deficiency of the hepatic enzyme
uroporphyrinogen decarboxylase. There are familial and acquired forms. Susceptible individuals exposed to triggers, usually
hepatotoxic, are mainly affected. A 68-year-old male patient with PCT associated to diabetes mellitus (DBT), responding to
treatment with phlebotomy and hydroxychloroquine, is presented.
Key words: porphyria cutanea tarda, cutaneous porphyrias, photosensitivity, diabetes
► INTRODUCCIÓN
Las porfirias son un grupo de enfermedades metabólicas,
hereditarias o adquiridas, resultado de una deficiencia enzimática en el camino biosintético del hemo. De los distintos tipos descriptos, la porfiria cutánea tarda (PCT) es
la forma más frecuente. Afecta principalmente a adultos
de sexo masculino. Clínicamente se caracteriza por presentar ampollas, fragilidad cutánea, hiperpigmentación e
hipertricosis en áreas fotoexpuestas, como el dorso de las
manos y la cara.
► CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 68 años de edad, con an-
tecedentes de diabetes mellitus (DBT) insulino requiriente,
esteatosis hepática e hipertensión arterial, que consultó a
nuestro servicio por una dermatosis de dos años de evolución. Al examen físico presentaba eritema facial, erosiones cubiertas por costras serohemáticas, pequeñas
ampollas tensas, cicatrices hipopigmentadas y quistes de
milium, localizados en antebrazos, dorso de manos y cuero cabelludo (Figs. 1 y 2). El resto del examen físico era
normal. Con diagnóstico presuntivo de PCT se solicitaron
estudios de laboratorio, determinación de porfirinas en orina de 24 hs y biopsia de piel.
El laboratorio evidenció alteración del hepatograma
(TGP 80 UI/l, TGO 42 UI/l) y aumento de la ferritina sérica
(1531.9 ng/ml). El dosaje de porfirinas en orina de 24 hs fue
3.562 ug/24 hs y el índice de porfirinas plasmáticas 4.64.
Residente de Dermatología
Jefa de residentes
3
Médica de planta
4
Médica de planta del Servicio de Anatomía Patológica
5
Jefe del Servicio de Dermatología
Servicio de Dermatología. Hospital Churruca. Buenos Aires, Argentina
1
2
Recibido: 28-2-2013.
Aceptado para publicación: 5-6-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (5): 200-203
Ana Lucía Montardit y colaboradores
El estudio anatomopatológico evidenció una ampolla subepidérmica y engrosamiento leve de la membrana
basal de los capilares, cuadro histológico compatible con
PCT (Fig. 3).
Fig. 3. Ampolla subepidérmica y engrosamiento leve de la membrana basal de los capilares (H-E 10X).
Fig. 1. Eritema facial por fotosensibilidad.
Se realizó tratamiento con flebotomías, hidroxicloroquina 200 mg tres veces por semana y medidas de fotoprotección, con buena respuesta. Las ampollas fueron las
primeras en desaparecer, luego disminuyó la fragilidad cutánea, con persistencia de las cicatrices hipopigmentadas
y los quistes de milium (Figs. 4 y 5). El laboratorio control
evidenció disminución de los valores de porfirinas en orina
de 24 hs (279 ug/24hs) y de la ferritina sérica (479 ng/ml)
luego de seis meses de tratamiento.
► DISCUSIÓN
Fig. 2. Erosiones cubiertas por costras sero-hemáticas y cicatrices en superficie dorsal de ambas manos.
La PCT es la forma más frecuente de las porfirias, con
una incidencia estimada de 1/70.0001. Es causada por
una deficiente actividad de la enzima uroporfirinógeno
decarboxilasa hepática (URO-D) 2, quinta enzima de la vía
metabólica del hemo, cuya función habitual es catalizar
el paso de uroporfirinógeno a coproporfirinógeno. El gen
que codifica dicha enzima se encuentra mapeado en el
cromosoma 1p34. La disminución de la actividad enzimática produce una estimulación compensatoria de la enzima regulable, ALA sintetasa, y conduce a la acumulación
de porfirinas de 8 y 7 carboxilos y, en menor proporción,
de 6 a 4 carboxilos, que son excretadas en forma excesiva por orina3.
Se describen tres formas de presentación, la Tipo I
(esporádica o adquirida) es la más frecuente (85% de
los casos). El déficit enzimático se encuentra restringido
al hígado y afecta a varones entre 40 y 60 años. Las Tipo
II y III corresponden a las formas familiar o hereditaria.
La Tipo II se hereda en forma autosómica dominante y la
actividad enzimática está reducida aproximadamente un
50% en todos los tejidos. La expresión clínica de la enfermedad depende de la predisposición genética y de factores desencadenantes. En la Tipo III el déficit enzimático se
localizaría solamente en el hígado pero existe una historia
familiar y suele estar implicado otro gen (Tabla 1) 4.
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Trabajos originales
► Porfiria cutánea tarda
Fig. 4. Quistes de milium y cicatrices eritematosas en dorso de
manos.
Fig. 5. Cicatrices hipopigmentadas en antebrazos.
Las manifestaciones clínicas generalmente se asocian con la exposición a factores desencadenantes, dentro
de los cuales se encuentran un elevado consumo de alcohol, hormonas estrogénicas, sobrecarga de hierro (hemocromatosis), exposición a químicos como el hexacloroben-
ceno, tetraclorodibenzo-p-dioxina y otros hidrocarburos
aromáticos halogenados, infecciones virales como el virus
de la hepatitis B (HVB), hepatitis C (HVC) y HIV5. Se cree
que la mayoría de estos factores altera la función hepática
de la URO-D a través de un mecanismo dependiente del
hierro, lo que explica la presencia de parámetros de sobrecarga de hierro en pacientes con PCT6.
Según Muñoz Santos y col. las alteraciones en el
metabolismo de la glucosa son muy frecuentes en estos pacientes y suelen manifestarse tiempo despúes del
diagnóstico de PCT. La hiperferritinemia persistente parece ser un marcador biológico de riesgo para desarrollar alteraciones en el metabolismo de la glucosa, probablemente debido a la sobrecarga crónica de hierro y a
la inflamación hepática. Sería aconsejable, por lo antes
mencionado, una estricta vigilancia a largo plazo del metabolismo de la glucosa y la ferritina sérica en pacientes
con diagnóstico de PCT6.
La sintomatología es netamente cutánea y se debe
a la acumulación en los tejidos de las porfirinas producidas en exceso. Se caracteriza por fotosensibilidad
y fragilidad cutánea. Las lesiones ocurren en áreas fotoexpuestas y en sitios sometidos a traumas repetidos
como cara, antebrazos, dorso de manos, cara anterior
de piernas y dorso de pies. Se presenta con ampollas
de contenido seroso, que luego originan erosiones que
posteriormente se cubren de costras, de lenta curación.
La cicatrización origina áreas hipo o hiperpigmentadas,
cicatrices atróficas y quistes de milium5. También puede
haber hipertricosis, signo más evidente en las mujeres,
con predominio en región malar y periorbitaria. En casos
de larga evolución y no tratados pueden producirse cambios esclerodermiformes en la piel de la cabeza y parte
superior del tronco7.
El examen histopatológico de las lesiones de piel
evidencia ampollas subepidérmicas, por despegamiento
en bloque. En el piso de las mismas las papilas dérmicas adoptan una forma ondulante como en “base festoneada”. A nivel de dermis superior puede observarse un
escaso infiltrado inflamatorio y, con la técnica de PAS, se
puede evidenciar un leve engrosamiento de las paredes
vasculares a nivel de dermis superior5. Las placas esclerodermiformes se diferencian de las lesiones de esclerodermia por la presencia de un mayor número de mastocitos8.
Los niveles de porfirinas en la PCT se encuentran
elevados en orina, heces y plasma, presentan un patrón
típico de eliminación en orina caracterizado por excreción urinaria aumentada de porfirinas netamente carboxiladas y aumento de la eliminación fecal de isocopro. Los niveles de porfirinas plasmáticas se encuentran
aumentados siguiendo el mismo patrón. Debido a que
estos pacientes también presentan disfunción hepática
y aumento de los depósitos corporales de hierro, debe
realizarse dosaje de niveles séricos de hierro, ferritina y
hepatograma5.
En el tratamiento de la PCT es tan importante la terapia farmacológica como las medidas generales, evitar
Ana Lucía Montardit y colaboradores
TABLA 1. Tipos de PCT (modificado de Buonsante Feighelstein, ME)5
PCT tipo I
PCT tipo II
PCT tipo III
Déficit enzimático de la URO-D
Déficit del 50%
solo a nivel hepático
Déficit del 50%
a nivel hepático y eritrocitario
Déficit a nivel hepático
Antecedentes heredofamiliares
No
Sí
(AD)
Sí
Mutaciones del gen URO-D
No
Sí
Sí
Factores desencadenantes
Sí
Suelen ser múltiples
Sí
Suelen ser múltiples
Sí
Suelen ser múltiples
PCT: Porfiria cutánea tarda; URO-D: Uroporfirinógeno decarboxilasa; AD: Autosómico dominante.
factores desencadenantes y la exposición solar directa.
También deben tratarse patologías concomitantes tales
como HVC, HVB y HIV. Las terapias más utilizadas son
las flebotomías y los antipalúdicos o la combinación de
ambos.
Las flebotomías actúan provocando depleción de los
depósitos hepáticos de hierro. Se realizan extracciones de
400-500 ml de sangre, aproximadamente cada 15 días,
hasta que la ferritina alcance valores normales. Se debe
controlar que la hemoglobina no descienda más allá de 10
g/dl5. Están contraindicadas en pacientes con enfermedades cardiovasculares y pulmonares9.
También pueden utilizarse antipalúdicos, como la cloroquina en dosis de 125 mg 2 veces por semana o hidroxicloroquina 200 mg 2 o 3 veces por semana. Estudios comparativos entre ambos tratamientos han demostrado que
la hidroxicloroquina, en dosis, puede ser tan eficaz como
las flebotomías en serie, para inducir remisiones en aproximadamente el mismo periodo de tiempo10.
► CONCLUSIÓN
La PCT es una patología de baja frecuencia, pero con la
que cualquier dermatólogo puede encontrarse en la práctica. Es por eso que creemos importante conocer sus
manifestaciones clínicas, así como sus posibles factores
desencadenantes y asociaciones. A su vez destacamos la
excelente respuesta obtenida con el tratamiento combinado de flebotomías y antipalúdicos.
► BIBLIOGRAFÍA
1. Murphy, G.M.: Porfiria. En: Bologna, J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini,
R.P.: Dermatología. Elsevier España SA, Madrid, 2004, págs.: 679689.
2. Ortega, S.M.; Lado Jurjo, M.L.; Martinez, A.S.; Spelta, M.G, Azcune, R.: Porfiria cutánea tarda y osteítis luética en paciente HIV+.
Dermatol Argent 2010; 16: 37-40.
3. Bleased, N.R.; Varigos, G.A.: Porphyria cutanea tarda. Australas J
Dermatol 2000; 41: 197-206.
4. Salazar, P.; Cesaroni, E.; Allevato, M.; Marini, M.: Porfiria cutánea
tarda: su asociación con HIV. Presentación de 4 pacientes. Dermatol Argent 2012; 18: 30-35.
5. Buonsante Feighelstein, M.E.: Porfiria cutánea tarda. Dermatol
Argent 2008; 14: 22-34.
6.Muñoz-Santos, C.; Guilabert, A.; Moreno, N.; Gimenez,
M.; Darwich, E.; To-Figueras, J.; Herrero, C.: The association between porphyria cutanea tarda and diabetes mellitus: analysis of a
long-term follow-up cohort. Br J Dermatol 2011; 165:486-491.
7. Muñoz Santos, C.; Herrero Mateu, C.: Porfirias cutáneas. Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33:193-210.
8. Bickers, D.R.; Pathak, M.A.; Lim, H.W.: Las porfirias. En: Freedberg, I.M.; Eisen A.Z.; Wolff, K; Austen, K.F., Goldsmith, L.A.; Katz,
S.I.; Fitzpatrick, T. Fitzpatrick Dermatología en medicina general.
5º Edic., Editorial Médica Panamericana, Bs As, 2001, págs.:18651906.
9. Battle, A.; Magnin, P.: Porfirias y porfirinas. Aspectos clínicos y
bioquímicos. Actualizaciones médico bioquímicas. Acta Bioquim
Clín Lat 1988; Supl. 2: 1-19.
10. Poh-Fitzpatrick, M.B.: Porphyria cutanea tarda: treatment options
revisited. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1410-1411.
A. L. Montardit
Uspallata 3400
1437- Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Argentina
analucia_montar@hotmail.com
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