intervenciones fisioterapeuticas en el control postural en pacientes

INTERVENCIONES FISIOTERAPEUTICAS EN EL CONTROL POSTURAL EN
PACIENTES CON LESION DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ELIANA CORREA SALAZAR
LESLY YESENIA HERNÁNDEZ VARGAS
LUISA FERNANDA VÁSQUEZ CANO
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE FISIOTERAPIA
MEDELLIN
2013
INTERVENCIONES FISIOTERAPEUTICAS EN EL CONTROL POSTURAL EN
PACIENTES CON LESION DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ELIANA CORREA SALAZAR
LESLY YESENIA HERNÁNDEZ VARGAS
LUISA FERNANDA VÁSQUEZ CANO
Monografía
Asesor
Catherine Paola Ante Chávez
Fisioterapeuta, Magister en Neurorehabilitación
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE FISIOTERAPIA
MEDELLIN
2013
CONTENIDO
pág.
INTRODUCCION
6
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
10
2. ESTADO DEL ARTE
12
3. JUSTIFICACION
14
4. OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS
15
4.1 Objetivo general
15
4.1.1 Objetivos específicos
15
5. METODOLOGIA
16
6. MARCO TEORICO
17
6.1 Sistema Nervioso Central
17
6.1.1 Lesiones del Sistema Nervioso Central
17
6.1.1.1 Control postural
18
6.1.1.1.1 Abordaje fisioterapéutico
20
Concepto Bobath
21
Facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat
27
Hidroterapia
29
Hipoterapia
34
3
7. DISCUSION
38
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
40
41
4
RESUMEN:
Al realizar una revisión y análisis sobre las intervenciones fisioterapéuticas
aplicadas al control postural en pacientes con lesiones del sistema nervioso
central abarcando el concepto Bobath, el método Kabat y terapias
complementarias de rehabilitación como: Hipoterapia e hidroterapia, y a partir
de la selección y análisis de artículos de las bases de datos: PUBMED,
LYLACS y PEDRO, y búsqueda de literatura científica; se encontró que éstas
tienen numerosos beneficios en la rehabilitación del control postural: sobre la
facilitación de las reacciones de equilibrio y enderezamiento, la modulación del
tono muscular y la facilitación de patrones de movimiento funcionales;
resultados que se obtienen a expensas de los espacios que cada método
ofrece y los elementos que se emplean en cada uno de ellos, tales como el
agua, el caballo o las técnicas manuales. Cada método debe aplicarse según
las necesidades del paciente: preferencias, condiciones de salud y
manifestaciones propias de la patología. Cuando se tiene en cuenta los
beneficios de cada método, se enfoca el proceso de rehabilitación a la
ganancia de funcionalidad e independencia del paciente en función de la
mejora de su control postural y si se combina la terapia convencional con las
terapias complementarias no importa cual fuera la edad y patología, es mucho
más factible que los resultados de tratamiento sean fructíferos.
PALABRAS CLAVE:
-Modalidades de fisioterapia.
-Balance postural.
-Sistema nervioso central.
-Hidroterapia.
-Hipoterapia.
-Facilitación neuromuscular propioceptiva.
-Teoría de sistemas dinámicos.
5
INTRODUCCION
Las enfermedades del SNC constituyen junto con las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer una de las primeras causas de muerte en
Colombia (1). Las lesiones del SNC incluyen una serie de procesos patológicos
diversos como malformaciones congénitas y enfermedades infecciosas,
vasculares, neoplásicas, degenerativas, etc (2). En éstas se ven alteradas las
vías motoras de origen cortical, entre las que se incluyen los fascículos
corticoespinal,
corticopontocerebeloso,
corticobulbar,
corticotalámico,
corticoestriado y corticohipotalamico. Y las fibras que tienen origen subcortical
como las rubroespinales, vestibuloespinales y reticuloespinales (3). Estas
alteraciones; en especial las lesiones de la neurona motora superior son
definidas como ´´comportamientos motores presentes en pacientes que, por
diversas razones, han sufrido lesiones del sistema cortico-espinal
descendente´´(1). Las lesiones que causan disfunción de la neurona motora
superior pueden ser secundarias a parálisis cerebral, a las enfermedades
neurodegenerativas
como
la
esclerosis
múltiple,
a
accidentes
cerebrovasculares, trauma raquimedular, entre otros. Estas presentan un
conjunto de signos que combinados afectan comúnmente las destrezas
motoras que se requieren para la ejecución normal del movimiento, las
actividades de la vida diaria y la independencia personal, y por consiguiente
implican un deterioro de la calidad de vida del individuo (1).
El factor más frecuente asociado a lesión celular en el SNC es la hipoxia o la
isquemia, la cual puede presentarse en una amplia gama de eventos clínicos
de cualquier etiología; en intoxicaciones y exposición a presión atmosférica
reducida, entre otros (2). Igual de importante y frecuente es la lesión celular
cerebral con pérdida del parénquima y por ende de sus funciones en los
individuos. La neurona es una célula permanente en el sistema nervioso y una
gran pérdida de ellas puede ocurrir en procesos degenerativos como la
enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Parkison, o pueden ser a causa de
otras enfermedades que producen atrofia cerebral focal o difusa. Sin embargo
es considerable la destrucción del parénquima cerebral por acción de agentes
biológicos como bacterias, parásitos, virus; agentes físicos como traumas,
radiaciones, ionizantes, calor, frio; o agentes químicos como la hipoxia, tóxicos.
Etc. La destrucción del parénquima cerebral ocasiona pérdida de la función
según el área cerebral lesionada, por tanto la disfunción neurológica depende
tanto del sitio en donde ha ocurrido la lesión del SNC, como de otros factores,
por ejemplo el tamaño de la lesión.(2).
El SNC controla siempre el cuerpo ´´como un todo´´ a través de posturas
globales (o patrones posturales globales) las cuales permiten la realización de
determinados movimientos adecuados y no de otros que lo perturben.
Movimiento y postura son inseparables entre sí; como afirmaba Magnus (1924),
´´todo movimiento se inicia desde una postura y termina en una determinada
6
postura, la cual sigue siempre al movimiento como si fuera su sombra´´. La
función postural es quien sirve de soporte al movimiento y está controlada a
nivel central mediante mecanismos cerebrales totalmente automáticos e
inconscientes; lo consciente del movimiento es su objetivo motor, lo que se
quiere conseguir y alcanzar por medio de él. La realización de cualquier
movimiento corporal requiere de unos ajustes posturales previos que impidan la
pérdida del equilibrio (4).
Las manifestaciones clínicas resultado de una lesión de la motoneurona
superior se observan en términos de una interferencia con el control normal de
la postura. Cuando se habla de ´´patrones de coordinación´´ se quiere indicar
que estos tienen control postural normal y anormal contra la gravedad. El
problema fundamental del paciente se observa en las cualidades anormales del
tono postural y de la inervación reciproca. Horak (1987) afirma: ´´las
adaptaciones posturales se producen no solo como resultado de
retroalimentación sensorial en respuesta a una alteración inesperada, sino
también como resultado de ´´anteroalimentación´´ en anticipación de
alteraciones esperadas y autogeneradas´´. Sheerington (1947) afirma que los
movimientos normales requieren una base de tono normal, el cual debe ser de
intensidad moderada, es decir, no demasiado importante como para interferir
en el movimiento, pero lo suficientemente alto como para hacer posible que
este sea realizado en contra de la gravedad (5). El tono y la coordinación son
indivisibles, depende uno del otro. Los tipos anormales de tono postural y los
patrones motores totales estereotipados que se observan en estos pacientes,
son resultado de desinhibición, es decir, de una liberación de patrones de
actividad más bajos del control inhibitorio superior (5).
Existen dos conjuntos principales de proyecciones motoras descendentes, y
cada una efectúa contribuciones particulares al control motor. Uno se origina en
las neuronas del tronco encefálico, fundamentalmente en la formación
reticulada, y es responsable de la regulación postural. La formación reticular es
importante para el control de la anteroalimentación de la postura, es decir, los
movimientos que se desarrollan ante un cambio de la estabilidad corporal. El
otro conjunto de proyecciones motoras descendentes se origina en el lóbulo
frontal e incluye las proyecciones desde la corteza motora primaria (área 4) y el
área premotora. El área premotora parece estar involucrada en la planificación
de movimientos, y la corteza motora ejerce su influencia sobre los movimientos
directamente a través del contacto con las neuronas motoras de la médula
espinal y los núcleos de los nervios craneanos, e indirectamente a través de la
inervación de neuronas en los centros del tronco encefálico (6). El cerebelo es
además una estructura que interviene en la función de la postura, el equilibrio y
la coordinación del movimiento de las extremidades; el arquicerebelo se
relaciona con el control del equilibrio y la postura, además del mecanismo
primitivo de defensa y otros como la emoción, el afecto y la sexualidad. La
coordinación del movimiento de las extremidades se ve influenciada por el
neocerebelo que también se vincula con la modulación del pensamiento,
planeación, ideación de estrategias, parámetros espaciales y temporales,
aprendizaje, memoria y lenguaje (3). Existen además núcleos del tronco
7
cerebral (núcleos vestibulares) encargados del control del equilibrio, tanto de
forma estática como dinámica, a través de enlaces con la corteza motora, la
medula espinal y el cerebelo (7).
El tono muscular es un factor que depende de las descargas de las
motoneuronas alfa. El daño de las neuronas motoras alfa produce hipotonía,
mientras que el daño de las vías descendentes que terminan en la medula
espinal tiene efecto opuesto produciendo hipertonía. El daño de los centros
superiores produce espasticidad (6). El tono muscular es a su vez coordinado
por los ganglios de la base y el cerebelo (7).
El tálamo es una estructura que influye también en el buen funcionamiento de
los diversos componentes del control postural a partir de las funciones que
ejercen sus núcleos, entre ellos, el núcleo ventral anterior que es una estación
mayor de relevo en las vías motoras de los ganglios de la base a la corteza
cerebral, como tal participa en la regulación del movimiento, formando parte del
grupo motor de núcleos talámicos de modalidad especifica. El núcleo lateral
ventral tiene un importante papel en la integración motora, enlaza al cerebelo
con la corteza cerebral y pertenece al grupo de núcleos talámicos motores de
modalidad especifica (3).
Estos centros reguladores del control postural, son el principal agente que
permite mantener una correcta alineación corporal con el objetivo de poder
interactuar con el medio que rodea al individuo, adaptarse a la exigencias de
ciertas tareas y a aquellas que el mismo medio proporciona. Por tanto la lesión
de alguna de estas estructuras altera el mecanismo normal del control postural;
perturbando el tono muscular, las reacciones anticipatorias de enderezamiento
y equilibrio, la inervación reciproca y en ultimas la sinergia de los movimientos
(8). Aunque estos mecanismos se dan por lo general automáticamente y en
respuesta a un estimulo, se puede lograr ejercer algo de control sobre estos.
Es por ello que a partir del abordaje fisioterapéutico se pretende mejorar el
control axial, el control de las extremidades y de las reacciones automáticas de
enderezamiento y equilibrio a partir del uso de métodos de rehabilitación como
la facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat y el concepto
Bobath (9,10).
El concepto Bobath se ha desarrollado y evolucionado con el paso del tiempo,
desarrollando maniobras de inhibición para evitar las alteraciones de regulación
y control en el tratamiento de la parálisis cerebral infantil y la hemiplejía del
adulto; siendo hoy en día una de las técnicas más utilizadas para tratar
lesiones del SNC (11). El método Kabat Constituye igualmente una técnica
efectiva para el tratamiento de numerosas patologías en las que se ven
afectados diferentes aspectos como el sistema neurológico o el sistema
locomotor a través de la estimulación de los propioceptores por medio de
contactos manuales, refuerzos visuales y órdenes verbales (10).
La hidroterapia y la hipoterapia consideradas como métodos alterativos de
rehabilitación han tomado auge en las últimas décadas por su capacidad de
8
promover mejoras en el equilibrio, movimiento articular y control muscular del
paciente, lo cual ha llevado a utilizarlas de forma complementaria de las
terapias convencionales mencionadas anteriormente (11).
Acorde con esto se pretende recopilar y analizar información basada en la
evidencia y en literatura científica sobre el tratamiento fisioterapéutico y
terapias alternativas de rehabilitación aplicado al control postural en pacientes
con lesión de SNC, por tanto se realizó una búsqueda en bibliografías
científicas y bases de datos para determinar finalmente la viabilidad de cada
estrategia y la integralidad del tratamiento, permitiendo que estudiantes,
profesionales del área de la salud o personas ajenas interesadas en el tema
puedan acceder a dicha información, y que sea de utilidad para el profesional
de la salud competente en el momento de decidir cuál de los métodos
abordados es más afín a su paciente; a la edad, a sus preferencias, a las
condiciones propias de su patología y a los objetivos de tratamiento planteados
en un inicio.
9
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las enfermedades neurológicas y en particular aquellas que comprometen el
desempeño del movimiento corporal humano generan importantes
repercusiones individuales y colectivas; sin embargo hasta el momento no es
frecuente encontrar perfiles epidemiológicos que describan sus formas de
presentación en la población colombiana (12).
En el desarrollo del movimiento humano sin duda el sistema nervioso es un eje
angular, al permitir la sensibilidad, el control postural, la coordinación, y los
patrones de movimiento que nos llevan a desempeños funcionales y
aprendizajes según las expectativas del individuo dentro del conjunto de las
características psicosociales y culturales en las cuales él está inmerso. Las
enfermedades que afectan la integridad anatómica o fisiológica del sistema
nervioso central (SNC) son devastadoras. Las secuelas que generan en el
individuo no solo afectan su funcionamiento, sino que dan lugar a
discapacidades que limitan sus actividades y restringen su participación.
Además generan gran trascendencia para la salud pública puesto que algunas
de ellas pueden ser de carácter crónico o degenerativo sin posibilidades de
recuperación, por lo cual los costos económicos de su atención en los sistemas
y servicios de salud son altos (13,14).
Las enfermedades neurológicas que afectan las potencialidades del
movimiento corporal humano resultan ser después de las afecciones
osteomusculares las que con mayor frecuencia son causa para iniciar procesos
de rehabilitación y especialmente de intervención fisioterapéutica, las cuales
pueden ser de extensa y costosa duración; así como de mayores desafíos
frente al logro del retorno a la participación e inclusión social. Siendo así uno de
los elementos que puede llevar de forma más aguda a condiciones de
discapacidad en personas que son afectadas por ellas, comprometiendo sus
expectativas de desarrollo personal, su satisfacción y bienestar y por tanto su
calidad de vida (12).
Uno de los principales trastornos que afectan al SNC y que repercuten sobre
las propiedades del movimiento corporal humano y sobre los procesos del
desarrollo motor en la infancia es la Enfermedad Motriz de Origen Central
(EMOC) y su prevalencia podría ser de 2.2 por 1000 nacidos vivos. Aparte de
la EMOC resulta frecuente en los primeros años de vida encontrar entre las
afecciones que comprometen al sistema nervioso y las potencialidades del
movimiento humano dentro del neurodesarrollo la ocurrencia de casos de
meningitis, calculándose una incidencia de 44 casos por 100.000 niños
menores de un año y 6.9 casos por 100.000 niños entre uno y cuatro años de
edad (12).
En los adultos jóvenes que se encuentran entre la segunda y la tercera década
de la vida una de las afecciones de mayor repercusión para los indicadores de
10
salud pública como es los años de vida saludables potencialmente perdidos, es
el trauma raquimedular, en el cual un 26.5% de los casos se han originado a
partir de accidentes de tránsito. Dentro del mismo grupo de personas entre la
segunda y la tercera década de la vida otra de las afecciones neurológicas con
prevalencia importante es el trauma craneoencefálico, que también repercute
sensiblemente sobre el movimiento corporal humano llegando a tener
representación de un 30% de los motivos de consulta en los servicios de
urgencias y el hecho más asociado a su presentación son los accidentes
automovilísticos, predominando la afección por género entre los hombres (12).
En las personas que se encuentran entre la cuarta y la sexta década de la vida,
la principal alteración neurológica que influye sobre las potencialidades del
movimiento humano es la presencia de la enfermedad cerebrovascular, que
continúa siendo una de las primeras causas de mortalidad luego de las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer, siendo entre sus factores causales
la hipertensión arterial (12).
Para los adultos mayores en los últimos tiempos además de la presencia de la
enfermedad cerebrovascular se ha visto de manera progresiva un importante
incremento en la prevalencia de enfermedades crónico – degenerativas entre
las que sobresalen el Parkinson y las demencias seniles (12).
El tratamiento fisioterapéutico tradicional para las lesiones del SNC se basa en
el abordaje de técnicas como la facilitación neuromuscular propioceptiva o
método Kabat, el concepto Bobath, método Brunnstrom, la estimulación
sensorial o método Rood y el método Vojta (10). Sin embargo en el momento
en Colombia no se cuenta con sistemas de información demográfica y
epidemiológica veraz que puedan precisar las características y condiciones de
atención con la cual son manejadas personas con afecciones neurológicas en
los servicios de fisioterapia (15).
Además de la terapia convencional existen otras modalidades de tratamiento
entre las que se encuentran la hidroterapia y la hipoterapia, cuyos inicios se
remontan a los años 60 y la época del renacimiento, y que con el tiempo han
tomado auge y han sido consideradas como métodos claves dentro de los
procesos de rehabilitación, especialmente de patologías neurológicas. Por lo
general y según la experiencia no es común que métodos como la hidroterapia
o la hipoterapia reemplacen las técnicas fisioterapéuticas clásicas; por el
contrario se consideran un complemento apropiado en el que el sujeto de
atención puede experimentar y obtener resultados positivos a partir de la
rehabilitación en un ambiente totalmente clínico y otro provisto de estímulos
como el agua, el caballo y el medio ambiente que lo rodea.
Existe evidencia sobre los efectos generados en el paciente a través de las
técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva y el concepto Bobath, así
como los efectos que se generan a nivel orgánico gracias a las propiedades del
agua y la monta en el caballo como medio terapéutico. Pero no hay un
consenso que haga énfasis en los efectos que éstas generan a nivel del control
postural cuando existe una lesión del SNC, que su información sea tomada de
literaturas científicas y a su vez sea información basada en la evidencia, y que
abarque las 4 técnicas que tiene por objeto esta monografía.
11
2. ESTADO DEL ARTE
La Confederación Mundial de Fisioterapia en su declaración de principios
establece que para la autonomía profesional, es fundamental tener libertad de
ejercer el juicio profesional según la competencia y el conocimiento que se
tiene sobre el estudio del movimiento corporal humano, también considera que
es responsabilidad de la Asociación Nacional de Fisioterapia de cada país y de
los propios fisioterapeutas tener estrategias que den cuenta del papel y de la
función de su ejercicio profesional para generar la visibilidad en el medio, y
demostrar la eficiencia de su desempeño (16).
Algunos estudios plantean que la intervención fisioterapéutica no se basa en
guías o protocolos detallados sobre cómo debe ser la aplicación de una
determinada estrategia en un paciente o sobre una patología en específico
(16,17).
La práctica de la fisioterapia neurológica se divide principalmente en tres áreas:
Neurofisiológica o relacionada con el desarrollo neurológico, en las que se
incluyen terapias: Knott y Voss, Bobath, Johnstone, Rood y Brunnstrom.
Aprendizaje y reaprendizajes motores, como por ejemplo: Cotton y Kinsman,
Carr y Shepard, Shumway, Cook y Woollacott. Y la ecléctica en la que el
fisioterapeuta selecciona aspectos de diferentes métodos terapéuticos que
considera apropiados para el paciente individual. Esta refleja el mundo real de
la práctica fisioterapéutica, que no siempre encaja con exactitud en un
paradigma de tratamiento particular, ni se dirige a la terapia de un trastorno
aislado (17).
No hay evidencia de que se haya realizado un estudio de carácter científico o
una monografía que tenga por objeto comparar los efectos de las técnicas de
facilitación neuromuscular propioceptiva, el concepto Bobath, la hidroterapia e
hipoterapia, aplicados al control postural. Por el contrario existen diversos
estudios que han abarcado estas técnicas por separado con el objetivo de ver
las influencias que éstas generan en alguno de los componentes del control
postural.
No existen muchos estudios que puedan dar cuenta de los efectos que generan
las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva en el control postural,
es más la información que puede ser tomada de textos científicos que
información basada en la evidencia científica; mas sin embargo un estudio
hallado concluye que los estiramientos a través de las técnicas de facilitación
neuromuscular propioceptiva mejoran la estabilidad postural tanto anteroposterior como medial y lateral, así como el balance muscular (18). Algunas
investigaciones establecen que el concepto Bobath es un método de
rehabilitación que promueve respuestas adecuadas de movimiento, es decir
promueve su recuperación a partir de su optimización, mas sin embargo no es
posible generar mejoras en la calidad del mismo. además concluye que éste
12
influye de forma positiva en los patrones de marcha y características de la
misma como la velocidad y la longitud de la zancada (19–21). El concepto
Bobath puede no solo mejorar el movimiento, sino también influir en la postura,
gracias al uso de información sensorial que promueve en el paciente una
recuperación motora en el contexto de las tareas que realiza (22).
Diversos estudios coinciden en que la hipoterapia es un método de
rehabilitación que gracias a los estímulos que genera, permite la realización de
ajustes posturales facilitando mejoras en las reacciones protectivas de
enderezamiento y equilibrio, y fortalecimiento de musculatura de tronco
promoviendo así mejoras en el control postural (23–25). Así como también
coinciden algunos estudios en que la hidroterapia es un método que ayuda en
el fortalecimiento de los músculos del tronco y al entrenamiento del equilibrio
(16,17), además de promover mejoras en la motricidad gruesa (28–30),
influyendo así positivamente en el control postural.
Ningún enfoque fisioterapéutico puede demostrar ser más ventajoso que otro
para promover la recuperación del control postural. Es imposible proporcionar
una respuesta definitiva a la pregunta de cuál enfoque deben usar los
fisioterapeutas. Los tratamientos aplicados son finalmente la decisión de un
solo terapeuta basado en una evaluación individual de los trastornos del
movimiento de cada paciente (31).
13
3. JUSTIFICACION
Cuando se habla de trastornos que afectan al SNC, se hace habla de la serie
de afecciones que engloban al movimiento corporal humano. Los centros
reguladores que se hallan allí son los encargados de mantener una adecuada
alineación corporal. La lesión de alguna de estas estructuras altera el
mecanismo de control postural, por tanto se verá afectado no solo el tono
muscular, las reacciones anticipatorias de enderezamiento y equilibrio, sino
también la inervación reciproca alterando la sinergia de los movimientos (4).
Aunque estas reacciones se dan por lo general automáticamente y en
respuesta a un estimulo, es posible ejercer algo de control sobre las mismas
(4).
Como se ha planteado anteriormente las técnicas de facilitación neuromuscular
propioceptiva, el concepto Bobath y las terapias alternativas de rehabilitación
como la hipoterapia y la hidroterapia, que actualmente no se consideran parte
integrante de la práctica médica convencional pero que gracias a la evidencia
han sido aceptadas y aplicadas, repercuten de manera positiva en los diversos
componentes del control postural; ya sea en el tono muscular, en las
reacciones protectivas de equilibrio y enderezamiento, en el control axial y de
las extremidades.
Existen diversos compendios que abarcan en sus
contenidos las técnicas ya planteadas, como también es posible encontrar
investigaciones enfocadas en las mismas. Lo que pretende este estudio es
generar una base teórica en la que el profesional, estudiante o persona
interesada en el tema pueda abordar estas técnicas contando con información
hallada en literatura científica pero a su vez basada en la evidencia,
información veraz y confiable. Que le sea posible acceder a información sobre
diversos tratamientos fisioterapéuticos y no uno en concreto. Que le aporte
datos que sean de su interés sobre los tratamientos tradicionales en fisioterapia
aplicados para el control postural en pacientes con lesiones del SNC, así como
los considerados complementarios. Adicionalmente se pretende que esta
monografía pueda ser de gran utilidad para los profesionales de salud en el
momento de decidir qué tipo de terapia abordar con sus paciente teniendo en
cuenta sus características y preferencias. Y enfatizar en la importancia de que
se refuerce la práctica de técnicas fisioterapéuticas convencionales con
métodos complementarios en aras de obtener resultados positivos en el
paciente en lo que concierne al mejoramiento del control postural.
14
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo general.
Reportar la evidencia científica disponible con relación a la efectividad de las
intervenciones fisioterapéuticas en el control postural en pacientes con lesión
del SNC.
4.1.1 Objetivos específicos.
- Indagar en bases de datos y textos de carácter científico acerca de
información disponible sobre intervenciones en fisioterapia aplicadas al
control postural en sujetos con lesión del SNC.
- Identificar los efectos de las terapias convencionales y complementarias ya
mencionadas en el control postural en pacientes con lesión de SNC.
- Registrar los efectos que generan las diferentes terapias en el control
postural.
15
5. METODOLOGIA
Esta es una investigación documental, de tipo descriptivo que pretende
documentar el soporte científico y el soporte basado en la evidencia con
relación al tratamiento fisioterapéutico del control postural en pacientes con
lesión del sistema nervioso central, mostrando las diferentes intervenciones
aplicadas y cuáles de ellas son más exitosas según el reporte de efectos
descritos en la evidencia científica.
La estrategia de búsqueda incluyó las palabras: Postural balance,
hydrotherapy, hyppotherapy, propioceptive neuromuscular facilitation, la cual no
figura como termino MESH pero se incluye dentro del término Muscle
Stretching Exercises, y Bobath Concept, este último no figura como termino
MESH, pero por su esencialidad fue usado para el hallazgo de los artículos que
finalmente se emplearon en esta revisión. Se consultaron las siguientes bases
de datos: Pubmed, Lylacs y Pedro. Se extrajo de igual forma información de
diversos textos científicos del área de la salud, en donde el año de publicación
y el idioma no fueron tenidos en cuenta.
CRITERIOS DE SELECCION
ü Revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados con abordaje
fisioterapéutico enfocado al tratamiento del control postural.
ü Estudios con enfoques de tratamiento a partir de los métodos de
facilitación neuromuscular propioceptiva, concepto Bobath, hidroterapia
e hipoterapia aplicados a alguno de los componentes del control
postural.
ü Estudios publicados entre los años 2006 y 2012.
ü Estudios publicados en segunda lengua: inglés.
Esta es una investigación sin riesgo debido a que se emplean métodos y
técnicas de investigación documental y no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada de variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o
sociales de los individuos que participan en un estudio.
16
6. MARCO TEORICO
6.1 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El SNC está formado por un conjunto de estructuras nerviosas encargadas de
asegurar el funcionamiento de distintos órganos del cuerpo humano, de éste
depende que todas y cada una de las estructuras del cuerpo funcionen
correctamente (32) .
El elemento básico del sistema nervioso es la neurona o célula nerviosa, que
comprende: un cuerpo celular, centro trófico, y dos tipos de prolongaciones: las
dendritas; generalmente múltiples, y el axón, siempre único. Los cuerpos
neuronales se agrupan en masas que constituyen la sustancia gris; las
prolongaciones, envueltas en vainas de mielina, se organizan en fascículos que
forman la sustancia blanca. Por lo general el impulso nervioso recorre las
dendritas desde la extremidad distal hasta el cuerpo celular, y el axón desde el
cuerpo celular hasta la extremidad distal. Esta zona del axón se relaciona con
las dendritas de la neurona siguiente por mera contigüidad, modo que
constituye la sinapsis, por donde el impulso nervioso es transmitido a través de
mediadores químicos (32). La información transferida a las neuronas puede
modificarse por los impulsos procedentes de áreas relacionadas o integrarse
con ellos. Sus conexiones complejas permiten que el cerebro utilice la
información de diferentes formas al mismo tiempo. Una vez que la información
ha sido procesada por el cerebro, se utiliza para conducir los impulsos
eferentes del SNC (33).
El SNC comprende: el cerebro, el cerebelo, el tronco cerebral y la medula
espinal. Su conjunto constituye el neuroeje que es desde luego una sola
prolongación. Se distinguen hacia arriba: la medula espinal, prolongada hasta
la entrada del cráneo por el bulbo, mismo que se continua por la protuberancia,
luego los pedúnculos cerebrales y al final el cerebro propiamente dicho (34).
Su irrigación se deriva de cuatro vasos: las arterias carótidas internas derecha
e izquierda y las arterias vertebrales, que a su vez de dividen en ramas que en
últimas forman una anastomosis conocida como el polígono de willis. El
conocimiento amplio de éstas es útil cuando se presenta un paciente con ictus
o enfermedad cerebrovascular (33).
6.1.1 Lesiones del sistema nervioso central.
Las enfermedades que se generan a nivel del SNC pueden tener múltiples
orígenes, entre los cuales se encuentran los infecciosos y los traumáticos.
Estas patologías luego de haber trascurrido un tiempo determinado
17
desencadenarán secuelas en el paciente impidiendo que éste retorne
nuevamente a sus actividades de la vida diaria. Cuando se habla de las
complicaciones que pueden generarse, se habla específicamente de aquellas
estructuras que están afectadas y que dejan de funcionar correctamente
afectando el movimiento funcional del individuo. En este momento es cuando
se aplican diferentes intervenciones fisioterapéuticas, las cuales están dirigidas
a recuperar la mayor parte del movimiento que se encuentre limitado (32).
6.1.1.1 Control postural.
El control postural implica el control de la posición del cuerpo en el espacio con
un doble propósito: el de mantener la estabilidad y la orientación.
La orientación postural se define como la capacidad de mantener la relación
apropiada entre los segmentos del cuerpo, y la adecuada relación de estos con
el entorno. La estabilidad postural se refiere al equilibrio o la capacidad de
controlar el centro de masa en relación a la base de apoyo.
La proyección vertical del centro de masa se define como el centro de
gravedad, y la base de apoyo se define como el área del cuerpo que está en
contacto con la superficie de soporte (35).
La capacidad de controlar la posición de nuestro cuerpo en el espacio es
fundamental para todo lo que hacemos; todas las tareas requieren de control
postural. Cada tarea tiene un componente de orientación y un componente de
estabilidad diferente los cuales varían con la posición adoptada y el entorno en
el que se ejecuta. El control postural necesario para la estabilidad y la
orientación requiere una interacción compleja de los sistemas
musculoesquelético y nervioso (35).
Los componentes musculo-esqueléticos incluyen aspectos tales como el rango
de movimiento articular, la flexibilidad, las propiedades biomecánicas del
músculo y las relaciones entre los segmentos corporales. Los componentes
neuronales esenciales para el control postural son: los procesos motores que
incluyen la coordinación y sinergia de los músculos, y los procesos sensoriales
que implican la organización e integración de los sistemas visual, vestibular y
somatosensorial y altos procesos de mapeo de la sensación de movimiento
que garanticen las respuestas de anticipación y adaptación del control postural
o reacciones de enderezamiento y de equilibrio (35).
Las respuestas anticipatorias propias del control postural se dan a expensas
del sistema sensoriomotor las cuales están basadas en experiencias previas de
aprendizaje, y que se acompañan de otros aspectos o procesos cognitivos que
afectan de una u otra manera la postura como la atención, la motivación y la
intención. Las reacciones de enderezamiento, de protección y de equilibrio, se
desarrollan a medida que el individuo comienza a tener control de su postura
para
llegar
a
un
adecuado
movimiento
funcional
(9).
El control postural no trata únicamente de controlar la posición del cuerpo en el
espacio para equilibrarse, es decir controlar el centro de gravedad dentro de la
18
base de sustentación, sino también mantener una relación apropiada entre los
segmentos corporales y el entorno (36). Originalmente K. Bobath (1980)
describió esta habilidad como ´´mecanismo de reflejo postural normal´´, sin
embargo, hoy en día, puesto que se ha establecido que este mecanismo no es
un reflejo, ´´mecanismo de control postural´´ es el término que se está
utilizando en su lugar. Como describió Bobath, este depende de: 1). Un tono
muscular normal, lo suficientemente elevado para mantener la postura y
moverse contra la gravedad pero no tan alto que impida el movimiento. 2).
Inervación reciproca o inhibición reciproca, de manera que se puedan
estabilizar determinadas partes del cuerpo mientras se mueven otras
selectivamente. 3). Patrones de movimiento comunes a todos (36).
Para realizar un movimiento normal y preciso, se requiere del control cortical de
las áreas motora primaria (4 de Brodmann) y motora suplementaria (área 6 de
Brodmann). Estas áreas corticales intercambian información con el cerebelo, el
tálamo y los ganglios basales, en circuito corteza- ganglios basales-tálamocorteza que permite la ejecución normal de los patrones de movimiento. La
alteración de una de estas estructuras al igual que una lesión de las raíces
dorsales de medula espinal puede afectar el tono muscular. El desequilibrio de
estos centros reguladores, en los casos de deficiencia cerebral, afecta la
inervación reciproca y el control motor; la persona pierde o disminuye su
capacidad para realizar movimientos selectivos y económicos (37).
Según su función, un movimiento normal puede ser completamente automático,
voluntario o automatizado. Las reacciones de equilibrio que sirven para
mantener una postura o recuperar el equilibrio son totalmente automáticas. Son
patrones obtenidos genéticamente, y que nunca tuvieron que ser aprendidos de
forma voluntaria. Un movimiento normal también puede realizarse de forma
voluntaria, pero en el caso de un movimiento nuevo, se necesita que este sea
aprendido, y a medida que un movimiento nuevo se repite, se convierte en un
movimiento automatizado (38).
Los movimientos frecuentemente se efectúan con un tono postural específico y
se memorizan de este mismo modo en conjuntos neuronales, cuando se
vuelven a necesitar, se analiza primero la situación real y el tono postural del
momento; Si este resulta demasiado bajo o alto en condiciones normales, se
suele adaptar. Si esta adaptación no es posible por una lesión del SNC, el
acceso al movimiento memorizado resultará difícil o incluso imposible. Cuando
el SNC está lesionado, el control inhibitorio no resulta suficiente, el movimiento
se realiza adoptando patrones totales, en vez de hacerlo mediante movimientos
finos y selectivos, lo que resulta poco económico y supone un mayor esfuerzo.
El esfuerzo a su vez, aumenta el tono postural, lo que de nuevo dificulta el
acceso a los movimientos memorizados. De esta forma se cierra un círculo
vicioso que solo se puede interrumpir con la ayuda de terapia (38).
El nivel básico de control postural es puesto en funcionamiento desde la
infancia temprana en adelante, los niños pequeños poseen un gran repertorio
motor y por tanto diferentes tipos de ajustes posturales activados cuando se
cambia de una posición a otra. Sin importar la posición o la dirección, la puesta
19
en funcionamiento de estos depende de la edad y la tarea postural. El segundo
nivel de control surge después de los 3 meses en los cuales los niños
empiezan a desarrollar la capacidad de adaptarse a ciertas actividades
posturales con ciertas restricciones medioambientales, los niveles complejos de
control postural emergen por primera vez después de la adolescencia (28).
La inhibición es un factor muy importante en el control de la postura y el
movimiento. Es responsable filogenéticamente y ontogenéticamente de las
modificaciones de los patrones totales de movimiento en los movimientos
selectivos de integración superior. Con el aumento del control inhibitorio del
encéfalo en maduración, el organismo va ganando mayor control de la postura
contra la gravedad. Este proceso sigue una dirección céfalo-caudal. La
diferencia entre los niveles inferiores y superiores es solo cuestión de
complejidad. A nivel espinal se manifiesta en los grandes patrones de actividad,
es decir en sinergias totales de flexión y extensión, como el reflejo de retirada y
el reflejo extensor de los brazos. En los niveles superiores de integración del
SNC hasta el último nivel de control consciente, la inhibición se vuelve cada
vez más compleja y permite el fraccionamiento de los patrones de movimientos
primitivos y selectivos (38). El paciente con daño encefálico padece de una
falta de control inhibitorio sobre sus movimientos; este se observa en la
liberación de la actividad tónica refleja; es decir, la espasticidad, en patrones
totales anormales y en su discapacidad para realizar movimientos selectivos.
Como resultado del daño encefálico, el paciente está más o menos dominado
por su actividad refleja anormal liberada que interfiere con la actividad normal.
Algunos de ellos están incluso en reposo gobernados totalmente por esta, pero
se hará sentir con cualquier intento de actividades más allá de su tolerancia de
estimulación como resultado de falta de control inhibitorio (5).
Los déficits en el control de la postura se han identificado como la mayor
limitación para el desarrollo motor de los niños con parálisis cerebral y sujetos
con lesiones cerebrales como accidentes cerebrovasculares y traumas
craneoencefálicos. Estos déficits, se refieren a trastornos de desarrollo
permanente, o alteraciones derivadas de una lesión cerebral primaria o
secundaria que conducen a alteraciones musculoesqueléticas y neurológicas y
por tanto a limitaciones en las actividades (39).
6.1.1.1.1 Abordaje fisioterapéutico.
La fisioterapia en el campo de la neurología es un campo complejo de
intervención, lo cual requiere que el fisioterapeuta mantenga comunicación
efectiva con el equipo interdisciplinario y razone permanentemente acerca de
los fundamentos científicos en los que basa su actuación, de esta manera
estará en capacidad de proponer con éxito las estrategias y técnicas
terapéuticas de intervención en la práctica clínica. La intervención
fisioterapéutica en neurología no se basa en guías o protocolos detallados
sobre cómo debe ser la aplicación de una determinada estrategia, sino que
parte de considerar los fundamentos teóricos, sus principales características y
20
del conocimiento profundo de la neurofisiología, biomecánica, reeducación
muscular y el aprendizaje motor. Además es necesario tener en cuenta que
estas estrategias no arrojan los mismo resultados aún teniendo casos
similares, por tanto, cada fisioterapeuta esta en obligación de evaluar
permanentemente los logros o dificultades que se puedan presentar en un
proceso de rehabilitación y replantear constantemente las técnicas y métodos
que utiliza, en aras de brindar la mejor y mayor calidad terapéutica (40).
La fisioterapia neurológica apunta a desarrollar e implementar diferentes
métodos, técnicas y estrategias de intervención, seleccionando de ellas las
más apropiadas para cada caso en particular, dándole así un enfoque ecléctico
a dicha intervención y no enmarcándose dentro de un esquema rígido o
paradigma de tratamiento (40).
El abordaje fisioterapéutico que se aplica fundamentalmente en los sujetos que
han sufrido alteraciones en el sistema nervioso central, destaca entre sus
objetivos básicos: el control axial, el control de las extremidades y el control de
las reacciones automáticas de enderezamiento y equilibrio. Los métodos más
utilizados son: la facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat y el
concepto Bobath, aparte de otros métodos que no serán discutidos en esta
monografía , pero que corresponden a la terapia por el movimiento o método
Brunnstrom, método Vojta y la estimulación sensorial o método Rood (10).
Adicionalmente se incluyen algunas terapias complementarias definidas como
prácticas terapéuticas que actualmente no se consideran parte integrante de la
práctica médica convencional. Pueden carecer de explicaciones biomédicas
pero a medida que algunas estén mejor investigadas, entre ellas modalidades
de fisioterapia, dieta, acupuntura; son ampliamente aceptadas, mientras que
otras silenciosamente se desvanecen, sin embargo son importantes notas
históricas. Las terapias se denominan como complementarias cuando se usan
además de los tratamientos convencionales y alternativos, como cuando se usa
en lugar del tratamiento convencional. Por tanto incluimos en este tipo la
hidroterapia y la hipoterapia como métodos de tratamiento fisioterapéutico que
acompañan a los métodos convencionales y utilizados durante años como el
concepto Bobath y el método Kabat o facilitación neuromuscular propioceptiva.
·
Concepto Bobath:
El concepto Bobath es una terapia especializada aplicada a tratar los
desórdenes del movimiento y la postura derivados de lesiones neurológicas
centrales. Fue iniciado en Londres en la década de los 40 por la Fisioterapeuta
Berta Bobath y el Dr. Karel Bobath, quienes estudiaron qué efecto producían
las lesiones del SNC en el desarrollo normal de una persona, y cómo ayudar a
los pacientes en estas situaciones. El Neuro Developmental Treatment,
´´tratamiento neuroevolutivo´´ se basa en el reconocimiento de la importancia
de dos factores: la interferencia de la lesión en la maduración normal del
cerebro que lleva al retardo o la detención de algunos o todos los aspectos del
21
desarrollo, y la presencia de patrones anormales de postura y de movimiento
debido a la liberación de la actividad refleja postural normal o a una interrupción
del control normal de los reflejos de postura y movimiento (5). El concepto
conocido como Bobath se ha desarrollado y evolucionado con el paso del
tiempo. En realidad el matrimonio Bobath diseño su tratamiento para adultos y
niños grandes. Dentro de esta tendencia terapéutica se encuentra el
tratamiento del neurodesarrollo donde se destacan autores como Lois Blay;
una de las fisioterapeutas expertas en el tratamiento de bebés dentro de la
comunidad pediátrica de la fisioterapia de Norteamérica. En la época un
verdadero cambio de paradigma sobrevino en el campo de la neurología, la
cual era vista como una ciencia de diagnóstico cerrado, de enfermedades
incurables, resignada al dogma de que el daño en el SNC no tenia arreglo (11).
Este cambio de paradigma viene de la mano del concepto de la plasticidad del
SNC. Anteriormente el objetivo principal de la neurología era describir los
déficits y su patogenia con tanta precisión como fuese posible de acuerdo con
las lesiones. El interés actual se centra más en la identificación del potencial
todavía restante y de la promoción del mismo a través del proceso de
aprendizaje (11).
La plasticidad cerebral se refiere a la capacidad del sistema nervioso de
reorganizar y modificar funciones, adaptándose a los diferentes cambios
externos e internos. Es un proceso continuo y dinámico, que permite la
remodelación estructural a corto, medio y largo plazo del mapa neurosinaptico,
con el fin de facilitar y optimizar la función cerebral. En la práctica clínica,
generalmente puede objetivarse a corto plazo una recuperación relacionada
con factores vasculares tales como, la reabsorción del edema, del tejido
necrótico o la formación de irrigaciones colaterales, que favorecen la nutrición
del área tisular dañada. Sin embargo los campos observables a mediano o
largo plazo se relacionarán con la activación de mecanismos basados en el
concepto de plasticidad cerebral y la capacidad de restauración y adaptación
funcional del sistema nervioso (10).
La plasticidad cerebral juega un rol fundamental durante el proceso de
maduración y desarrollo del sistema nervioso, mediante la elaboración de
nuevos circuitos inducidos por el aprendizaje continuo, llamado plasticidad
natural. El aprendizaje motor, entendido como la adquisición o modificación de
conocimientos o habilidades motoras a partir de la interacción de múltiples
factores internos (genéticos) y factores externos (medioambientales) requiere
de una adaptación permanente del sistema nervioso gracias a los principios de
plasticidad cerebral. Este concepto de plasticidad intrínseca del sistema
nervioso se basa en la influencia de la experiencia, a través de la realización de
tareas de forma repetitiva, lo que permite la optimización de las diferentes
funciones del sistema nervioso. Después de la lesión tisular del SNC mediante
diversos mecanismos histológicos, bioquímicos y fisiológicos se favorece una
recuperación clínica parcial o en casos completa, llamada plasticidad
postlesional (10).
Hoy día a pesar de las diferencias de condiciones, se pueden equiparar los
tratamientos de niños y adultos, sin embargo, es necesario adaptar las
22
actividades puesto que un adulto se introduce en una situación de tratamiento
con más conciencia y concentración que un niño. El movimiento normal de un
adulto que ha ido adquiriéndolo en años de práctica se distingue al del niño con
lesión cerebral congénita que nunca ha tenido la experiencia de movimiento
normal. Los principios de tratamiento son sin embargo iguales. Bobath se
fundamenta en dos principios fundamentales: Inhibir el tono anormal mediante
la utilización de posturas que lo disminuyen, y facilitar las reacciones
automáticas deseadas (5).
El objetivo de tratamiento es ayudar al paciente a recuperar el control sobre los
patrones liberados de espasticidad por su inhibición, la cual se obtiene por
técnicas especiales de manejo del paciente, de modo que ´´facilita´´ los
patrones de movimiento, las reacciones de enderezamiento y de equilibrio de
integración superior, es decir, los patrones de movimiento estatocinéticos del
mecanismo central normal de control postural, que constituyen el fondo
automático para las habilidades funcionales normales (41).
Según su punto de vista trabajar con diferentes modalidades de aferencia
sensorial, por ejemplo, con estimulación sensorial especifica como frio,
cepillado, vibración o relajación, etc. como exponentes de otros ciertos
tratamientos, no es la respuesta al problema. El paciente ve y oye, localiza el
tacto y puede percibir movimientos y cambios posturales. La razón es que la
lesión, en efecto ´´separa´´ la actividad integrada superior y produce respuestas
motoras anormales. Una especie de ´´corto circuito´´ en patrones anormales
liberados de espasticidad. Por lo tanto se debe intentar el cambio de las
eferencias motoras proporcionando al paciente más sensaciones normales de
tono y de movimiento, y enseñándole como controlarlas sin ayuda. Bobath
enfatiza sobre la calidad del movimiento. El programa de abordaje se planifica
para cada individuo. No es específico de la hemiplejia ni de la parálisis
cerebral, se puede aplicar los conceptos neurológicos a cualquier patología (5).
Se han desarrollado muchas técnicas de inhibición, facilitación y estimulación,
que se están mejorando y pueden adaptarse a cada paciente, entre ellas se
encuentran los puntos clave de control (PCC), las posiciones inhibitorias
reflejas (PIR) y las técnicas de estimulación propioceptiva y táctil. Bertha
Bobath denominada puntos clave a determinados puntos de control del cuerpo,
que influyen de modo especial en el tono postural. Estos puntos clave hacen
referencia a un punto clave central que se encuentra en el centro del cuerpo
entre la apófisis xifoides y la séptima y octava vertebra torácicas, otro
encontrado en ambas cinturas escapulares, uno en la pelvis, en las manos, en
los pies y uno en la cabeza. Específicamente en estos puntos se encuentra un
gran número de receptores, es decir, desde allí se le puede transmitir al SNC
gran cantidad de información, así se consigue una respuesta motora más
rápida y efectiva, y puede modificarse mejor el tono postural. El punto clave de
la pelvis, es además, el centro de gravedad de todo cuerpo (S2), y el punto
clave central forma el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo
(cabeza, cintura escapular, brazos, caja torácica, abdomen). Un
desplazamiento de estas partes del cuerpo, es decir, de los centros de
23
gravedad es registrado especialmente por el sistema vestibular y es a su vez
corregido mediante un cambio del tono postural (reacciones de
enderezamiento). A través de los puntos clave de control se busca facilitar las
etapas del desarrollo motor dentro de patrones normales y facilitar reacciones
posturales de enderezamiento y equilibrio con movimientos lo más normales
posibles (38).
Bobath estudió igualmente las posturas anormales del niño y las colocó en
posturas opuestas con el objetivo de lograr una postura y movimientos
normales corrigiendo los reflejos tónicos- laberínticos y el tono muscular
afectado, dando lugar a las PIR. En las PIR el tono muscular tiende a
normalizarse, permitiendo un mejor control del movimiento y la postura; su
repetición hará que disminuya progresivamente el tono muscular elevado y se
tenga una sensación nueva del tono muscular normal para controlar mejor el
movimiento (42).
Los esposos Bobath desarrollaron igualmente métodos específicos de
facilitación para estabilizar el tono muscular y regular la función muscular.
Describieron diversos métodos de estimulación propioceptiva y táctil, entre
ellas el tapping, en el que se distinguen varios tipos: El tapping inhibitorio que
es una técnica de facilitación que busca inhibir, es aplicado directamente sobre
los músculos y debe ser realizado cuidadosamente con el fin no aumentar aún
más el tono muscular. El tapping de barrido es utilizado como técnica de
estimulación táctil y se realiza de manera vigorosa sobre los músculos en la
dirección del movimiento; esta técnica es utilizada particularmente en
situaciones donde el tono muscular esta disminuido, produciendo una
activación de la postura y movimiento a través de la facilitación de la función
muscular. El tapping alternado es utilizado para obtener cierto grado de
inhibición reciproca. Algunos fisioterapeutas utilizan este método para
promover respuestas de balance muscular, alternando la presión en agonistas
y antagonistas, aumentando la fijación postural en contra de la gravedad y
aumentando la co-contraccion. El tapping de presión es una combinación de
presión y compresión con el fin de generar co-activación de agonistas y
antagonistas, a pesar de su nombre este no implica su realización solo en
músculos, este tipo de estimulación además de generar información
somatosensorial permite regular el tono para el mantenimiento de la postura
(43).
Bertha Bobath desarrollo además para la determinación del mecanismo de
control postural normal la técnica del Placing (colocación) y de Holding
(mantenimiento), con el fin de notar la adaptabilidad a las reacciones
cambiantes de la gravedad (38).
El tratamiento neuroevolutivo ha incorporado algunos de los aspectos de otros
métodos, como la importancia de la estimulación propioceptiva para mejorar el
tono muscular del método Kabat. También el énfasis que el sistema Rood pone
sobre la estimulación sensorial. Con el método Peto comparten aspectos como
la importancia de la simetría y la preparación para habilidades funcionales
básicas (41). El concepto Bobath excita así las reacciones de enderezamiento
24
con lo que se obtiene el control de la cabeza, la rotación de la cabeza y del
tronco y las reacciones de equilibrio, busca la regulación del tono muscular
para facilitar el movimiento y el mantenimiento de la postura. Gracias a estas
técnicas, el paciente adquiere una experiencia sensoriomotriz normal de los
movimientos de base, por lo que su repetición hará que se tornen automáticos;
siendo útil entonces para combatir las secuelas de traumas craneoencefálicos,
síndromes piramidales, síndromes cerebelosos, parálisis cerebral infantil. Etc
(44).
El concepto Bobath con los adelantos en las neurociencias se ha basado en
nuevas teorías, el enigma del desarrollo continuo y las respuestas que han
dado las ciencias del desarrollo entre la interacción del organismo y el entorno,
desequilibrios y reequilibrios que se pueden presentar han agotado ya su
potencial explicativo. La teoría de sistemas dinámicos hace un replanteamiento
radical. En la que pone en manifiesto algunos puntos básicos: 1). el organismo
es un sistema cuyas partes están organizadas jerárquicamente. 2) en el
organismo tienen tanta importancia sus partes como la relación entre ellas,
relación que se lleva a cabo mediante bucles. 3). A través de estos, la relación
esta en continua variación (es dinámica) pero el sistema pervive organizado. 4).
Las partes del sistema realizan sus actividades formando coaliciones. La teoría
de sistemas dinámicos añade el principio de que las formas y las funciones de
organización superior (más complejas) emergen de la propia actividad
conjugada de las partes del sistema.
Esta teoría ha nacido recientemente en el seno de las ciencias físico-naturales
(45). Se trata de un enfoque nuevo e interesante que se distingue de los
anteriores, a pesar de que coinciden en que la maduración y la experiencia
contribuyen al desarrollo motor. Para ellos no se trata de respuestas
genéticamente programadas que tan solo van desenvolviéndose como lo
establece la maduración y las oportunidades de ejercitarlas. Por el contrario, en
cada nueva destreza ven una construcción que surge a medida que los infantes
reorganizan activamente sus capacidades motoras actuales, transformándolos
en nuevos y más complejos sistemas de acción, que en un principio tienden a
ser mas provisionales, ineficientes y descoordinados; pero con el tiempo esos
patrones se modifican y perfeccionan hasta que todos los componentes se
integran y se transforman en acciones fluidas y bien coordinadas como
balancearse, gatear, caminar, correr y saltar.
En conclusión, el desarrollo de las destrezas motoras es mucho más
interesante y complejo que lo supuesto por teorías anteriores. Aunque la
maduración cumple una función decisiva, las destrezas básicas de los primeros
años no son simplemente resultado de un gran plan de naturaleza. Por el
contrario surgen porque los infantes orientados a metas recombinan sin cesar
las acciones a su alcance convirtiéndolas en sistemas más complejos que les
servirán para lograr sus objetivos (46).
Después de una enfermedad o en caso de lesiones del aparato locomotor o
postural las posibilidades de un restablecimiento total son menores y es
probable que la disminución sea permanente. Aun así para el tratamiento y la
25
evaluación constante de resultados, los fisioterapeutas deberán tomar como
referencia los movimientos normales de la persona de igual sexo, edad, y
similar constitución física. Es importante determinar que se debe lograr la
mayor movilidad normal (38).
Según establece Bobath las sesiones semanales de tratamiento con el
terapeuta serian insuficientes, a menos que los padres o tutores del paciente
aprendan a manejarlo adecuadamente en las actividades de la vida diaria. La
cooperación de padres y cuidadores es importante para ayudar al paciente a
desarrollar su máximo potencial, por lo que es recomendable que estén
presentes durante la sesión de tratamiento para aprender aspectos
relacionados con el control postural, el manejo en el vestir, actividades de
juego, alimentación.etc (41). En este método el paciente a través del terapeuta
controla sus experiencias sensoriomotoras en el contexto de la tarea que está
realizando, tarea que puede tener continuidad si el acompañante, la familia o
cuidadores son instruidos y aprenden durante la realización de la terapia cómo
promover el control del sujeto (22).
Se considera que una de las principales barreras para la evaluación de la
eficacia terapéutica en el concepto Bobath es la falta de un marco unificado
para la identificación y el tratamiento experimental de déficits neurológicos. Un
análisis más concluyente de la eficacia terapéutica requiere el desarrollo de
resultados específicos para lograr comprender las bases teóricas a nivel
sensorio-motor y su recuperación, determinando así una mejor comprensión
del concepto Bobath en realidad y no determinar suposiciones intuitivas sobre
el comportamiento motor y los conceptos en los que éste se basa. Algunos de
los conceptos claves que éste maneja son consistentes con los principios y
procesos de control motor lo que puede promover el desarrollo de
procedimientos más precisos de evaluación para determinar la eficacia del
tratamiento (21,47).
Cuando se ha comparado el concepto Bobath con otras alternativas de
tratamiento como estimulación rítmica y técnica de restricción forzada, se han
obtenido mejores resultados cuando el paciente ha sido intervenido utilizando
el concepto y las técnicas que indujeron Karel Bobath y Bertha Bobath,
relacionándolo directamente con que el método como tal ayuda a la
recuperación de la eficacia y la optimización del movimiento incluyéndolo en
tareas estructuradas que ayudarán al paciente a conseguir más independencia,
pero no otorgará resultados frente a una calidad de movimiento que se perdió
a causa de la lesión (19,20).
Este concepto es una alternativa viable con relación al tiempo y a la economía
para las entidades prestadoras de servicio de salud, comparándolo con otras
técnicas como la restricción forzada que implica el doble de tiempo para la
realización del tratamiento, lo que genera más desgaste para el usuario y
mayor tiempo de ejecución para cada terapia, puesto que en la primera
estrategia se utilizarían aproximadamente 3 sesiones, cada una de 1 hora
durante 3 o 4 semanas para conseguir resultados visibles, mientras que en la
26
segunda se necesitará de 3 horas por cada sesión para obtener los resultados
que se están buscando (20,48).
·
Facilitación neuromuscular propioceptiva o método kabat
Los términos ´´técnicas de facilitación propioceptiva´´ y ´´rehabilitación
neuromuscular´´ son los primeros que se utilizaron para mencionar el método
que en la actualidad se conoce comúnmente como facilitación neuromuscular
propioceptiva (FNP). El creador del método de FNP es el doctor Herman Kabat,
doctor en medicina y filosofía. Las técnicas FNP son métodos que se emplean
para establecer demandas específicas con la finalidad de obtener la respuesta
que se desea (49).
Los patrones de movimiento para la FNP son patrones de movimiento en masa,
característicos de la actividad motora normal y que se hallan en consonancia
con “el axioma de Beevor”, el cual indica “que el cerebro nada sabe de acción
muscular individual, sino solo de movimiento”. El movimiento en masa que
tiene la finalidad de plantear una demanda específica, consiste en una
combinación especial de movimientos óptimos, para la secuencia específica de
músculos que son los principales responsables de ese movimiento y permite
que éstos aporten sus componentes de forma armónica. Las modalidades de
movimiento en la facilitación son de carácter espiral y diagonal, se asemejan
mucho los movimientos que se emplean en el deporte y en las actividades de
trabajo (49).
La FNP o método Kabat promueve y aumenta la respuesta de los mecanismos
neuromusculares, a través de la estimulación de los propioceptores por medio
de los contactos manuales, refuerzos visuales y órdenes verbales. éstas son
técnicas especiales que se superponen a los patrones de movimiento y que a
su vez logran la estimulación sensorial, con el fin de lograr la mayor cantidad
de influencias posibles y contribuir al refuerzo muscular, a la ganancia de
amplitud articular, a mejorar la coordinación, disminuir la rigidez y promover el
movimiento (50).
Kabat basa su tratamiento en la idea de que los estímulos sensoriales
(aferentes) pueden facilitar el movimiento. Los estímulos táctiles de presión,
tracción, aproximación y extensión producen un efecto propioceptivo sobre los
músculos que se contraen contra la resistencia al movimiento. Esta resistencia
se utiliza para facilitar la acción de los diferentes músculos (51). La tracción y la
aproximación se utilizan para estimular receptores a nivel articular con la
diferencia que la tracción busca promover el movimiento a través de la
separación de las superficies articulares, mientras que la aproximación
favorece la estabilidad y las respuestas posturales al comprimir las superficies
articulares (50). El método Kabat considera que el uso repetido de la
información propioceptiva facilita los mecanismos neuromusculares. En su
desarrollo conceptual utiliza términos como: resistencia, movimientos inversos,
diagonales en flexión y extensión, iniciación rítmica, sincronismo. Etc (10). La
27
resistencia permite la estimulación selectiva de grupos musculares, además da
dirección al movimiento que se pretende ejecutar, permite mayor estimulación
de fibras motoras en un músculo y a través de la repetición es posible
aumentar la resistencia y potencia muscular. Los movimientos inversos se
establecen dentro de los principios de la técnica, pues la actividad dirigida a un
objetivo está formada de movimientos inversos, por tal motivo debe reforzarse
no solo el patrón agonista del movimiento sino también el movimiento contrario,
es decir, el antagonista. Kabat se basa en algunos conceptos de Sherrington
para incluir dentro de la técnica el desbordamiento de energía o sincronismo
para el énfasis, suponiendo la facilitación de un movimiento voluntario por otro
que no es casual; sino que se propaga en un patrón especifico de grupos
musculares. En otras palabras utilizar estructuras más fuertes del cuerpo para
irradiar a las partes o músculos más débiles (50).
Bajo los principios de que el desarrollo de la conducta motora tiene tendencias
que se ponen de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexión
y la extensión y que el desarrollo de la conducta motora se expresa por una
secuencia de patrones totales de movimiento, Kabat desarrolló 2 diagonales de
movimiento para cada una de las partes del cuerpo: cabeza y cuello, tronco
superior e inferior, miembros superiores e inferiores. Cada diagonal consta de
patrones antagónicos y cada una se compone de tres movimientos
inseparables: Flexión y extensión, Aducción y abducción, rotación lateral y
medial. Estas a su vez podrían ser llevadas a cabo en patrones unilaterales,
bilaterales simétricos y asimétricos y patrones cruzados. Las técnicas
especiales, las técnicas dirigidas al agonista y al antagonista y las técnicas de
relajación se llevarían a cabo entonces en cada uno de los patrones ya
mencionados (50). Cada técnica diseñada específicamente para los agonistas
y antagonistas se compone de una serie de contracciones isotónicas o
isométricas, en algunos casos una combinación de ambas. La contracción
isotónica se considera una de las más primitivas puesto que el movimiento
siempre precede a la estabilidad y se considera que este tipo de contracción
influye más en el movimiento, al contrario de la contracción isométrica que
promueve la co-contracción mejorando la estabilidad y la fijación postural (49).
El estiramiento es considerado por Kabat como un hecho fisiológico en el que
el músculo responde con mayor facilidad, y puede aplicarse como un estímulo
para iniciar el movimiento, o para aumentar la fuerza y la oportunidad de una
respuesta muscular dentro de un patrón de movimiento (50). El equilibrio
requiere tensión producida por la actividad muscular y consiste en la
comunicación de las órdenes motoras automáticas posturales tanto del tronco
y de las extremidades. Una forma común de estiramiento son las técnicas de
FNP; éstas implican contracciones isométricas con estiramientos activos o
pasivos, éste método, utiliza la estimulación de los propioceptores para inducir
cambios en las fibras musculares y aumentar el rango de movimiento (ROM) a
través de la inhibición autógena (estimulación de la inhibición agonista) y
recíproca (estimulación del antagonista) (18).
La contracción-relajación antagonista (CRAC) es una forma de estiramiento
FNP que implica una contracción inicial del agonista seguido de una
28
contracción activa o pasiva del antagonista para aumentar rango de amplitud
de movilidad normal. Con base en esta evidencia, se puede considerar que
puede influir positivamente en el mantenimiento del balance a través de la
repetición de la tarea (18)
El método Kabat constituye una técnica efectiva para el tratamiento de
numerosas patologías en las que se ven afectados diferentes aspectos como el
sistema neurológico o el sistema locomotor (10).
Tras el daño cerebral la actividad refleja domina la conducta motora temprana,
mientras que posteriormente son los mecanismos posturales reflejos los que
mantienen y refuerzan dicha conducta. El comportamiento motor en fases
iniciales del desarrollo se caracteriza por la existencia de movimientos
espontáneos, que oscilan rítmicamente entre la flexión y la extensión extremas,
y se expresan mediante patrones totales de postura y movimiento. Este
depende de que se produzca una contracción recíproca entre los músculos
flexores y extensores. Así mismo, el mantenimiento de la postura requiere
ajustes continuos para mantener el equilibrio. (10).
·
Hidroterapia
La hidroterapia si bien era conocida desde mucho tiempo atrás, tuvo un auge
particular en los años cuarenta del siglo XIX. La utilización del agua como
medio terapéutico se asienta definitivamente y por primera vez, se desarrolla el
concepto de hidroterapia como tal, es decir, el empleo tópico o externo del
agua como acción mecánica o térmica (52).
El agua en la hidroterapia actúa como un agente terapéutico por ser portador
de tres tipos de energía: térmica, química y mecánica. La acción térmica pone
en marcha los mecanismos termorreguladores orgánicos que están ligados
íntimamente con las funciones vegetativas diencefálicas, estos a su vez
influyen en los centros vegetativos inferiores y el sistema hipofisosuprarenal.
De esta manera la estimulación periférica de las diferentes fibras aferentes
ocasionan respuestas mixtas neurovegetativas y endocrinas que ocasionan
modificaciones en la circulación periférica, además existe liberación de diversos
factores de tipo histamínicos y péptidos activos. Todo esto se resume a un
calentamiento que se sufre a nivel interno y externo que lleva al cuerpo a
obtener efectos sobre la relajación muscular y proporcionará el mantenimiento
del trofismo de los tejidos, los cuales debido al aumento del flujo sanguíneo de
la zona, permiten el intercambio y la eliminación de elementos perniciosos.
El empleo de la piscina es un método útil de tratamiento para muchas
enfermedades y constituye un tratamiento asociado con los ejercicios en seco.
En primer lugar, el calor del agua en la que el paciente está inmerso ayuda a
aliviar el dolor y facilita la relajación. En segundo lugar, la flotación en el agua
ayuda al cuerpo y equilibra gran parte de efecto gravitacional. La sensación de
menor peso permite que el paciente mueva sus articulaciones con más libertad
y esfuerzos menores que si llevase a cabo el mismo movimiento fuera del
29
agua. En tercer lugar puede utilizarse una progresión regulada en la práctica
del ejercicio. Cada variación del ejercicio puede ser modificada por el empleo
de flotadores, variando la longitud de la parte que ha de moverse, cambiando la
velocidad del movimiento y creando turbulencias. Se aprovecha la
desgravitación del agua para la rehabilitación de la marcha, teniendo la ventaja
que puede dosificarse con exactitud la carga según la profundidad del agua,
por lo que se puede decidir la cantidad de peso que ha de descansar sobre la
extremidad lesionada (53).
Existen gran numero de patologías susceptibles de ser tratadas con
hidroterapia, pertenecientes fundamentalmente a tres áreas: a) Reumatología:
patologías articulares degenerativas (fundamentalmente columna vertebral,
cadera y rodilla), patologías inflamatorias de articulaciones en fase subaguda y
crónica. b) patologías neurológicas: polineuropatías, poliomielitis, hemiplejía,
lesiones medulares, esclerosis, miopatías. Etc. c) traumatología y ortopedia:
fracturas, postcirugía ortopédica, esguinces, amputaciones, escoliosis, algias
vertebrales comunes. Etc (53). Se encuentra contraindicada en casos de:
afecciones dermatológicas salvo indicaciones muy precisas, tumores malignos,
artritis
infecciosas,
incontinencia
de
los
esfínteres,
cardiopatías
descompensadas, flebitis recientes y varices severas, neuritis dolorosas,
tuberculosis pulmonar, bronquitis crónica, asmática y enfisematosa,
enfermedades otorrinolaringológicas (54).
La hidroterapia es un complemento importante para la rehabilitación de
cualquier paciente que haya sufrido alguna lesión del SNC ya que gracias a sus
principios de flotabilidad, resistencia y presión hidrostática ayudan en el
fortalecimiento, en el entrenamiento del equilibrio y la adquisición o
recuperación de diferentes habilidades funcionales (26). Además proporciona
un ambiente de diversión que motiva más a los pacientes en caso de los niños
con parálisis cerebral brindándoles un ambiente seguro (27). Hoy en día se
sigue investigando mucho sobre la rehabilitación de la marcha con soporte
parcial de peso gracias a los centros reguladores de patrones y con el
entrenamiento en el agua se siguen esos mismos principios.
Dentro de las técnicas de hidroterapia se distinguen tres, siendo el método
Halliwick y el método Bad Ragaz los más apropiados para lograr mejoras en el
control postural, lo cual se ratificará con lo expuesto a continuación:
-El método halliwick (water specific therapy) originado en Londres en 1949 por
James McMillan, ingeniero especialista en mecánica de fluidos; desarrolló la
técnica para ayudar a las personas con discapacidad a nadar de forma
independiente. Este método está basado en teorías científicas y en los
principios hidrodinámicos sobre el comportamiento del cuerpo humano en el
agua. Enfatiza en el hecho de lograr la independencia de los individuos y está
basado en los principios del aprendizaje motor. Originalmente era un abordaje
sistemático para enseñar a personas deficientes a nadar mediante el
“programa de 10 puntos” (55).
30
Halliwick tiene en cuenta los principios hidrodinámicos tales como Flotación,
Densidad, Presión hidrostática, Cohesión, Adhesión y Efecto metacéntrico.
Propone que cualquier imbalance muscular se ve reflejado en el agua con
movimientos rotacionales. Lograr el balance entre el centro de flotación y el
centro de gravedad permite mantener una posición determinada y los
movimientos que se realizan para conseguirlo se denomina Efecto
Metacéntrico. Además plantea que el trabajo en el agua es un aprendizaje
activo; el agua genera estímulos e información al SNC generando respuestas
ante tareas programadas, lo que permite mejorar las destrezas de una
habilidad. Las metas finales de este programa son la independencia y
participación en la vida comunitaria (55).
Es una forma de ejercicio acuático adaptado que puede modificarse y
convertirse en una terapia acuática activa. Halliwick se realiza prácticamente
siempre con contacto manual del terapeuta y se hace normalmente a través del
uso de juegos con grupos de personas que trabajan en parejas. El paciente es
normalmente sostenido y mecido en el agua mientras que el terapeuta lo
desestabiliza sistemática y progresivamente con el fin de mejorar el control
postural y el equilibrio. El terapeuta hace progresar al paciente a través de una
serie de actividades que requieren un control rotacional con el fin de enseñar al
paciente a nadar (para personas adaptadas acuáticamente) o con el fin de
enseñar un control de los movimientos. Se estimula continuamente al paciente
al reaccionar y eventualmente anticiparse a las demandas de un entorno
inestable. El método halliwick combina las cualidades únicas del agua con
patrones de control rotacional (56).
El control de la rotación transversal hace referencia a la habilidad para controlar
cualquier rotación sobre el eje transversal, es transferible a las actividades de
paso, estando sentado, estando de pie y de vuelta a sentarse puesto que en el
agua se realiza una extensión disociada y el control sobre este eje estabiliza el
cuerpo en posición supina. Puede ser utilizado para fortalecer los abdominales,
facilitar la simetría y facilitar la extensión disociada. Por otro lado el control de
la rotación sagital es la habilidad para controlar cualquier rotación sobre el eje
sagital (antero posterior), ésta puede ser utilizada para facilitar las reacciones
de enderezamiento y de equilibrio, mejorar el automatismo en los movimientos,
elongar y estirar la musculatura de tronco o estabilizar las articulaciones. En el
desarrollo motor del niño se puede transferir a la adquisición de la sedestación.
El control de la rotación longitudinal es la habilidad para controlar cualquier
rotación sobre el eje longitudinal, al comienzo se busca la adquisición de
control manteniendo la simetría; el control total consiste en ser capaz de girar
360° en ambas direcciones alrededor del eje. El control sobre el eje facilita las
reacciones de enderezamiento, puede ser utilizado para fortalecer los
abdominales oblicuos, facilitar de forma selectiva los movimientos de la cabeza,
facilitar la activación selectiva de la musculatura del tronco y reducir el tono
muscular. El control de las rotaciones combinadas es la habilidad para controlar
cualquier combinación de rotaciones sobre cualquiera de los ejes. Una vez que
el sujeto controla las rotaciones de forma combinada, ésta habilidad puede ser
31
transferida a la realización de tareas y movimientos funcionales, como caer y
ponerse de pie, saltar, correr y perder el miedo de caída (55).
-Método bad ragaz ring o método del anillo bad ragaz: En 1955 Knupfer y Tun
Suden en Alemania, introdujeron una técnica en la que ponían a sus pacientes
en anillos de flotación y les hacían moverse hacia el terapeuta y alejarse de él.
Debido a la resistencia manual aplicada, el terapeuta fue capaz de solventar
problemas específicos de los pacientes. Este método se basa en la
estabilización y en los ejercicios de fortalecimiento (55).
Cuando las técnicas de Kabat y Knott fueron introducidas en Europa en los
años sesenta, los terapeutas intentaron incluir estos movimientos
tridimensionales dentro de los métodos de la terapia acuática. Pero fue la
cooperación entre Egger y McMillan la que condujo a un concepto satisfactorio
de integración de los movimientos diagonales tridimensionales dentro de los
métodos de la terapia acuática. El método perfeccionado fué entonces
publicado por Egger (1990) como el nuevo Método del Anillo de Bad Ragaz
(55).
La FNP es un concepto de fisioterapia basado en el trabajo en seco, con gran
cantidad de objetivos. Los pacientes siempre usan la resistencia del
fisioterapeuta y la base de apoyo fija, por lo que el equilibrio y la estabilidad
están garantizados casi continuamente. La gravedad permite la máxima
distancia entre el origen e inserción de músculos, y usando reflejos de
estiramiento pueda iniciarse el movimiento. La resistencia del terapeuta se
mantiene presente durante todo el movimiento. Cuando el cuerpo humano es
expuesto a las influencias del agua y la flotación tiene lugar en sí un equilibrio
estable, pero un pequeño movimiento cambia la relación entre el centro de
gravedad y la flotación, el cuerpo pierde inmediatamente su posición estable y
este equilibrio es restaurado en el método Bad Ragaz a través de dos factores:
1. Un pequeño apoyo para estabilizar utilizando anillos de flotación rellenos de
aire. 2. El terapeuta, cuyas manos confieren único punto de fijación (55).
Cuando se tiene un cuerpo de flotación libre en el agua es imposible llegar al
estiramiento máximo entre el origen y la inserción del músculo, debido a que la
tensión intramuscular no puede ser anulada en esta posición de flotación libre.
Así pues, el reflejo de estiramiento no puede ser usado para iniciar el
movimiento. Los efectos de resistencia en el método Bad Ragaz existen debido
a la acción del terapeuta y a la acción del arrastre consecuente al movimiento a
través del agua (55).
Los principios de la FNP que son aplicados en esta técnica de hidroterapia son:
la máxima resistencia isotónica e isométrica durante todo el movimiento,
adaptado a las habilidades del paciente. El agarre correcto por parte del
terapeuta que ayuda a estimular la piel, los músculos y propioceptores, y ayuda
a facilitar el movimiento. La aproximación y la tracción en las articulaciones que
estimulan las terminaciones de los nervios sensoriales e inicia la contracción
refleja (aproximación), o mantienen la contracción isotónica (tracción). Las
instrucciones verbales cortas y precisas por parte del terapeuta que estimulan
el movimiento activo. Una facilitación de los músculos fuertes que provoca una
32
irradiación hacia los débiles y aumenta su actividad. Un cambio del agarre
proximal a distal aumenta la dificultad para ejecutar correctamente los
patrones. Y finalmente el terapeuta siente la calidad del movimiento del
paciente durante el trabajo dinámico y es capaz de influir en esta calidad
adaptando la resistencia que ofrece (55).
Todos los objetivos del método Bad Ragaz se hallan en el nivel de
discapacidad, y pueden ser propuestos en combinación. Entre ellos se
encuentran:
· Reducción del tono muscular
· Relajación
· Aumento del arco del movimiento articular
· Disminución del dolor
· Entrenamiento para la inervación de los músculos
· Potenciación muscular
· Tracción vertebral y elongación
· Mejora de la estabilidad del tronco
· Preparación de las extremidades inferiores para la carga
· Mejora de la coordinación de los patrones normales de movimiento
· Aumento de la capacidad aeróbica y de la resistencia.
· Mejora de las habilidad funcionales
-Método watsu: es una técnica de terapia acuática que actúa directamente
sobre el cuerpo, en el cual el terapeuta pone en juego toda una serie de
movimientos, posiciones, estiramientos y presiones, que combinados con la
respiración lenta y rítmica buscan el bienestar del cuerpo y mente. Se podría
hablar de la unión de tres componentes: por una parte, el efecto que produce
sobre el organismo la inmersión en el agua templada, ya que la técnica siempre
se aplicará en aguas con una temperatura de 33-36°C; por otro lado, las
técnicas corporales de origen occidental, que actúan directamente sobre el
cuerpo de la persona; y por último, el componente espiritual de las técnicas
orientales, que actúa sobre la parte más profunda de la mente y el ser. El
Watsu beneficia de una forma u otra a cualquier tipo de paciente con el que se
trabaje; Sin embargo, en su forma terapéutica es más apropiado para aquellos
pacientes que, debido al dolor, el espasmo muscular o los déficits de movilidad,
tiene dificultad para desarrollar actividades funcionales por tanto sus efectos
sobre el control postural serian casi nulos (55).
Es por esto que las técnicas Halliwick y Bad Ragaz son las más apropiadas en
aras de obtener resultados visibles cuando se quiere mejorar los componentes
del control postural en un paciente.
Está demostrado que la hidroterapia es una ayuda importante cuando se habla
de resultados dirigidos a la modulación del tono muscular y control del
equilibrio; componentes importantes del control postural. Utilizando mínimo 10
sesiones con una duración entre 40 y 60 minutos, con una frecuencia de 2
veces por semana se podrán conseguir mejoras en el control postural y por
33
ende un mejor resultado en la motricidad gruesa, lo cual propiciará un mejor
desempeño de las habilidades funcionales en cada paciente. Se debe tener en
cuenta que las técnicas específicas de hidroterapia estarán dirigidas al tipo de
paciente y a los objetivos planteados en su tratamiento. si inicialmente se
quiere ganar estabilidad el método halliwick es importante para la adaptabilidad
y cambios de posición del paciente, acompañado de una temperatura de 86° F
y dividiendo toda la terapia en tres fases, ayudará a la adaptabilidad del
paciente a un trabajo central especifico dirigido al fortalecimiento de las
funciones motoras y una etapa final donde se pretende lograr una relajación del
cuerpo que ayude por medio de la combinación de movimientos lentos a lograr
una modulación del tono muscular (27,29,30,57).
·
Hipoterapia:
La hipoterapia hace referencia al uso de un caballo como parte de una
estrategia de tratamiento integrado para niños y adultos con disfunción del
movimiento. A diferencia de la equitación terapéutica donde las habilidades de
conducción se les enseñan a las personas con discapacidad, la hipoterapia es
una estrategia de tratamiento realizada por los profesionales de la salud, como
terapeutas físicos y ocupacionales, en los que se utiliza el caballo como una
intervención terapéutica (58). Para cumplir con los objetivos funcionales
desarrollados como parte de un plan de rehabilitación integral; la Hipoterapia se
diferencia de otras formas de montar a caballo, debido a que es terapéutico y
es proporcionada por los instructores de equitación cuyo objetivo principal es
enseñar a una persona con una discapacidad, habilidades como montar a
caballo tanto como actividad terapéutica y como actividad de ocio. La parte
posterior del caballo (el paso) imparte un movimiento tridimensional de la pelvis
del jinete que se piensa que es similar al movimiento de la pelvis del humano
durante la marcha (Fleck, 1992).
La hipoterapia se considera una terapia integral, que no solo cumple funciones
terapéuticas, sino que también ofrece amplios beneficios en el área psicológica;
aunque suele complementarse con otras terapias, ha ganado un importante
lugar como terapia alternativa, ya que cumple objetivos tanto físicos como
psíquicos. La hipoterapia utiliza al caballo como medio terapéutico, ya que la
marcha al paso de esta animal presenta similitudes con la marcha humana.
Esta terapia integra cuatro ámbitos profesionales diferentes: la medicina, la
psicología, la pedagogía y el deporte. El terapeuta dirige los movimientos del
caballo durante el análisis de las respuestas del paciente. Las modificaciones
en el terreno, velocidad del caballo, dirección o las tareas funcionales se
pueden hacer para proporcionar un desafío importante. Según lo indicado por
The American Hipoterapia Association las personas que pueden beneficiarse
de la hipoterapia son aquellos con diagnóstico de parálisis cerebral (PC),
retraso del desarrollo, síndrome de Down y lesión traumática cerebral (58).
Los ejercicios neuromusculares aplicados durante la monta refuerzan y
complementan el efecto terapéutico y apoyan la regulación del tono muscular,
34
la disminución de los efectos tónicos, la coordinación psicomotriz gruesa, la
simetría corporal, la estabilización del tronco y de la cabeza y el desarrollo de
elasticidad, agilidad y fuerza muscular también tienen un cambio positivo. Tras
una severa afectación con repercusión multinivel son frecuentes los síntomas
referidos a inestabilidad postural o alteración del equilibrio y la coordinación,
ésta inestabilidad tiene un efecto negativo desde el punto de vista físico,
emocional y funcional de los pacientes y se relaciona con la alteración del
procesamiento de la información sensorial y de los programas motores que
organizan la respuesta motora (58).
Los efectos que produce el caballo se definen en tres principios básicos:
transmisión de calor corporal (la temperatura del caballo es de 38°C),
transmisión de 90 a 110 impulsos rítmicos por minuto, lo que contribuye a la
adquisición del equilibrio dinámico, transmisión de un patrón de locomoción
similar al de la marcha humana pero en sedestación. Además el caballo tiene
55 pasos por minuto en promedio, que es una moderada velocidad de la
marcha, en esta los jinetes podrán realizar entre 3.000 y 5.000 veces ejercicios
de equilibrio de tronco durante la marcha del caballo durante 30 a 45 minutos.
Los objetivos que consigue son: corrección posicional, es decir respuesta de
erguimiento y equilibrio, estabilización y control cefálico, control de tronco,
relajación de los músculos aductores de las piernas, aumento del ángulo de
abducción de extremidades inferiores, disminución del tono muscular
patológico (espasticidad), potenciación muscular global (59).
Para que un caballo sea seleccionado para esta actividad debe reunir un grupo
de requisitos físicos y psíquicos, entre otras ser un animal sano después de ser
evaluado por un veterinario, bien entrenado, capaz de vencer las pruebas de
equilibrio, docilidad, permeabilidad a las ayudas de impulsión y retención y
reunir las características de mansedumbre, obediencia, experiencia, buena
capacidad de movimientos y energía. La selección del caballo para la
hipoterapia se realiza según ciertos criterios como: la raza, edad, sexo,
carácter, conformación y paso (60).
-RAZA: son muy variadas, sin embargo , existen algunas como una buena
opción; el cuarto de milla, el pinto, el camargue, el de silla francés, el frison y el
merens, los caballos norteamericanos en general son excelentes para la monta
en niños y en adultos.
-EDAD: de 8 años en adelante, ya que es una edad en la que el caballo
alcanza un estado completo de desarrollo físico y mental
-SEXO: el estándar ideal escogido para terapia es una yegua o un caballo
castrado.
-SELECCIÓN DE LA CONFORMACION: que cumpla primordialmente con un
buen balance y simetría corporal, buena corrección estructural, buena
contextura muscular y una altura o alzada que sea acorde a los requerimientos
de las personas a tratar.
35
-SELECCIÓN DEL PASO: debe cumplir con características biomecánicas de
ritmo, cadencia, tiempo y fuerza, con un paso uniforme y simétrico,
específicamente cruzado o alterno.
Generalmente se trabaja con equinos de una ‘’Alzada’’ (altura tomada desde la
cruz al piso entre 1 metro y 1,70cm) que al desplazarse producen un
movimiento cadencial, variable, rítmico, movilizando la cintura pélvica del jinete
en los planos vertical, horizontal y sagital, asociados a movimientos de rotación
de derecha a izquierda, produce de 1 a 1,25 movimientos por segundo lo que
determina que el jinete en 30 minutos de trabajo deberá realizar un estimado
de 1,800 a 2,250 ajuste tónicos (60).
Las observaciones han demostrado que el movimiento tridimensional de un
caballo mueve pasivamente la pelvis del sujeto con movimientos que son los
mismos requeridos para caminar; además mejora en las reacciones de
enderezamiento, equilibrio, control postural, disminución de la hipertonicidad en
las caderas (61). No sólo el paciente debe reaccionar a las perturbaciones de la
pelvis, también el movimiento proporciona una oportunidad de responder a una
variedad de estímulos somatosensoriales, vestibulares y estímulos visuales.
La Hipoterapia es una estrategia, orientada a los pacientes, pues les permite
descubrir sus propias soluciones para mejorar el control postural. A medida que
el terapeuta altera la velocidad y dirección del caballo proporciona ajustes
permitiendo las reacciones de equilibrio y enderezamiento, Así, la hipoterapia
proporciona los beneficios de la práctica que obliga a los pacientes a
desarrollar y perfeccionar los patrones motores y la integración de la
información sensorial de forma controlada (24).
Por consiguiente, Poner a un niño o adulto con disfunción del movimiento en
un caballo ofrece innumerables oportunidades para que éste responda al
movimiento del caballo al realizar tareas funcionales como alcanzar. El jinete
debe mantener la cabeza, el tronco y los brazos (masa corporal) sobre la base
de apoyo (la pelvis), sentado en un caballo, y se presume que está practicando
el control postural en la posición sentada. El Responder a los movimientos del
caballo requiere tanto ajustes posturales activos como anticipatorios, ambos de
los cuales pueden verse afectados en niños con parálisis cerebral (ShumwayCook, Hutchinson, Kartin, Precio, &Woollacott, 2003; Liu, Zaino, y Westcott,
2000).
Existen muchos beneficios reportados de hipoterapia para niños con PC,
mejoras incluidas en la postura de pie (Bertoti, 1988), simetría de la actividad
muscular (Benda, McGibbon, y Grant, 2003), la función motora gruesa (Casady
& Nichols-Larsen, 2004; Haehl, Guiliani, y Lewis, 1999), la auto-percepción
(MacKinnon et al., 1995), disminución en el gasto de energía durante la
deambulación (Mc- Gibbon, Andrade, Widener, y Cintas, 1998) (61,62).
Hasta la fecha, los estudios sobre hipoterapia se han centrado principalmente
en los niños con parálisis cerebral. Se ha informado de que la terapia es eficaz
para mejorar la capacidad de equilibrio, la simetría del tronco, los músculos
pélvicos, y el control motor (23). Algunos estudios recientes se han centrado en
36
los adultos, informando que se reduce la espasticidad, mejora la capacidad de
equilibrio en los pacientes con lesiones de médula espinal, también en
aquellos con esclerosis múltiple y en personas después de sufrir un accidente
cerebrovascular, en este último caso la hipoterapia se centra en la
recuperación de la marcha, ayudando a estos pacientes a mejorar el control del
cuerpo y por ende el balance (62). Sin embargo, los estudios sobre hipoterapia
para pacientes adultos con trastornos cerebrales siguen siendo escasos.
Los simuladores de hipoterapia son instrumentos que imitan los movimientos
del caballo, éstos están disponibles para comprar y como resultado esta terapia
se ha vuelto más accesible a los pacientes. Sin embargo la evidencia de la
investigación para apoyar el uso de esta tecnología ha sido limitada hasta la
fecha (25). Se sugiere que el tratamiento en un simulador de hipoterapia,
puede llevar a mejoras en la postura estática, sin embargo, se podrían
encontrar mejoras similares en comparación con la estabilidad en el plano
sagital, la cual puede aumentar después de 3 meses de tratamiento utilizando
el simulador de hipoterapia; sin embargo en la actualidad no se han estudiado
los resultados que podrían obtenerse de esta terapia en cuanto a la actividad y
a la participación de cada individuo en sus actividades de la vida diaria.
37
8. DISCUSION
La estabilidad postural es un proceso complejo que depende de la información
visual y propioceptiva para mantener el equilibrio y mantener el cuerpo en
posición vertical. En consecuencia, el equilibrio requiere de la tensión
producida por la actividad muscular y ésta última se da a expensas de las
órdenes motoras automáticas posturales y voluntarias tanto del tronco y las
extremidades(35) .
Kabat es un método de facilitación neuromuscular en el que se emplean no
solo contracciones isotónicas sino que también implican contracciones
isométricas aplicadas en las diferentes técnicas dirigidas al agonista o al
antagonista, utilizando la estimulación de los propioceptores para inducir
cambios en la longitud de las fibras musculares, aumentar el rango de
movimiento y promover estabilidad en determinado patrón, lo cual implica una
contracción inicial de la musculatura agonista seguido de la antagonista
haciendo por tanto que la estabilidad de la postura humana mejore a medida
que se repite la tarea. De igual forma esta se basa en la reproducción de
movimientos en espiral o diagonal que se asemejan a los patrones de
movimiento que se ejecutan durante la vida diaria para llevar a cabo diferentes
tareas; al introducir las contracciones isotónicas e isométricas a los recorridos
de cada patrón se promueve no solo el control del mismo sino también mayor
coordinación de los movimientos. Por lo tanto, este método, brindara una
buena intervención reflejado en el control postural; además una opción que
estará disponible tanto en cuestión de tiempo como a nivel de costos (18,43).
La hidroterapia es una estrategia complementaria que puede utilizarse en
compañía de la terapia manual; refuerza las diversas técnicas fisioterapéuticas
empleadas en la rehabilitación del control postural aportando estímulos de
diferentes tipos: propioceptivos y somato sensoriales (27). Promueve a partir de
la aplicación de la técnica Halliwick movimientos rotacionales obtenidos con
mayor facilidad en el medio acuático, además de desestabilizaciones que
ayudan al paciente a obtener un mayor control de sus movimientos, ayuda a la
modulación de tono muscular y a desarrollar respuestas protectivas que le
ayudarán a mejorar su control postural (29,57). Las técnicas de hidroterapia
abordadas se basan en algunos conceptos de Kabat y Bobath como los
movimientos rotacionales y la digito presión, por tanto seria el complemento
perfecto de ambos métodos, puesto que además de apoyarse teóricamente en
estos, proporciona un ambiente provisto de estimulación multi-sensorial y
multifactorial ayudando al cerebro a dar las respuestas que se necesitan con un
grado de menor dificultad (26,30).
La hipoterapia parece ser una estrategia de tratamiento viable para mejorar el
equilibrio y el desempeño funcional de habilidades para la vida diaria tanto en
niños como en adultos con trastornos neuromusculares (23,61). Esta técnica,
no solo se enfoca en la rehabilitación del control postural sino en actividades
38
que aborden el tratamiento musculo-esquelético, motor y sensorial
(23,58,61,62); por lo tanto, la hipoterapia cumple estas condiciones en una sola
actividad tanto funcional, significativa y motivadora a cambio de un ambiente
no clínico, permitiendo una mayor interacción con el medio ambiente, lo que
permite la exploración y refinamiento de patrones de movimiento; estrategias
que generan efectos positivos a nivel de las capacidades funcionales y en las
actividades de la vida diaria.
El concepto Bobath no ofrece sistemas estrictos de intervención que deban ser
seguidos al pie de la letra, sino más bien se adecua a las necesidades
especiales de cada paciente considerando por supuesto su patología y sus
manifestaciones (47); aplicando las posturas inhibitorias reflejas, los puntos
claves de control y las técnicas de estimulación propioceptiva y táctil, que
pueden ser llevadas a cabo en cualquier momento. Es una alternativa viable
con relación al tiempo y a la economía para las entidades prestadoras de
servicio de salud, comparándolo con otras técnicas, sin embargo este método
requiere del aprendizaje y de cierto grado de compromiso durante el
tratamiento por parte del cuidador y del acompañante, asegurándose de dar
continuidad a la terapia en ambientes externos al consultorio, sin limitarse sólo
a los logros que puedan obtenerse durante el tiempo de la terapia (21,48).
Ayudara a la recuperación de la eficacia y la optimización del movimiento
incluyéndolo en tareas estructuradas que ayudarán al paciente a conseguir
más independencia, pero no otorgará resultados frente a una calidad de
movimiento que se perdió a causa de la lesión (19,20).
39
CONCLUSION
Cada paciente es único y su tratamiento es siempre individualizado
independientemente de que el diagnóstico médico sea el mismo o similar; el
comportamiento, la edad y las condiciones asociadas a la patología son
factores que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir cuál tratamiento
fisioterapéutico es más efectivo y cuál de las terapias alternativas puede ser la
más apropiada; teniendo en cuenta que estas últimas no deben sustituir a la
terapia convencional, sino que se tornan como un complemento que permitirá
en últimas que los objetivos planteados con el paciente sean más alcanzables.
40
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