Caso clínico Dificultad diagnóstica en relación a influencias
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Morano Guillén M. Psicologia.com. 2015; 19:3 Caso clínico Dificultad diagnóstica en relación a influencias culturales: un caso clínico María Morano Guillén1, Rocío Alonso Díaz2, Sandra Fuentes Márquez3 Resumen Presentamos una nota clínica en la que se pone de manifiesto cómo los factores culturales, unidos a otras variables, pueden dificultar el diagnóstico de un trastorno de salud mental en un paciente originario de otro país pero adoptado por padres españoles. Muchas de las manifestaciones conductuales del paciente fueron atribuidas a cuestiones culturales propias de su país de origen que contrastaban con las del nuevo país, así como a problemas de adaptación al nuevo contexto cultural. Un mayor conocimiento y exploración de estas variables habría posibilitado una mejor comprensión de las dificultades del paciente, con un diagnóstico más precoz que hubiese redundado en una Intervención más temprana. Palabras claves: Psiquiatría transcultural, Síndrome de asperger, Niños adoptados. Abstract We present a case report in which it shows how cultural factors, together with other variables, can hinder the diagnosis of a mental health disorder in a patient originating in other states but adopted by Spanish parents. Many of the behavioral manifestations of the patient were attributed to their own country of origin that contrasted with those of the new country, as well as problems of adaptation to the new cultural context cultural issues. Increased knowledge and exploration of these variables would have allowed a better understanding of the patient's difficulties with an earlier diagnosis would have led to earlier intervention. Keywords: Transcultural psychiatry, Asperger syndrome, Adopted children Recibido: 23/04/2014 – Aceptado: 20/02/2015 – Publicado: 04/06/2015 * Correspondencia: mariamoranog@gmail.com 1 PIR Psicología clínica Hospital de Jerez de la Fronter (Cádiz). 2 PIR Psicología clínica Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. 3.PIR Psicología Clínica Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva Psicologia.com – ISSN: 1137-8492 © 2015 Morano Guillén M, Alonso Díaz R, Fuentes Márquez S 1 Morano Guillén M. 2015; 19:3. Historia clínica 1.1 Antecedentes Personales El paciente es de origen sudamericano. Fue adoptado en 2001 (cando tenía 5 años) por una familia española junto con su hermano biológico, 2 años mayor que él. De la historia previa a la adopción los padres conocen que los niños estuvieron dos años en aldeas para niños abandonados, donde vivieron situaciones vitales muy adversas, con aparente maltrato físico. Como secuela, el paciente presenta hipoacusia en un oído. En un principio fue atendido por psicólogo privado en España con el fin de favorecer la adaptación al nuevo país. Refieren que al principio el niño mostraba rabietas ante mínimas frustraciones. Presentaba retraso a nivel de lenguaje. Durante el primer año de escolarización presentó enuresis y ya se observaron dificultades académicas. Desde la adopción aprecian problemas en la socialización, mostrándose muy tímido y con tendencia al aislamiento. Muchas dificultades para separarse de los padres. 1.2 Antecedentes en Salud Mental En noviembre de 2008, cuando tenía 13 años, consulta por vez primera en la USMC, para valoración de un posible déficit de atención, quedando registrada una única sesión en la historia del paciente. En el juicio clínico figura el siguiente diagnóstico, según la CIE-10 (1): F99 Trastornos Mentales Sin Especificar. Desconocemos si la familia abandona el seguimiento o la ausencia de registro se debe a alguna otra causa. En julio de 2010, cuando cuenta con 14 años, consultan de nuevo en la USMC a instancias del Servicio de Orientación del centro escolar. En aquel momento el chico muestra dificultad a nivel de relaciones sociales, problemas de atención y escaso rendimiento escolar. Presenta adaptación curricular. Los padres lo encuentran “ausente, como desconectado”, lo definen como un niño muy dependiente de ellos. En ese momento refiere temores relacionados con la muerte y malestar ante mínimos episodios de violencia, que le recuerdan a experiencias pasadas de maltrato. Refieren sensibilidad a ruidos fuertes. Los padres aprecian mejoría en las relaciones sociales y deseo del chico de iniciar nuevos contactos con iguales. En la exploración psicopatológica se señala que el chico es colaborador pero tímido, con dificultades para mantener el contacto ocular. En aquel momento, el facultativo que revisó el caso consideró que las dificultades del paciente se relacionaban con posibles secuelas fruto del maltrato físico y psicológico sufrido previamente a su adopción, diagnosticando Trastorno de Estrés Post-Traumático según la CIE-10 (F43.1) y realizándose informe clínico correspondiente a petición del centro escolar. La familia vuelve a consultar en febrero de 2013, cuando el paciente tiene 17 años. La principal motivación es que los padres observan que persisten muchas dificultades del chico en distintas áreas, especialmente a nivel de interacción con iguales. Metodología Iniciamos proceso de valoración y exploración diagnóstica del caso utilizando los siguientes instrumentos: - Entrevista clínica a los padres y al paciente, exploración psicopatológica y observación de la interacción padres-hijo. En la primera consulta el chico es acompañado por su padre. Estudia un Programa de Cualificación Profesional Inicial (P.C.P.I.) de administración. 2 Morano Guillén M. 2015; 19:3. El paciente no toma la iniciativa de la entrevista. Le cuesta identificar sus dificultades. Sí refiere falta de habilidad para encontrar temas de conversación cuando entra en contacto con sus iguales. Se define como tímido, aunque mantiene el deseo de relacionarse. Según su padre, anticipa que los demás puedan burlarse de él, por lo que habitualmente adopta una actitud defensiva. Tiene únicamente 1 ó 2 amigos (el más cercano diagnosticado de Síndrome de Asperger). El padre describe al hermano del paciente como muy sociable y empático, “todo lo contrario a él”. Refiere asimismo dificultad del paciente a la hora de entender bromas y mensajes con doble sentido. Tiene una habilidad especial para la música, siendo capaz de discriminar distintas voces y sonidos con mucha facilidad. A partir de esta información recopilada en la primera parte de la entrevista y la observación del paciente (inexistencia de contacto ocular, inexpresividad facial, alteración de la prosodia, etcétera), sospecho de posible Trastorno del Espectro Autista (TEA), por lo que oriento la entrevista en este sentido. Según su padre, el chico se molesta sensiblemente cuando se le contraría o cuando se le interrumpe mientras está absorto en sus pensamientos. Estricto en el cumplimiento de normas. Se adhiere a rutinas y se enfada cuando no se cumplen los planes previstos. En ocasiones expresa heteroagresividad ante frustraciones. A veces muestra incomodidad ante el contacto físico. Reconocen en un inicio conductas inadecuadas al contexto, que en un principio explicaban como propias del país de origen del chico. La familia aporta informe del centro escolar, donde se le aplicó una prueba de valoración intelectual, resultando el Cociente Intelectual inferior a la media (CI= 71). En la segunda cita me entrevisto a solas con el paciente. Reconoce que en una conversación, cuando no se habla de algún tema de su interés suele retirarse o quedarse callado. Se siente más cómodo en la interacción con adultos. Su madre refiere que observa al chico muy angustiado, aunque no sabe atribuirlo a ninguna causa concreta. Considera que su hijo tiene déficit de habilidades sociales. Informo al paciente y a su madre de mis sospechas diagnósticas y decidimos completar el estudio del caso con la aplicación de distintos cuestionarios. - Cuestionarios: - Cociente de Espectro Autista (AQ): autoaplicado (2). Cociente de Empatía (EQ): autoaplicado (2). Cociente de Espectro Autista para Adolescentes: a responder por los padres del paciente (3). SCQ (Cuestionario de Comunicación Social): a responder por los padres del paciente (4). -Forma A. Toda la vida. -Forma B. Situación actual. Resultados - Entrevista y Exploración Clínica: Siguiendo el manual DSM IV-TR (5), el paciente cumpliría criterios para el diagnóstico de un Síndrome de Asperger, aunque no es posible asegurar la presencia de algunos otros criterios, ya que se desconoce el desarrollo evolutivo del paciente anterior a los 5 años de edad. 3 Morano Guillén M. 2015; 19:3. - Cuestionarios aplicados: - Cociente de Espectro Autista (AQ): 23 puntos (perfil de fenotipo ampliado del autismo). Cociente de Empatía (EQ): 36 puntos (empatía media). Cociente de Espectro Autista para adolescentes: 34 puntos (síndrome de aspergerautismo de alto funcionamiento). SCQ (cuestionario de comunicación social): -Forma A. Toda la vida (a la edad de 4-5 años): 8 puntos (no indicativo de TEA). -Forma B. Situación actual: 15 puntos (indicativo de TEA). - Discusión De los datos cualitativos y cuantitativos, además de la impresión clínica del paciente, deducimos un diagnóstico de TEA. Debido a que no se conoce el proceso de desarrollo psicoevolutivo del chico anterior a los 5 años de edad, resulta difícil concretar si el perfil del paciente se ajusta más a un Autismo de alto funcionamiento o a un Síndrome de Asperger. Nos decantamos por el diagnóstico de Síndrome de Asperger (F84.5, según la CIE-10) para facilitar seguimiento especializado del caso en la Asociación de Síndrome de Asperger de zona. Al no presentar alteraciones de conducta importantes, no se considera necesario seguimiento en la USMC. De las 5 pruebas aplicadas al paciente y a sus familiares, 3 apuntan a un diagnóstico de TEA y 2 de ellas no. Podríamos intentar explicar los resultados no acordes con el diagnóstico propuesto: - En el caso del EQ podría deberse a que la empatía no es una variable tan deficitaria en el paciente (lo cual no implicaría descartar diagnóstico de TEA). Por otro lado también podría explicarse por una percepción distorsionada de sí mismo por parte del paciente. - En el caso del SCQ (Forma A) puede haber una alteración del recuerdo con respecto al verdadero funcionamiento del paciente cuando éste tenía 5 años. Sobre todo podría explicarse porque muchos comportamientos podían estar mediatizados por factores culturales, traumáticos o de adaptación del niño al nuevo país. Es destacable el hecho de que la puntuación de la forma A (Toda la Vida) del SCQ sea tan dispar a la de la forma B (Situación Actual), a pesar de que ambos cuestionarios son idénticos. Podríamos explicar esta diferencia (aparte de la propia distorsión del recuerdo que puedan tener de la infancia de su hijo) en la atribución que los padres realizan de la misma conducta a distintas edades. A una edad inferior atribuyen muchas de las conductas peculiares del chico a factores culturales y traumáticos, fruto de la experiencia pasada del niño. Aunque podría haber otros factores que expliquen estos datos (posterior manifestación del Síndrome de Asperger con respecto al Autismo, o negación de los padres ante la posibilidad de aceptar que su hijo sufría una patología mental), lo cierto es que hacen referencia explícita a factores que ellos consideran culturales como causa de algunas manifestaciones conductuales del paciente, tanto en las entrevistas como en los cuestionarios. Como conclusión resaltar el hecho de que, por diferentes posibles causas ya comentadas, el chico ha sido diagnosticado de una tardía a pesar de haber sido atendido por distintos profesionales de la salud mental desde que llegó a España. Podemos decir que factores culturales, de adaptación (o desadaptación) al nuevo país, circunstancias pasadas traumáticas del paciente o síntomas aislados (déficit de atención) dificultaron un diagnóstico más precoz. Es posible que si el paciente no hubiese sido un niño adoptado de un país extranjero el proceso diagnóstico hubiese sido más fácil. 4 Morano Guillén M. 2015; 19:3. En conclusión, un mayor conocimiento y exploración del contexto de origen del chico habría posibilitado una mejor comprensión de las dificultades del paciente, con un diagnóstico más precoz que hubiese redundado en una intervención más temprana para mayor beneficio del paciente. Referencias - (1) O.M.S.: CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992. - (2) Baron-Cohen, S.; Wheelwright, S..: The Empathy Quotient: An Investigation of Adults with Asperger Syndrome or High Functioning Autism, and Normal Sex Differences. Journal of Autism and Development Disorders 2004; 34 (2): 163-175. http://espectroautista.info/tests/espectro-autista/adultos/AQ http://espectroautista.info/tests/espectro-autista/adultos/EQ - (3) Baron-Cohen, S.; Hoekstra, R.A..; Knickmeyer, R.; Wheelwright, S.: The Autism-Spectrum Quotient (AQ)Adolescent Version. Journal of Autism and Developmental Disorders 2006; 36(3): 343-350. http://EspectroAutista.Info/tests/espectro-autista/infantil/AQA - (4) M. Rutter, A. Bailey, S. Kazak Berument, C. Lord y A. Pickles. Copyright original © 2003 by WPS, Western Psychological Services. - (5) AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson. 5 Morano Guillén M. 2015; 19:3. Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Morano Guillén M, Alonso Díaz R, Fuentes Márquez S. Dificultad diagnóstica en relación a influencias culturales: un caso clínico. Psicologia.com [Internet]. 2015 [citado 04 Jun 2015];19:3. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psicologiacom/article/view/1669/ 6
