Constat d’accident 1 Date de l’accident Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement. Croquisaccident.fr 2 Localisation · Pays · Lieu Heure 3 Blessé(s) même léger(s) non 4 Dégâts matériels oui 5 Témoins noms, adresses, tél. à des véhicules autres que A et B: oui objets autres que des véhicules non non oui oui Véhicule A 6 Souscripteur d’assurance/assuré (voir attestation d’assurance)* Nom Circonstances * voir attestation d’assurance Véhicule B 12 Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour préciser le croquis -* Rayer la mention inutile: Prénom 6 Souscripteur d’assurance/assuré (voir attestation d’assurance)* Nom * voir attestation d’assurance Prénom Adresse Adresse Code postal Pays Tél. ou e-mail 7 Véhicule A Que s‘est-il passé? B 1 * en stationnement / à l’arrêt 1 2 * quittait un stationnement/ ouvrait une portière 2 3 prenait un stationnement 3 4 *sortait d’un parking, d’un lieu privé, d’un chemin de terre 4 5 *s’engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre 5 6 s’engageait sur une place à sens giratoire 6 7 roulait sur une place 7 8 heurtait à l’arrière, en roulant dans le même sens et sur une même file 8 9 roulait dans le même sens et sur une file différente 9 10 changeait de file 10 11 doublait 11 12 virait à droite 12 13 virait à gauche 13 14 reculait 14 15 empiétait sur une voie réservée à la circulation en sens inverse 15 16 venait de droite (carrefour) 16 17 n’avait pas, respecté un signal de priorité ou un feu rouge 17 remorque: à moteur: Marque, type N° d’immatriculation. Pays d’immatriculation N° d’immatriculation. Pays d’immatriculation 8 Société d’assurance (voir attestation d’assurance) Nom N° de contrat. N° de carte verte. Attestation d’assurance ou carte verte valable du au Agence (ou bureau, ou courtier) Adresse Pays Tél. ou email Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés par le contrat ? 9 Conducteur non (voir permis de conduire) oui Nom Prénom Date de naissance Adresse 13 Indiquer le nombre de cases marquées d’une croix Code postal 7 Véhicule Marque, type N° d’immatriculation. N° d’immatriculation. Pays d’immatriculation Pays d’immatriculation 8 Société d’assurance N° de contrat. N° de carte verte. Attestation d’assurance ou carte verte valable du au Agence (ou bureau, ou courtier) Adresse Pays Tél. ou email Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés par le contrat ? 9 Conducteur Prénom Croquis de l’accident au moment du choc Adresse Pays Tél. ou email Permis de conduire no. Catégorie (A, B, ...) Permis valable jusqu’au: 10 Indiquer le point de choc initial au véhicule B par une flèche Croquis de l’accident: 11 Dégâts apparents sur véhicule A: 14 Mes observations: oui Date de naissance Préciser 1. le tracé des voies 2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B 3. leur position au moment du choc 4. les signaux routiers 5. le nom des rues (ou routes) 10 Indiquer le point de choc initial au véhicule A par une flèche non (voir permis de conduire) Nom Tél. ou email Permis valable jusqu’au: (voir attestation d’assurance) Nom Compléter leurs croquis plus tard: www.croquisaccident.fr Catégorie (A, B, ...) remorque: à moteur: Pays Permis de conduire no. Pays Tél. ou e-mail 11 Dégâts apparents sur véhicule B: 15 A Signature des conducteurs 15 14 Mes observations: B CroquisAccident.fr | Service fourni par ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.CroquisAccident.fr Declaration de Accidente 1 Fecha del accidente CroquisAccidente.es No constituye ningún reconocimiento de responsabilidad, pero una correcta consignación de todos los datos facilita la tramitación. 2 Localización · País · Lugar Hora 3 Víctima(s) incluso leve(s) no 4 Daños materiales en otros vehículos excepto A y B en otros objetos que sean vehículos no no sí sí VEHÍCULO A VEHÍCULO B CIRCUNSTANCIAS DE LA COLISIÓN 6 Contratante del seguro/asegurado* * véase póliza de seguro) 6 Contratante del seguro/asegurado* 12 Apellido Marque siempre la casilla correspondiente, para que el Apellido Nombre croquis sea más preciso. - * Táchese lo que no proceda: Nombre Dirección * véase póliza de seguro) Dirección C. P.: País A ¿Qué pasó? B 1 *estaba estacionado/ parado 1 2 *salía de un estacionamiento/ abría una puerta del vehículo 2 3 iba a estacionar 3 4 *salía de un aparcamiento, de una zona privada, de un camino de tierra 4 5 *entraba a un aparcamiento, a una zona privada, a un camino de tierra 5 6 se disponía a entrar en un solar 6 7 entraba en un solar 7 8 colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril 8 9 circulaba en el mismo sentido y en el carril diferente 9 10 cambiaba de carril 10 11 adelantaba 11 12 giraba a la derecha 12 13 giraba a la izquierda 13 Dirección 14 daba marcha atrás 14 Teléfono o Email ¿Los daños propios del veículo están asegurados? invadía la parte reservada a la circulación en 15 15 sentido inverso 16 Teléfono o Email:: 7 Vehículo VEHÍCULO DE MOTOR: REMOLQUE: Marca, modelo Nº de matrícula País de autorización Nº de matrícula País de autorización 8 Compañía aseguradora (véase póliza de seguro) Nombre Nº de la póliza Nº de la Carta verde Certificado des seguro o Carta verde válidos de a Sucursal (oficina o agente) Nombre 9 Conductor sí 5 Testigos Nombres y apellidos, direcciones, teléfonos no (véase permiso de conducir) sí venía de la derecha (en un cruce) rojo Nombre Fecha de nacimiento IIndique el número de casillas marcadas Teléfono o Email Permiso de conducir nº. Categoría (A, B,...) Permiso válido hasta: Nº de matrícula Nº de matrícula País de autorización País de autorización 8 Compañía aseguradora Nº de la póliza Nº de la Carta verde Certificado des seguro o Carta verde válidos de a Sucursal (oficina o agente) Nombre Dirección Teléfono o Email ¿Los daños propios del vehículo están asegurados? no 9 Conductor sí (véase permiso de conducir) Dirección País Teléfono o Email Permiso de conducir nº. Categoría (A, B,...) Permiso válido hasta: 10 Marque el punto del choque inicial en el vehículo B con una flecha Croquis del accidente: 11 Daños apreciados en el vehículo A: 14 Observaciones: (véase póliza de seguro) Nombre Fecha de nacimiento www.croquisaccidente.es Indíquese 1. el trazado de los carriles 2. el sentido de la marcha de los vehículos A y B (mediante flechas) 3. su posición en el momento de la colisión 4. las señales de tráfico 5. los nombres de las calles (o carreteras) 10 Marque el punto del choque inicial en el vehículo A con una flecha VEHÍCULO DE MOTOR: REMOLQUE: Marca, modelo Nombre Complementar su esquema aquí más tarde: País 7 Vehículo Apellido 13 Croquis del accidente en el momento de la colisión Dirección País Teléfono o Email: 16 17 no respetó la señal de preferencia o un semáforo 17 Apellido C. P.: 11 Daños apreciados en el vehículo B: 15 A Firmas de los dos conductores 15 14 Observaciones: B CroquisAccidente.es | Un servicio de ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.croquisaccidente.es