CIR. Seguimiento y finalización de la gestación

CRECIMIENTO INTRAUTERINO
RETARDADO. SEGUIMIENTO Y
FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
Jesús C. Presa Lorite, Jesús Joaquín Hijona Elosegui, Julia Gómez Fernández,
Antonio Carballo García
INTRODUCCIÓN
El crecimiento intrauterino restringido (CIR) es una complicación
frecuente de la gestación, que afecta hasta un 5-10% de los embarazos,
representando un importante problema de salud pública que se asocia con una
mayor morbilidad neonatal y mortalidad.
Un adecuado manejo de los embarazos con fetos CIR depende de la
identificación y un diagnóstico preciso, siendo muy importante la diferenciación
entre un feto pequeño para la edad gestacional (PEG) sano, que es
constitucionalmente pequeño, sin repercusión obstétrica, de aquellos fetos con
CIR debido a un ambiente intrauterino desfavorable. Aproximadamente un 40%
de los fetos con biometrías menores son PEG sanos, sometidos a un mayor
riesgo iatrogénico de prematuridad, sin aumento de morbimortalidad.1
En general, los fetos CIR se asocian con alteración en el estudio Doppler
que sugiere redistribución hemodinámica como reflejo de la adaptación a la
desnutrición fetal/hipoxia, mientras en fetos PEG no ocurren los cambios
descritos anteriormente, de manera que no parece haber ninguna adaptación
fetal a un entorno anormal y con resultados perinatales similares a los de los
fetos con peso adecuado para la edad gestacional2.
Magnitud del problema
Se debe enfatizar que la identificación y el manejo adecuado del feto con
CIR permiten disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad fetal, se ha podido
demostrar que el riesgo de resultados perinatales adversos en los fetos con
CIR es hasta cuatro veces mayor en los casos no identificados prenatalmente.
Es la causa más común en los casos de muerte fetal anteparto de
etiología conocida representando un riesgo de muerte fetal entre cinco y siete
veces mayor que los fetos con peso adecuado. Sabemos que la pérdida del
potencial de crecimiento fetal es el principal factor de riesgo independiente para
parto prematuro en nulíparas y uno de los principales factores en multíparas.
La asociación entre parto prematuro y CIR se mantiene en embarazos
posteriores.
Entre las complicaciones neonatales a corto y a largo plazo se incluyen:
la
prematuridad,
la
encefalopatía
hipóxico-isquémica,
la
enterocolitis
necrotizante, la hemorragia intraventricular, la aspiración de meconio, la
policitemia, la hipoglucemia, las complicaciones metabólicas y síndrome de
distrés respiratorio severo.3
Finalmente son destacables los cambios en el metabolismo lipídico y en
los factores hemostáticos que ocurren en el CIR y que se han identificado como
factores de riesgo en el adulto joven para hipertensión arterial crónica, diabetes
tipo II, accidentes cerebrovasculares y muerte por enfermedad coronaria. El
manejo prenatal no influye en esta “programación cardiovascular” pero es
importante identificarlo para establecer las medidas preventivas oportunas.
RESPUESTA FETAL ANTE LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA
Cuando la placenta no puede suplir las necesidades de oxígeno y
nutrientes del feto inicialmente, éste se adapta disminuyendo su crecimiento,
modificando sus patrones de conducta y capturando el oxígeno de manera más
eficiente mediante la policitemia. Si la situación persiste el feto entra en una
fase de hipoxemia que puede prolongarse durante semanas. Por debajo de
cierto
umbral
de
saturación
de
oxígeno
se
activan
una
serie
de
quimiorreceptores que ponen en marcha cambios hemodinámicos con el fin de
preservar el aporte de oxígeno a los órganos primordiales (corazón, cerebro y
glándula adrenal), es la llamada centralización. Dentro de estos cambios están:
1. La vasodilatación cerebral o “brain sparing”. Se altera el flujo a nivel
de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media pero generalmente no hay
acidosis
2. El oligohidramnios que se observa en los fetos con insuficiencia
placentaria se considera otra de las manifestaciones de la centralización.
Traduce una disminución del flujo a nivel de la aorta descendente y
consecuentemente a los riñones, lo que repercute en una disminución de la
orina fetal.
3. La redistribución cardiaca, “heart sparing effect”, donde el corazón
fetal se encuentra en una situación que no es fisiológica pues el ventrículo
izquierdo irriga un territorio de baja resistencia (el cerebro), mientras que el
derecho irriga un territorio de progresivamente alta resistencia (la placenta). El
órgano que realmente lidera este proceso de adaptación es el corazón, pues es
el que tiene la capacidad de redistribuir el gasto cardiaco.
Si la situación se mantiene el feto comienza a obtener la energía vía
anaeróbica a partir de la glucosa produciéndose hidrogeniones que acidifican el
medio. Es lo que se conoce como la fase de acidosis o descompensación fetal.
Entre los órganos fetales más afectados por la acidemia destaca el corazón
pues las fibras miocárdicas sufren fenómenos de necrosis y son sustituidas por
tejido fibroso. Estos cambios histológicos producen una alteración de la función
diastólica y una vasodilatación coronaria en un intento de preservar el flujo.
Cuando este mecanismo fracasa el miocardio sufre un aporte insuficiente que
se traduce en una disfunción cardiaca. El fallo cardiaco conlleva la pérdida de
los mecanismos de autorregulación con normalización de los índices Doppler a
nivel cerebral, lo que indica un fallo de todo el sistema de homeostasis. Si el
compromiso fetal avanza se produce también una vasodilatación de la arteria
hepática en un intento de facilitar el aporte de sangre al hígado. El daño
hepático explica la elevación de las transaminasas fetales que contribuyen al
deterioro metabólico fetal. El fallo cardiaco y la acidosis se manifiestan en una
alteración del patrón venoso del Doppler y del perfil biofísico. Si el feto
permanece en este estado puede ocurrir la muerte intraútero o la instauración
de lesiones irreversibles.
MANEJO DEL FETO CIR
Una vez establecido el diagnóstico de CIR, se debería efectuar una
valoración integral que cuente con personal obstétrico y neonatal bien
entrenado. Se debe realizar una correcta clasificación, búsqueda de las
enfermedades maternas o fetales subyacentes y hacer las pruebas de
bienestar fetal adecuadas, para definir el diagnóstico y el momento óptimo para
la finalización de la gestación. Esta conducta es la única que ha demostrado
incidir sobre la mortalidad perinatal y la morbilidad a largo plazo (nivel de
evidencia II, recomendación tipo B).
En aquellos fetos a término o que se encuentren muy cercanos a este
punto la percepción del problema y la forma de resolverlo por parte del clínico
puede ser clara. Sin embargo, en aquellos fetos pretérmino o que se
encuentran en un periodo alejado a la finalización del embarazo, el médico se
encuentra ante el siguiente dilema: finalizar la gestación para apartar al feto de
un ambiente hostil, aunque con las consecuencias que conlleva la
prematuridad o prolongar el embarazo con el objetivo de continuar con el
proceso de madurez, pero con el riesgo de muerte o lesión neurológica dadas
las condiciones de hipoxia secundaria a la insuficiencia placentaria.
No existe por el momento ninguna medida terapéutica eficaz para el
CIR. La utilización de medidas como: reposo absoluto, hiperoxigenación
materna, agonistas, ß-adrenérgicos, nifedipino, heparina y anticoagulantes,
suplementos nutricionales y expansores del plasma, no han demostrado un
efecto beneficioso sobre el CIR establecido y, por lo tanto, no están
recomendadas (nivel de evidencia Ib, recomendación tipo A).
No se ha demostrado la utilidad de ningún tratamiento médico en el CIR.
La única intervención efectiva en la disminución de la morbimortalidad perinatal
ha sido la administración de corticoides cuando se prevé un parto pretérmino.
SEGUIMIENTO Y CONTROLES DEL FETO CIR
Aunque se ha acumulado un considerable cuerpo de evidencia científica
sobre la relación entre las pruebas prenatales para el control y seguimiento del
CIR y los finales resultados perinatales, aún a día de hoy no existe ningún
protocolo de manejo del CIR universalmente aceptado. El manejo de estos
casos sigue estando basado todavía en consensos nacionales, regionales e
incluso en normas personales que no son uniformes y por lo tanto no
proporcionan un enfoque claro y reproducible.
No hay consenso sobre cuál es el mejor método para el control del feto
con CIR. Actualmente la mayor parte de los autores, con pequeñas diferencias,
plantean un esquema de seguimiento con pruebas de bienestar fetal
integradas, realizándose un seguimiento con Doppler arterio-venoso, perfil
biofísico y cardiotocografía (CTG) basal. Este control utilizando pruebas fetales
integradas persigue tres aspectos fundamentales: el primero, un diagnóstico
correcto de CIR; el segundo, una valoración adecuada del bienestar fetal y el
tercero, una apropiada predicción del deterioro fetal para proponer el momento
más indicado para el parto.
La American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
recoge en una reciente publicación unas recomendaciones para la práctica
clínica en el control del CIR4:
1.- El método ideal para la evaluación y seguimiento del embarazo con
CIR es la ecografía. Sea aconsejan biometrías periódicas con determinación
del volumen de líquido amniótico.
2.- La vigilancia antenatal mediante Doppler de la arteria umbilical, TNS
y/o perfil biofísico no debiera comenzar antes de una edad gestacional en la
que la conducta secundaria a dicha información pueda suponer un claro
beneficio perinatal.
3.- No está aún bien definida la periodicidad y tipo de prueba con los que
deben ser evaluados los fetos afectos por un CIR. La mayoría de casos pueden
ser manejados con ecografías seriadas cada 3-4 semanas, pero nunca deben
acortarse estos intervalos en lo que a medición ecográfica de biometría se
refiere (por debajo de las 2 semanas no es una práctica correcta).
4.- El Doppler juega un importante papel en el manejo del CIR. Su uso
combinado con métodos convencionales como el TNS y los perfiles biofísicos
mejora los resultados obstétricos y perinatales5. La velocimetría Doppler puede
orientar sobre la etiología del proceso, en tanto que un aumento de la
impedancia en la arteria umbilical manifiesta la existencia de un compromiso
funcional placentario. Además, existe una sólida evidencia que confirma el
aumento de mortalidad perinatal cuando el flujo telediastólico en la arteria
umbilical es ausente o reverso.
La Society for Maternal-Fetal Medicine
6
aconseja las siguientes pautas
de actuación:
1.-Doppler de arteria umbilical cada 2 semanas inicialmente, controles
que pueden separarse más en el tiempo si los resultados son sucesivamente
normales.
2.- En general cuando el flujo telediastólico de la arteria umbilical es
normal y está presente se aconseja Doppler semanal para determinar la
progresión. El perfil biofísico se usa en estos casos una vez en semana como
control en el intervalo entre los Doppler o dos veces en semana, con un de
ellos en el momento de realizar el Doppler (sin diferencias a favor de una u otra
conducta).
3.- El Doppler semanal debería ser complementado con dos perfiles
biofísicos en semana u otra combinación de dos test antenatales (TNS o perfil
biofísico, modificado o no) cuando el CIR se complica con oligoamnios,
preeclampsa o incremento en el índice del Doppler umbilical aun cuando el flujo
telediastólico en la arteria umbilical esté conservado.
4.- El flujo telediastólico ausente o reverso de la arteria umbilical es un
signo potencial de inminente deterioro fetal cardiovascular y metabólico. Si uno
de estos hallazgos anormales está presente y el feto no es inmediatamente
extraído debido a la prematuridad extrema, entonces se recomienda control
diario con perfil biofísico y Doppler. La ausencia de un flujo anormal en el
ductus venoso podría ser utilizado en estos casos para apoyar la decisión de
mantener el embarazo hasta 2 semanas.
Una reciente revisión sistemática indica que la frecuencia de controles
depende de la severidad del proceso, pero como norma general podría
señalarse7:
- La velocimetría Doppler de la arteria umbilical es considerada como la
principal herramienta para el seguimiento del feto CIR. Su uso ha demostrado
disminuir la mortalidad perinatal así como el intervencionismo innecesario (nivel
de evidencia 18). Su sensibilidad es del 79 %, su especificidad del 93%, su
valor predictivo positivo del 83% y su valor predictivo negativo del 91%. Con un
índice k del 73%.
-A pesar de lo anteriormente dicho, el valor pronóstico de la flujometría
de la cerebral media es bajo, aunque los autores sugieren que puede mejorar
el valor predictivo del Doppler umbilical en lo que se refiere a la identificación
de fetos con pronóstico perinatal desfavorable (nivel de evidencia 3).
- En lo que respecta al Doppler del ductus venoso, la presencia de una
onda de reversión indica inestabilidad cardiovascular y puede ser considerado
como un signo de inminente acidemia y muerte. Su sensibilidad y especificidad
para detectar un pH<7.20 es de 65 y 95% respectivamente, pero la duración de
la onda ausente o reversa tiene que ser tenida en cuenta al parecer estar
correlacionado
con
los
resultados
independientemente de la edad gestacional.
obstétricos
desfavorables
- El Doppler del ductus venoso debiera ser tenido en consideración en la
evaluación de los fetos con CIR bajo las 32 semanas, habida cuenta de la
mayor morbimortalidad feto-neonatal cuando existe una afectación del flujo a
dicho nivel. Los CIR prematuros con flujos venosos conservados tienen una
mortalidad perinatal del 5,6%. Esta proporción aumenta al 11,5% cuando el
flujo diastólico de la arteria umbilical está pero los flujos venosos permanecen
normales. Cuando el Doppler venoso se altera la cifra se eleva a 38,8%.
Respecto a otras pruebas complementarias que apoyen en el manejo del
CIR:
-Para el control del volumen de líquido amniótico, existe un nivel de
evidencia 2-3 para su uso en el contexto del estudio de un feto afecto por CIR.
Se conoce desde hace décadas que el oligoamnios asociado al CIR se asocia
con unos resultados adversos perinatales. En base a los estudios
observacionales hasta el momento disponibles se aconseja la medición del
volumen de líquido amniótico una vez por semana dentro del seguimiento de
los fetos con CIR, teniendo en cuenta que sus modificaciones a la baja deben
ser seguidas de un aumento en los controles prenatales adicionales o incluso
de un replanteamiento del momento idóneo en el que finalizar el embarazo.
-El perfil biofísico, también goza de un nivel de evidencia 2-3 para su uso
en el contexto del estudio de un feto afecto por CIR. Ha demostrado ser eficaz
en la predicción de resultados perinatales adversos, con una tasa de falsos
negativos de 0,8 por 1000, un valor predictivo negativo del 99,9% y una tasa de
falsos positivos del 40-50%. Una baja puntuación en el test se asocia con
hipoxia y acidosis, mientras que el descenso progresivo y seriado en los
puntajes refleja un empeoramiento en la condición fetal. Se aconseja su
realización una vez en semana, ampliable a dos. La realización diaria también
es contemplada en situaciones como CIR severo, embarazos por debajo de las
32 semanas con TNS o Doppler umbilical no tranquilizador.¡Error! Marcador no
definido.
VALORACIÓN DEL RIESGO-BENEFICIO
Se han diseñado dos ensayos randomizados para valorar en qué medida
el tiempo transcurrido hasta que se decide el parto y el grado de compromiso
fetal al nacimiento pueden modificar el neurodesarrollo infantil en los fetos CIR:
The Growth Restriction Intervention Trial (GRIT)9 y The Trial of Umbilical and
Fetal Flow in Europe (TRUFFLE).
El GRIT randomiza entre finalización inmediata de la gestación versus
permanencia intrauterina. El tiempo medio hasta que se produjo el parto en el
primer grupo fue de 0.9 días y en el segundo de 4.9 días. El grupo al que se
asignó el parto inmediato tuvo menos muertes fetales anteparto (2 versus 9 en
el que esperó) pero más muertos en el periodo postnatal (27 versus 18 en el
que se esperó), especialmente cuando la randomización ocurrió antes de las
31 semanas. Los resultados del GRIT muestran también que los niños del
grupo a quienes se asignó el nacimiento inmediato y que habían nacido antes
de las 32 semanas de gestación tenían una mayor morbilidad neurológica en el
seguimiento hasta los 2 años de edad. Sin embargo para niños entre 6 y 13
años las pruebas del neurodesarrollo son semejantes en las dos ramas del
estudio. El análisis de estos datos sugiere que el mantenimiento intraútero de
los CIR precoces en estado de compromiso fetal tiene más muertes intraútero
pero la extracción fetal inmediata conlleva más muertes postnatales. Ninguna
de las opciones parece mejor respecto a los resultados sobre el
neurodesarrollo a largo plazo.
La conducta es compleja entre la 25ª-32ª semanas, donde cada día
ganado se asocia a un aumento notable de la supervivencia neonatal. La
terminación precoz de fetos con CIR con onda de flujo anómala (después del
tratamiento con corticoides), ofrece la ventaja de una menor mortalidad fetal,
pero una mayor mortalidad neonatal. Igualmente se ha observado una mayor
frecuencia de parálisis cerebral en niños con CIR nacidos antes de la 31ª
semana cuando se optó por una terminación inmediata en vez de una actitud
expectante.
Cada día que permanece el Doppler del ductus venoso alterado se dobla
la odds ratio de muerte intrauterina. Por otra parte, la supervivencia fetal más
allá de una semana es altamente improbable.
MOMENTO DE FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
Existe poco consenso sobre el momento óptimo para el parto del feto
prematuro con CIR. Hay acuerdo en que se debe finalizar la gestación si el
riesgo de muerte fetal, según los resultados de las pruebas de control
anteparto, supera el riesgo de muerte neonatal, que es altamente dependiente
de la edad gestacional.
Es fundamental realizar un adecuado asesoramiento pronóstico a los
padres, que estará basado en un riguroso estudio de cada caso y su adecuada
valoración por un equipo profesional multidisciplinar
Cuando se plantee una finalización del embarazo entes de las 34
semanas, ésta se hará en un centro suficientemente dotado con UCI neonatal y
profesionales especialistas en medicina materno-fetal. En todos estos casos se
administrarán corticoides profilácticos antes del parto y sulfato de magnesio
para neuroprotección fetal por debajo de las 32 semanas.
Para poder unificar criterios y realizar un manejo clínico consensuado
sería conveniente seguir una clasificación en función de los tipos de riesgo de
feto CIR:10
-
CIR tipo I: fetos con PFE menor al percentil 3, con índice cerebroplacentario (ICP) superior al percentil 5 y un índice de pulsatilidad
(IP) de arterias uterinas menor al percentil 5.
Indicada la finalización a partir de las 38 semanas.
-
CIR tipo II: Fetos con PFE inferior al percentil 10, y con ICP menor
al percentil 5 o IP medio de arterias uterina mayor al percentil 95%.
Indicada la finalización a partir de las 37 semanas.
-
CIR tipo III: Fetos con PFE inferior al percentil 10, y con flujo
diastólico ausente en arteria umbilical en más del 50% de los ciclos
en asa libre de cordón en ambas arterias o flujo reverso diastólico en
el istmo aórtico.
Indicada la finalización a partir de las 34 semanas.
-
CIR tipo IV: Fetos con PFE inferior al percentil 10, y con flujo reverso
diastólico en la arteria umbilical en más del 50% de los ciclos en asa
libre de cordón en ambas arterias o IP del ductus venoso superior al
percentil 95 %.
Indicada la finalización a partir de las 30 semanas y no sobrepasar la
semana 32
-
CIR tipo V: Fetos con PFE inferior al percentil 10 y con alguno de los
siguientes criterios de gravedad:
o Registro cardiotocográfico patológico
o Flujo diastólico reverso en el ductus venoso
o Pulsaciones venosas dícrotas y persistentes en la vena
umbilical.
Indicada la finalización a partir de las 26 semanas y no sobrepasar la
semana 28
VÍA DE FINALIZACIÓN
El CIR no es en sí mismo una indicación de cesárea y la vía del parto
debe ser escogida en base a diversos factores clínicos. Son escasas las
referencias bibliográficas sólidas al respecto
La elección de la vía del parto depende en mayor medida de la
tolerancia fetal al trabajo de parto no siendo siempre necesario realizar una
cesárea. En presencia de un aumento aislado del indice de pulsatilidad en
arteria umbilical el parto por vía vaginal se considera razonable. Una cesárea
se realizaría en presencia de un flujo diastolico ausente/reverso en arteria
umbilical o por cumplirse las clásicas indicaciones obstétricas.
En los CIR tipo I y II, podría ser razonable plantearse la finalización
mediante parto vaginal, siempre que no haya otra contraindicación obstétrica.y
con una monitorización intraparto continua. Hay que tener presente que en este
grupo la tasa de cesáreas urgentes es mayor.11
En los CIR tipo III y IV se recomendaría la finalización mediante cesárea
electiva.
En el CIR tipo V habría que individualizar en función de la edad
gestacional:
-
Por encima de las 26 semanas: se recomendaría finalización mediante
cesárea, buscando el interés fetal.
-
Por debajo de las 26 semanas: dada la viabilidad de los fetos y alto
riesgo de secuelas graves, habría que individualizar cada caso con los
padres y el servicio de neonatología, teniendo en cuenta el riesgo
reproductivo de la paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1
Gómez-Roig MD, García-Algar O. Restricted intrauterine growth: a problem of
definition or content? AnPediatr (Barc). 2011;75(3):157-60.
2
Figueras F, Gratacos E. Update on the diagnosis and classification of fetal
growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal
DiagnTher, 2014;23 [Epub ahead of print].
3
Getahun D, Ananth CV, Kinzler WL. Risk factors for antepartum and
intrapartum stillbirth: a population-based study. Am J Obstet Gynecol
2007;196:499–507.
4
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin
no. 134: fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 2013 May;121(5):1122-33.
doi:0.1097/01.AOG.0000429658.85846.f9
5
Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GM. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in
high-risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD007529
6
Revisión Uptodate: Venous Doppler for fetal assessment. Author Ahmet
Alexander Baschat, MD. Literature review current through: Jan 2014. &#124
This topic last updated: Oct 21, 2013.
7
Revisión Uptodate: Fetal growth restriction: Evaluation and management.
Author: Robert Resnik, MD.Literature review current through: Jan 2014. &#124
This topic last updated: Dec 11, 2013.
8
Senat MV, Tsatsaris V. Prenatal management of isolated IUGR. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2013 Dec;42(8):941-65.
9
GRIT 2003. A randomized trial of timed delivery for the compromised fetus:
Short term outcomes and Bayesian interpretation. BJOG, 110, 27-32.
10
Figueras F, Gómez L, Gratacós E. Protocolos en medicina materno-fetal:
Defectos del crecimiento fetal. Hospital Clinic Barcelona. Última actualización:
Mayo 2013. Disponible en: www.medicinafetalbarcelona.org/clinica
11
ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. The
investigation and Management of the Small for Gestional Age. Evidence-based
Clinical Guideline No. 31.London: RCOG; 2014.