FACULTAD DE MEDICINA HUMANA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO DEPARTAMENTE DE INFECTOLOGÍA PEDIATRIA CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS EN NIÑOS DIAGNOSTICADOS CON TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA EN EL ISN EN EL PERIODO ENERO 2006 A DICIEMBRE 2010 Docente: Dra. Gloria Ubillus Alumnos: Cortez Zaga, Amira Crosby Bertorini, Patrick Delgado Jiménez, Maria Pía Durand Buse, Denise Lima 2011 AGRADECIMIENTOS Queremos expresar nuestro agradecimiento al Dr. Candela, Medico Asistente del Servicio de Infectología del Instituto de salud del Nino por el apoyo y ayuda brindados durante todo el proceso del trabajo de investigación. Además agradecemos al Licenciado Soto, Jefe de Centro de archivos de ISN, por su disposición y facilitación para la realización del proceso. También a los docentes del ISN y de la USMP, por sus enseñanzas y por compartir sus experiencias, haciendo posible la realización del presente estudio RESUMEN Objetivo: Determinar cuáles son las características clínico-epidemiológicas de los pacientes pediátricos diagnosticados con toxoplasmosis congénita en el Instituto de Salud del Niño en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010. Materiales y Métodos: El presente trabajo es un estudio descriptivo transversal retrospectivo observacional, utilizando el muestreo aleatorio simple. Los datos serán recolectados de las historias clínicas registradas en el departamento de estadística del Instituto de Salud del Niño. Para el procesamiento de datos se utilizará el programa Microsoft Excel 2010, además del paquete estadístico SPSS versión 19.0 realizando análisis de frecuencias. Resultados: De los 423 049 pacientes atendidos en los 5 años estudiados, 0,015% (64 casos) presentaron toxoplasmosis congénita. Estos 64 casos además representan el 0.025% de los 260 567 pacientes atendidos en el departamento de medicina entre Enero del 2006 y Diciembre del 2010 y 1.16% de los atendidos en el servicio de Infectología en el mismo periodo. Del total de 64 casos, 4.7 % de las madres eran adolescentes menores de 19 años, el 45% de las madres eran jóvenes de entre 19 y 24 años, 46.9 % de las madres eran adultas de 25 – 35 años, y 3.1 % eran mayores de 35 años. Se encontró que el 60.9% de las madres cursaban con su primera gestación. La mayoría, el 71.9 % proviene de una zona urbana. 48,4% (31 casos) eran procedentes de Lima, seguido de Piura con 21,9% (14 casos). 15.6% refiere no haber tenido contacto con gatos, 12.5% refiere criar gatos en el hogar, y en 71.9% de los casos, no refieren. Más de la mitad (65.6 %) eran lactantes, menores de 2 años. 56 casos (88 %) presentó toxoplasmosis ocular, manifestada coriorretinitis. 34.4 % (22 casos) presentaron hidrocefalia, 18.7 % (12 casos) presentaron microcefalia y 46.9 % (30 casos) no presentaron manifestaciones asociadas. De los 64 casos estudiados, 43,7% (28 casos) presentaron calcificaciones cerebrales confirmadas por tomografía. De los 64 casos estudiados, 62,5% (40 casos) presentaron anemia y 3,1% (2 casos) presentaron trombocitopenia. De los 64 casos estudiados, 59,4% (38 casos) presentaron retardo del desarrollo psicomotriz y 9.4% (6 casos) de los niños presentaron hepatomegalia. De los 64 casos estudiados, 84,4% (54 casos) no presentaron hepatitis. Conclusiones: Tan solo 0,015%, de los pacientes presentaron toxoplasmosis congenita, siendo una cifra baja. No se encontró asociación entre la edad de la madre al momento del parto y la presentación de toxoplasmosis congénita. El 60.9% de los casos de toxoplasmosis congénita fueron producto de una primera gestación. Un numero alto, el 71.9% de los casos reportados procedían de zonas urbanas. Los departamentos que presentaron mayor número de casos fueron Lima y Piura. El 71.9% de las historias revisadas no indicaban el antecedente de contacto con gatos. La forma de afectación más frecuente fue la coriorretinitis, seguida de la hidrocefalia y en menor cuantía las calcificaciones cerebrales. Palabras claves: Toxoplasmosis, coriorretinitis ABSTRACT Objective: To determine the clinical and epidemiological characteristics of pediatric patients with congenital toxoplasmosis diagnosed at the Institute of Pediatric Health in the period from January 2006 to December 2010. Materials and Methods: This study is a retrospective observational cross-sectional study, using simple random sampling. The data will be collected from medical records registered in the statistics department of the Institute of Pediatric Health. For data processing Microsoft Excel 2010, and the SPSS version 19.0 by frequency analysis will be used. Results: Of the 423 049 patients treated in the 5 years studied, 0.015% (64 cases) had congenital toxoplasmosis. These 64 cases also represent 0.025% of the 260 567 patients treated at the Department of Medicine between January 2006 and December 2010 and 1.16% of those admitted to the Infectious Disease service in the same period. Of the total 64 cases, 4.7% of the mothers were adolescents younger than 19 years old, 45% of the mothers were between 19 and 24 years, 46.9% of mothers were adults between 25 - 35 years, and 3.1% were over 35 years. We found that 60.9% of mothers were their first pregnancy. The vast majority, 71.9% comes from an urban area. 48.4% (31 cases) were from Lima, Piura followed with 21.9% (14 cases). 15.6% referred to have had contact with cats, 12.5% reported raising cats in the home, and in 71.9% of cases, there was no information. More than half (65.6%) were infants under 2 years. 56 cases (88%) had ocular toxoplasmosis, manifested chorioretinitis. 34.4% (22 cases) had hydrocephalus, 18.7% (12 cases) had microcephaly and 46.9% (30 cases) had no associated manifestations. Of the 64 cases studied, 43.7% (28 cases) had cerebral calcifications confirmed by CT. Of the 64 cases studied, 62.5% (40 cases) and 3.1% had anemia (2 cases) had thrombocytopenia. Of the 64 cases studied, 59.4% (38 cases) had delayed psychomotor development and 9.4% (6 cases) of children had hepatomegaly. Of the 64 cases studied, 84.4% (54 cases) did not have hepatitis. Conclusions: Only 0.015% of the patients had congenital toxoplasmosis, with a low figure. We found no association between maternal age at delivery and presentation of congenital toxoplasmosis. 60.9% of cases of congenital toxoplasmosis were the product of a first pregnancy. A high number, 71.9% of cases reported from urban areas. The departments with the largest number of cases were Lima and Piura. 71.9% of the stories reviewed did not indicate a history of contact with cats. The most common form of involvement was chorioretinitis, hydrocephalus and followed to a lesser extent brain calcifications. Key words: Toxoplasmosis, chorioretintis ÍNDICE I. Introducción ………………………………………………………………… 8 II. Objetivos ……………………………………………………………………. 13 III. Material y Método…………………………………………………………. 15 IV. Resultados ………………………………………………………………….. 21 V. Discusión……………………………………………………………………..38 VI. Conclusiones………………………………………………………………... 48 VII. Recomendaciones………………………………………………………….. 50 VIII. Bibliografía……………………………………………………………………51 IX. Anexos……………………………………………………………………….. 54 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN La toxoplasmosis es una de las zoonosis parasitarias más difundidas en el mundo. Se estima que más de un tercio de la población mundial está infectada. Es una infección autolimitada, de muy bajo riesgo en las personas inmunocompetentes. En condiciones normales ocurre una vez en la vida y deja un estado de inmunidad humoral y celular permanente. Ello nos obliga a distinguir entre la infección muy común y la enfermedad infrecuente. Se observa en ambos sexos en la misma proporción. La infección puede ser intrauterina o adquirida postnatal. La infección aguda en la embarazada, por lo general es asintomática y sólo puede ser detectada con pruebas. serológicas. La transmisión del parásito de la madre al hijo únicamente puede ocurrir cuando la infección se adquiere por primera vez durante el embarazo y aumenta gradualmente con el progreso de la gestación1. En términos generales, un tercio de las madres con infección aguda darán a luz un hijo con toxoplasmosis, en su mayoría con un desarrollo normal; sin embargo, el 4% tiene posibilidades de morir, tener un daño neurológico permanente o compromiso visual desde los primeros años de vida 2. La enfermedad congénita ocurre cuando la mujer susceptible adquiere la infección durante el embarazo, infecta la placenta y se la transmite al producto de la concepción. La placenta es una estación entre la parasitemia de la madre y la infección del hijo. De tal manera que el protozoario se multiplica en ella y algunos taquizoítos alcanzan la circulación fetal. La enfermedad en el hijo se manifiesta en la vida intrauterina o después del nacimiento 3. El compromiso de quienes presentan la infección varía de acuerdo al grado de lesión: coriorretinitis, ceguera, hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, epilepsia, retraso mental o psicomotor. La infección genera en el individuo la respuesta de la inmunidad humoral y celular. Los anticuerpos presentes se ponen en evidencia con técnicas de laboratorio específicas. Las pruebas disponibles de primera línea, utilizadas en una primera instancia o de tamizaje, detectan anticuerpos específicos antiToxoplasma gondii, tipo IgG e IgM. Estas técnicas deben estar accesibles en los laboratorios generales. Existen pruebas más complejas, que en conjunto ofrecen más seguridad para el diagnóstico, que están reservadas a los laboratorios de referencia 4. La detección de los anticuerpos en la infección aguda sigue una curva de ascenso muy rápida y los títulos máximos se detectan en 6 a 12 semanas, según la técnica empleada. Las pruebas de tamizaje permiten agrupar a las mujeres embarazadas en tres categorías: a) Susceptibles de infección con serología negativa b) Con sospecha de infección reciente c) Con inmunidad previa 5 . La primera determinación serológica debe realizarse lo más cercano a la concepción, dentro de las primeras 12 semanas de gestación ya que ello facilita mucho la interpretación de los resultados. Los controles serán trimestrales y el último un mes antes de la fecha probable de parto. Las pacientes deben ser instruidas sobre las medidas higiénico-dietéticas de prevención primaria. La detección de anticuerpos IgG, independientemente del título obtenido, confirma el estado inmune de la paciente. Los títulos elevados son expresión de infección reciente; debe tenerse presente que los títulos elevados pueden persistir más allá del año. En las infecciones antiguas predominan los títulos bajos. Sin embargo, un título bajo puede ser también el primer estadio en la curva ascendente de la IgG en una infección reciente. El hallazgo de ascenso significativo de títulos de IgG en muestras pareadas, obtenidas con 14 a 21 días de diferencia, es indicio de infección aguda. Este ascenso es improbable de detectar ya que es rápido y en general los títulos ya están elevados en la primera muestra6. El riesgo de la infección por T. gondii durante el embarazo en una población determinada depende de: La circulación del parásito en el medio y la comunidad. Esto se puede reflejar en los cambios de la prevalencia de la infección por T. gondii en la población general en el curso de los años. El riesgo que tienen la mujeres susceptibles de adquirir la infección en el curso del embarazo es conocida como la incidencia de infección durante el embarazo . Aproximadamente 85% de los recién nacidos con TC son subclínicos al nacer. Sin embargo, esta información se deriva de países donde se trata a las mujeres que tengan infección aguda7 . En estudios de seguimiento a largo plazo se ha demostrado que sin terapia adecuada 75% de ellos desarrollarán coriorretinitis y 50% sufrirán daños neurológicos años o décadas después. Algunos niños nacen con manifestaciones clínicas, que pueden variar de acuerdo con el compromiso o severidad de la infección como: coriorretinitis, estrabismo, ceguera, anemia, ictericia, petequias debidas a la trombocitopenia, hepato-esplenomegalia, urticaria, neumonitis, diarrea, hipotermia, entre otras Las más frecuentes son las del sistema nervioso central y las oculares 8 . La tríada clásica de Sabin es hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis; sin embargo, tener las tres al mismo tiempo es raro. La hidrocefalia puede ser clínicamente obvia si lleva a macrocefalia o se puede detectar con métodos de imagenología como la ecografía o la escanografía. Pueden aparecer convulsiones y otros signos neurológicos asociados. La coriorretinitis se puede manifestar como estrabismo o nistagmus 9. La toxoplasmosis congénita se debe diferenciar de otras infecciones que pueden ocurrir durante el embarazo, a saber: a. Infecciones virales, por ejemplo, rubéola, CMV y herpes simple. b. Infecciones bacterianas como sífilis y listeriosis. Además, encefalopatías infecciosas, eritroblastosis fetal y sepsis. Ciertos virus (herpes simple, CMV y rubéola), también pueden causar coriorretinitis10 . Por medio de este estudio pretendemos dar a conocer características clínicoepidemiológicas de niños diagnosticados con Toxoplasmosis para así poder establecer que pacientes son más susceptibles a padecer esta patología. Es de mucha importancia realizar controles prenatales adecuados para así identificar precozmente a las madres infectadas y realizarles un control exhaustivo. Además se puede proponer implementar planes de prevención primaria y secundaria para reducir la incidencia de toxoplasmosis congénita en nuestro país. CAPÍTULO II OBJETIVOS 1. Objetivos Generales Determinar cuáles son las características clínico-epidemiológicas de los pacientes pediátricos diagnosticados con toxoplasmosis congénita en el Instituto de Salud del Niño en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010. 2. Objetivos Específicos Identificar cuáles son las principales manifestaciones clínicas encontradas en pacientes pediátricos con diagnóstico de toxoplasmosis congénita realizado en el Instituto de Salud del Niño en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010. Identificar cuáles son las principales características epidemiológicas encontradas en pacientes pediátricos con diagnóstico de toxoplasmosis congénita realizado en el Instituto de Salud del Niño en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010 Identificar cuáles son las características epidemiológicas en las madres de pacientes pediátricos con el diagnóstico de toxoplasmosis congénita realizado en el Instituto de Salud del Niño en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010. Determinar la frecuencia de toxoplasmosis congénita en pacientes pediátricos diagnosticados en el Instituto de Salud del Niño en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010 CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO En el presente estudio se empleó el método descriptivo observacional de tipo transversal retrospectivo, puesto que nos permitía determinar la frecuencia con la que ocurre un fenómeno, en este caso, la toxoplasmosis congénita, así como determinar las características de la población pediátrica en la que se presenta. Para tal propósito se elaboró un formato de recolección de datos, y toda la información necesaria se obtuvo de las historias clínicas de los pacientes pediátricos con diagnóstico de Toxoplasmosis congénita realizada en el Instituto de Salud del Niño en el periodo comprendido entre Enero del año 2006 a Diciembre del año 2010. La fuente de información fue tomada al inicio del estudio sin modificar ninguna variable. POBLACIÓN DE ESTUDIO Fueron tomadas en cuenta 315 historias clínicas de pacientes pediátricos, quienes contaban con el diagnóstico de Toxoplasmosis no determinada en la base de datos del departamento de Estadística, los cuales habían sido atendidos tanto en consultorio externo como en hospitalización en el Instituto de Salud del Niño en el periodo comprendido entre Enero del 2006 a Diciembre del 2010. MUESTRA La muestra del estudio estuvo conformada por 64 historias clínicas de pacientes pediátricos, quienes contaban con diagnóstico confirmado de Toxoplasmosis congénita y cumplían los criterios de inclusión del estudio. UNIDAD DE MUESTREO Historias clínicas de pacientes pediátricos con diagnóstico de Toxoplasmosis congénita realizado en el Instituto de Salud del Niño en el periodo Enero del 2006 a Diciembre del 2010. TAMAÑO DE LA MUESTRA El tamaño de la muestra fueron las 64 historias clínicas de pacientes pediátricos que contaban con diagnóstico de Toxoplasmosis congénita y cumplían los criterios de inclusión establecidos. VARIABLES DE ESTUDIO Las variables estudiadas fueron las siguientes: o Edad de la madre al momento del diagnóstico o Gravidez de la madre o Lugar de procedencia de la madre o Antecedentes de contacto con gatos durante la gestación o Edad del niño al momento del diagnóstico o Diagnóstico de Toxoplasmosis o Coriorretinitis o Hidrocefalia o Microcefalia o Calcificaciones cerebrales o Alteraciones hematológicas o Retardo del desarrollo psicomotriz o Convulsiones o Hepatoesplenomegalia o Hepatitis CRITERIOS DEL ESTUDIO Criterios de inclusión o Caso Probable de toxoplasmosis congénita: Paciente pediátrico del ISN en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010 que de acuerdo a su historia clínica, no tuviera infección por toxoplasma confirmada por el laboratorio en el nacimiento, pero presentara dos criterios mayores, tales como coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales, hidrocefalia o microcefalia; o un criterio mayor y uno menor. Dentro de los criterios menores se considerará alteraciones hematológicas (trombocitopenia, anemia), retardo del desarrollo psicomotor, hepatoesplenomegalia y hepatitis. o Caso Confirmado de toxoplasmosis congénita: Paciente pediátrico menor de 6 meses de edad, del ISN en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010 que de acuerdo a su historia clínica tuviera serología positiva para toxoplasma, por IgM o mayor de 6 meses con IgG positivo para toxoplasma y 2 criterios mayores, o 1 mayor y 1 menor o 2 menores. Criterios de exclusión o Paciente pediátrico del ISN en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010 que de acuerdo a su historia clínica no presente serología o clínica compatible con toxoplasmosis congénita. o Paciente pediátrico del ISN en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010 que de acuerdo a su historia clínica que tuvieron un diagnóstico clínico que por sí mismo explique la presencia de signos compatibles con el síndrome de toxoplasmosis congénita. o Paciente pediátrico del ISN en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010, mayor de 6 meses, con IgG positivo para toxoplasmosis congénita que no presente sintomatología compatible con este síndrome. UBICACIÓN EN TIEMPO Y ESPACIO o Se incluyó en la población a todos los pacientes pediátricos diagnosticados con toxoplasmosis congénita realizado en el Instituto de Salud del Niño. o El diagnóstico debió haberse realizado en el periodo de Enero 2006 a Diciembre 2010. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se elaboró una ficha de recolección de datos, en la cual se recabó la información requerida que nos permita evaluar las características clínicas y epidemiológicas de los niños con diagnóstico de Toxoplasmosis congénita, como la edad de la madre al momento del diagnóstico, la gravidez de la madre, el lugar de procedencia de la madre, el antecedente de contacto con gatos durante la gestación, la edad del niño o la sintomatología presentada por el niño. Se revisaron las historias de los pacientes pediátricos, ya sea las hojas de evolución como las hojas de consulta externa, realizando un exhaustivo estudio de cada caso. ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Los datos fueron procesados con el programa Microsoft Excel 2010 del sistema operativo Microsoft Windows Vista. El análisis de los datos fueron realizados determinando la frecuencia con la que se presentó el diagnóstico de Toxoplasmosis congénita en el periodo de Enero del 2006 a Diciembre del 2010, además se evaluaron los factores asociados al diagnóstico y la frecuencia con la que se presentaban, estableciendo así un perfil clínico-epidemiológico de los pacientes con Toxoplasmosis congénita. ASPECTOS ÉTICOS Todos los procedimientos del presente estudio preservaron la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a investigación, de acuerdo a los lineamientos de las buenas prácticas clínicas y de ética en investigación biomédica. Se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos. CAPÍTULO IV RESULTADOS TABLA 1: Frecuencia de Toxoplasmosis Porcentaje de Total de Casos Casos con Atendidos del Toxoplasmosis 2006 al 2010 Congénita En todo el INSN 423 049 0.015 % Departamento de Medicina 260 567 0.025 % Servicio de Infectología 5505 1.16 % En la Tabla 1 se puede apreciar la frecuencia de presentación de toxoplasmosis congénita con respecto a los casos atendidos desde Enero del 2006 hasta Diciembre del 2010 en el INSN. De los 423 049 pacientes atendidos en los 5 años estudiados, 0,015% (64 casos) presentaron toxoplasmosis congénita. Estos 64 casos además representan el 0.025% de los 260 567 pacientes atendidos en el departamento de medicina entre Enero del 2006 y Diciembre del 2010 y 1.16% de los atendidos en el servicio de Infectología en el mismo periodo. GRÁFICO 1: Edad de la Madre En el gráfico 1, se muestra la edad de la madre al momento de la concepción del niño con toxoplasmosis congénita. Encontramos así, que del total de 64 casos, 4.7 % de las madres eran adolescentes menores de 19 años, el 45% de las madres eran jóvenes de entre 19 y 24 años, 46.9 % de las madres eran adultas de 25 – 35 años, y 3.1 % eran mayores de 35 años. GRÁFICO 2: Gravidez de la Madre El gráfico 2 expuesto hace referencia a la gravidez de la madre al momento de estar gestando al niño nacido con toxoplasmosis congénita. Se encontró que el 60.9% de las madres cursaban con su primera gestación, el 25 % eran segundigestas, 9.4 % eran tercigestas y 4.7% multigestas. GRÁFICO 3: Lugar de Procedencia El gráfico 3 describe el lugar de procedencia del niño nacido con toxoplasmosis. La gran mayoría, el 71.9 % proviene de una zona urbana, el 21.8% de zona urbano-marginal, y el 6.3% de zona rural. GRÁFICO 4: Frecuencia por Departamentos En el gráfico 4, se detallan el porcentaje de casos de toxoplasmosis congénita que se presentaron según el departamento de procedencia del paciente. Podemos ver una predominancia marcada de casos procedentes de Lima con 48,4% (31 casos) de casos, seguido de Piura con 21,9% (14 casos). Luego en orden descendente de frecuencia encontramos a los departamentos de Tumbes (7.8%), Ancash (6,3%), Ica (4,7%), Amazonas (3.1%), Ayacucho, Lambayeque, San Martin, Ucayali (1,6%). No se encontraron casos de los demás departamentos. GRÁFICO 5: Antecedentes de Contacto con Gatos Se busco en las historias clínicas acerca de crianza de gatos en el hogar o antecedentes de contacto con gatos durante la gestación, encontrándose, como se demuestra en el gráfico 5, que 15.6% refiere no haber tenido contacto, 12.5% refiere criar gatos en el hogar, y en 71.9% de los casos, no se refiere información al respecto en la historia clínica. GRÁFICO 6: Edad del Niño En el gráfico 6 se describe la edad del niño al momento del diagnóstico de toxoplasmosis congénita. Hallamos que la más de la mitad (65.6 %) eran lactantes, menores de 2 años, en segundo lugar tenemos a un 18.8 % de neonatos, y luego a 15.6% de niños en edad pre-escolar. No hubo casos de niños diagnosticados con toxoplasmosis congénita en edad escolar. GRÁFICO 7: Coriorretinitis Del total de 64 niños con toxoplasmosis congénita, la gran mayoría, con 56 casos (88 %) presentó toxoplasmosis ocular, manifestada Únicamente hubo 8 casos (12%) de niños sin coriorretinitis. como coriorretinitis. GRÁFICO 8: Hidrocefalia/Microcefalia Como se aprecia en el gráfico 7, 34.4 % (22 casos) presentaron hidrocefalia, 18.7 % (12 casos) presentaron microcefalia y 46.9 % (30 casos) no presentaron manifestaciones asociadas. GRÁFICO 9 Calcificaciones Cerebrales En el gráfico 9 se muestra el porcentaje de los pacientes diagnosticados con toxoplasmosis congénita que presentaron calcificaciones cerebrales. De los 64 casos estudiados, 43,7% (28 casos) presentaron calcificaciones cerebrales confirmadas por tomografía. El 56,3% de pacientes (36 casos), no las presentaron. GRÁFICO 10: Alteraciones Hematológicas En el gráfico 10 se puede apreciar el porcentaje de pacientes con diagnóstico de toxoplasmosis congénita que presentaron alteraciones hematológicas. De los 64 casos estudiados, 62,5% (40 casos) presentaron anemia y 3,1% (2 casos) presentaron trombocitopenia. 34,4% de los pacientes (22 casos) no presentaron ninguna alteración hematológica. GRÁFICO 11: Retardo del Desarrollo Psicomotriz En el gráfico 11 de detalla la frecuencia de presentación de retardo del desarrollo psicomotriz en los pacientes diagnosticados con toxoplasmosis congénita. De los 64 casos estudiados, 59,4% (38 casos) presentaron retardo del desarrollo psicomotriz, mientras que 40,6% (26 casos) no presentaron alteración alguna. GRÁFICO 12: Convulsiones En el gráfico 12 podemos apreciar el porcentaje de pacientes con diagnóstico de toxoplasmosis congénita que presentaron convulsiones registradas en la historia clínica. De los 64 casos, 42,2% (27 casos) presentaron convulsiones mientras que 57,8% (37 casos) no las presentaron. GRÁFICO 13: Hepatoesplenomegalia En el gráfico 13 se esquematiza el porcentaje de pacientes con diagnóstico de toxoplasmosis congénita que presentaron hepatomegalia, esplenomegalia o ambos. 9.4% (6 casos) de los niños presentaron hepatomegalia, 4.7% (3 casos) presentaron esplenomegalia, 12.5 % (8 casos) presentaron ambos, y 73.4% (47 casos) no presentaron ninguna alteración asociada. GRÁFICO 14: Hepatitis En el gráfico 14, se aprecia el porcentaje de casos de pacientes con diagnóstico de toxoplasmosis congénita que presentaron hepatitis. De los 64 casos estudiados, 84,4% (54 casos) no presentaron hepatitis mientras que en solo 15.6% (10 casos) se confirmó el diagnóstico de Hepatitis con pruebas serológicas. GRÁFICO 15: Frecuencia de Criterios Mayores En el gráfico 15 se muestra la frecuencia con la que se presentaron los criterios mayores de toxoplasmosis congénita en los 64 pacientes diagnosticados con dicha patología. Tomando en cuenta que se puede presentar más de un criterio mayor por paciente, el más encontrado fue coriorretinitis, con 56 casos, seguido de hidrocefalia o microcefalia con 34 y calcificaciones cerebrales con 28 casos. GRÁFICO 16: Frecuencia de Criterios Menores En el gráfico 16 se aprecia la frecuencia con la que se presentaron los criterios menores de toxoplasmosis congénita en los 64 pacientes diagnosticados con dicha patología. Cada paciente puede presentar más de 1 criterio menor acompañado de por lo menos 1 criterio mayor. El criterio menor más encontrado fueron las alteraciones hematológicas con 42 casos, luego el retardo en el desarrollo psicomotor con 38 casos. Siguieron en orden descendente de frecuencia las convulsiones con 27 casos, hepatoesplenomegalia con 17 casos y por ultimo hepatitis con solo 10 casos. CAPÍTULO V DISCUSIONES La toxoplasmosis congénita es una enfermedad que puede traer consecuencias severas en el niño y afectar de manera importante su futuro desarrollo, sin embargo es una enfermedad que está subestimada ya que se considera poco frecuente y no hay programas nacionales que se destinen a su detección. Cubillas y colaboradores11 en el año 2000, demostraron que la seroprevalencia de Toxoplasmosis en la mujer embarazada en el Perú es alta, constituyéndose un importante problema de salud pública, y además se concluyó que existe un 40% de mujeres gestantes expuestas a infección por toxoplasmosis lo que implica mayor riesgo de infección congénita y sus graves secuelas. Ya que la infección por toxoplasmosis en gestantes es frecuente se deben hacer seguimientos constantes para detectar esta afección y así diagnosticarla e instaurar tratamiento oportuno, tanto para la madre como para el recién nacido. “Las mujeres seronegativas para toxoplasmosis deben realizar controles serológicos durante el desarrollo del embarazo desde el primer, segundo y tercer trimestre. Para ello deben implementarse en los laboratorios de los diferentes centros de atención a la mujer pruebas que permitan detectar anticuerpos IgG anti - Toxoplasma gondii estos nos indican del estado de inmunidad en que se encuentra un individuo respecto a la infección. La población en general debe ser informada y concientizada de la importancia de esta prueba” 12 . Esto, sin embargo, no ocurre en nuestro país al no existir un programa de vigilancia epidemiológica para toxoplasmosis. Además gran número de los recién nacidos presentan la forma subclínica que en muchos casos solo puede ser diagnosticada con los datos seropositivos de la madre y luego confirmándolos en la serología del neonato. Si no se realiza esto los niños no son diagnósticados hasta pasados los años cuando ya hay secuelas manifiestas y severas. Con el fin de demostrar la magnitud actual de la toxoplasmosis congénita, uno de los objetivos de este estudio fue determinar la frecuencia con la que esta enfermedad se presenta en el Instituto Nacional de Salud del Niño con respecto a las demás patologías atendidas. De acuerdo con los resultados de la investigación (Tabla 1), encontramos que de los 423 049 pacientes atendidos en los 5 años estudiados, 0,015% (64 casos) presentaron toxoplasmosis congénita. Estos 64 casos además representan el 0.025% de los 260 567 pacientes atendidos en el departamento de medicina entre Enero del 2006 y Diciembre del 2010 y el 1.16% de los atendidos en el servicio de Infectología en el mismo periodo. Al realizar el estudio se esperaba encontrar una mayor frecuencia de presentación toxoplasmosis congénita ya que el Perú es un país con alta prevalencia, que se ve reflejada en un mayor riesgo de infección primaria en embarazadas y por lo tanto mayor toxoplasmosis congénita. En estudios previos realizados se ha encontrado en 1975 una prevalencia del 53,3% en el Hospital Regional de 13 y en 1981 del 45% Loreto, Perú, en 14 . Otro estudio realizado mujeres gestantes que abortaron, se registró que el 87% presentaron toxoplasmosis, lo que confirma la hiperendemicidad de esta infección. Pueden existir diversas razones por las que la frecuencia fue menor de lo esperada. Para empezar, son bastante comunes los pacientes en los cuales las manifestaciones son leves e y hasta el 54,4% a 75% de pacientes son asintomáticos al nacimiento15, 16. 17. Inclusive en el 92% de estos pacientes aparecen manifestaciones como coriorretinitis recién entre 8 a 10 años después18, 19. Esto quiere decir que muchos de los niños que cursan con toxoplasmosis congénita al no presentar síntomas no acuden al hospital y hay un subregistro de casos. Además, muchas de las historias revisadas eran niños escolares o preescolares que presentaban toxoplasmosis ocular y eran clasificadas como toxoplasmosis adquirida por lo que no cumplían los criterios de inclusión y no eran considerados en el estudio. Además, mucho de las historias no se encontraban completas y no tenían serología para toxoplasmosis. Presentaban clínica compatible pero que no cumplían tampoco completamente los criterios de inclusión. Estos factores redujeron el número de historias que se consideraron. Se deberían realizar futuros estudios con una mayor población y periodo de tiempo. Existen diversos factores de riesgo que pueden llevar a la adquisición de la infección por toxoplasmosis en mujeres gestantes. En este estudio, se buscó identificar las principales características epidemiológicas en las madres de pacientes pediátricos diagnosticados con toxoplasmosis congénita. Para esto, se estudió la edad de la madre al momento del parto, el número de gestación, el lugar de procedencia y antecedentes de contacto con gatos durante la gestación. Al estudiar la edad de la madre al momento del nacimiento, se encontró que el 45% de éstas eran jóvenes de entre 19 y 24 años y 46.9 % eran adultas de 25 – 35 años. Se considera que estos resultados no son de importancia para crear una asociación entre la edad de la madre y la presentación de toxoplasmosis congénita, ya que es en este rango de edad en el cuál la mayoría de las mujeres peruanas quedan embarazadas, y no hay un grupo etario definido de mayor presentación de dicha enfermedad. Guzmán y colaboradores 2 realizaron un estudio en el 2009 en el cual se identificó una elevada prevalencia de Toxoplasmosis (70,4 %) similar a la reportada en otras partes de Latinoamérica, observándose que aumenta con la edad ya que las mujeres han tenido mayor contacto con las diferentes rutas de transmisión de esta zoonosis. De ser así, a mayor edad, habría un mayor porcentaje de mujeres con inmunoprotección portadoras de IgG, y a más jóvenes son las mujeres son más susceptibles a una infección por toxoplasmosis durante la gestación ya que no han sido expuestas y no han creado inmunidad. Por lo tanto, a más jóvenes son las mujeres que cursan con una gestación, tienen mayor riesgo de contraer esta zoonosis que puede luego transmitirse al feto y traducirse como una toxoplasmosis congénita. De esta misma forma se relaciona el número de gestación, ya que se supone que ha más gestaciones, mayor tiempo transcurrido y mayor exposición a Toxoplasma gondii concediendo inmunidad. Esto si concuerda con los datos encontrados en nuestro estudio ya que el número de gestaciones fue inversamente proporcional al número de casos con toxoplasmosis congénita. Las primigestas tuvieron un 60.9 % de los casos de esta enfermedad, demostrándose que éstas son las que tienen mayor riesgo de infectarse con el parásito y transmitir la enfermedad al producto. En relación al lugar de procedencia, se han encontrado diversos estudios que señalan que las gestantes que residen en zonas rurales tienen mayor riesgo de contraer toxoplasmosis. Guzmán y colaboradores2 señalan que hubo mayor prevalencia en el grupo de embarazadas que residió o reside en zona rural, ya que estos individuos se encuentran más expuestos por las actividades que realizan, estas aumentan la posibilidad de tener contacto con oocystes de Toxoplasma gondii. Sin embargo, en este estudio no hay hallazgos que concuerden con lo antes señalado: del total de 64 casos, 46 (71.9 %) procedían de zonas urbanas, 14 (21.8 %) residían en zonas urbano-marginales y únicamente 4 (6.3 %) en zonas rurales, como se muestra en el gráfico 4. Esto se debe probablemente a que la muestra utilizada no es representativa de todo el país. Los casos de toxoplasmosis congénita fueron diagnosticados únicamente en Lima, que es una ciudad de población que habita predominantemente en zonas urbanas. Los habitantes de zonas rurales no tienen mucho acceso a centros de salud y además no demandan atención sanitaria, ya sea por ignorancia, falta de tiempo o falta de recursos. Así mismo, al contar con menores recursos económicos, no les permite acercarse a la capital para recibir ayuda médica, que en la mayoría de los casos resulta más completa y especializada. En el presente estudio, también se investigó el lugar de procedencia de acuerdo al departamento en el cuál la madre y el niño residen. Al ser una investigación pasiva, evidentemente un número importante de casos (31) provenían de Lima, representando el 48.4%. Se encontró además que en segundo lugar, tenemos 14 casos (21.9 %) de toxoplasmosis congénita que proceden de Piura, y los demás casos son en su mayoría de otras partes de la Costa Norte del Perú y de la Selva. Esto coincide con las zonas geográficas de mayor prevalencia del país. En un estudio clínico serológico de la Toxoplasmosis realizado por Soria y colaboradores10, se encontró que del total de casos de toxoplasmosis congénita, la mayoría de estos proceden de Lima (37.03 %) seguido de Piura, La Libertad e Iquitos con 11.11% cada uno, luego Pucallpa, Cajamarca y San Martín con 7.4% cada uno, y finalmente Tumbes y Bagua con 3.7% cada uno. Se aprecia así la tendencia a una mayor presentación en la Costa Norte y en la Selva. Finalmente, en cuanto a las características epidemiológicas, se estudió el antecedente de contacto con gatos durante la gestación, ya que este animal es el hospedero definitivo y contribuye a la infección del hombre mediante la eliminación de ooquistes a través de las heces. López-Castillo y col.21 realizaron un estudio en Armenia con el objetivo de identificar los factores de riesgo para toxoplasmosis aguda en mujeres embarazadas. El 42 % de los casos de toxoplasmosis gestacional en Armenia estuvieron asociados a factores de riesgo conocidos tales como el contacto con gatos jóvenes (menores de 6 meses) y el consumo de carne poco cocida. A pesar de estos hallazgos, un estudio reciente norteamericano encontró que en un grupo de madres de niños con infección congénita confirmada, 50% de ellas no recordaban haber tenido exposición a camas de gatos, carne mal cocida, ni haber presentado cualquier sintomatología que hiciera sospechar la toxoplasmosis. Esto puede relacionarse de cierta forma con lo encontrado en nuestra investigación, ya que en efecto, se encontró que en 8 casos (12.5%) se refería la crianza de gatos en el hogar ni de contacto con estos animales, pero en 10 casos (15.6%) no hubo antecedentes de contacto. Sin embargo, no se obtiene una información veraz, ya que en el 71.9% de las historias clínicas revisadas con diagnóstico de toxoplasmosis congénita no se refiere si hubo o no antecedente de contacto con gatos durante la gestación, seguramente por una mala anamnesis. Esto demuestra que a pesar de la sospecha de toxoplasmosis congénita, no se toman en cuenta antecedentes que resultan de importancia, sobre todo para implicancias epidemiológica y de investigación. En cuanto a las variables del niño, se estudio la edad en la que fue realizado el diagnóstico de toxoplasmosis congénita (Gráfico 6). Se encontró que el 65,6% de los diagnósticos se realizaron en pacientes lactantes, mientras que el 18.8% fue realizado en neonatos, 15.6% en niños en edad pre-escolar y ninguno en edad escolar. No se han encontrado estudios similares que describan el momento cuando se realizó el diagnóstico para poder comparar los resultados encontrados. El diagnóstico en otros países normalmente se realiza cuando la madre todavía esta embarazada al dosar anticuerpos contra Toxoplasma. Sin embargo, en el Perú por falta de un programa de control de toxoplasmosis integrado en los controles prenatales, el diagnóstico muchas veces es realizado cuando el niño es mayor. Las manifestaciones van a presentarse a distinta edad dependiendo cuando haya ocurrido la infección. Los síntomas que aparecen en el recién nacido dependen del momento de la infección del feto y aparecen entre las 3 semanas y los 3 meses de vida del niño e incluso pueden manifestarse años después del nacimiento22. En un estudio reciente encontraron que más de 50% de 131 mujeres embarazadas que tuvieron un hijo con toxoplasmosis congénita no recordaban haber estado expuesta a ningún factor de riesgo conocido, o haber tenido síntomas sugestivos de toxoplasmosis23. Esto explica que en muchos casos no se haya realizado el diagnóstico en los neonatos sino en meses posteriores cuando ya son lactantes. El hecho de que no hayan diagnósticos en niños en edad escolar puede deberse a que las manifestaciones aparecen antes y por lo tanto el diagnóstico es realizado antes o al hecho descrito anteriormente que muchos médicos clasifican a estos casos como toxoplasmosis adquirida y no como congénita. El objetivo principal del estudio era crear un perfil clínico epidemiológico del niño con toxoplasmosis congénita. Con respecto a los criterios mayores para el diagnóstico y la frecuencia con la que se presentaron hubo distintos resultados. Del total de 64 niños con toxoplasmosis congénita, la gran mayoría, con 56 casos (88%) presentó toxoplasmosis ocular, manifestada como coriorretinitis. Únicamente hubo 8 casos (12%) de niños sin coriorretinitis. Luego, .4% (22 casos) presentaron hidrocefalia, 18.7% (12 casos) presentaron microcefalia y, 43,7% (28 casos) presentaron calcificaciones cerebrales confirmadas por tomografía (Gráficos 7, 8, 9). Esto confirma que todos los pacientes estudiados presentaron por lo menos uno de los criterios mayores descritos en la bibliografía. Comparando los 3 criterios vemos que el más frecuentemente presentado por los pacientes era la coriorretinitis con 56 casos (Gráfico 15). Fue raro sin embargo encontrar pacientes que tuvieron los 3 criterios a la vez (5 casos = 7.8%). Estos resultados coinciden con bibliografía sobre el cuadro clínico normalmente presentado. En otros estudios se encontró que las más frecuentes y conspicuas manifestaciones son las del sistema nervioso central y las oculares. La tríada clásica de Sabin es hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis; sin embargo, tener las tres al mismo tiempo es raro (10%). 24, 25, 26 Es difícil, sin embargo definir exactamente la clínica que se presenta en los estudios porque es probable que si los niños infectados sólo se evalúan en el momento de nacer, la mayoría estarán asintomáticos, pero si se hace una evaluación en edades mayores, esta probabilidad cambie. Con respecto a los criterios menores, fueron 5 los estudiados (alteraciones hematológicas, retardo psicomotriz, alteraciones hematológicas, convulsiones, hepatoesplenomegalia) basándonos en los más comúnmente encontrados en la bibliografía. Según Rosso y col algunos niños (15%) nacen con manifestaciones clínicas, que pueden variar de acuerdo con el compromiso o severidad de la infección como: anemia, ictericia, petequias debidas a la trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, diarrea, hipotermia, entre otras.27 En nuestro estudio el criterio mayor más encontrado fueron las alteraciones hematológicas y de ellas la anemia con 62,5 % (40 casos) (Gráfico 10, 16). Sin embargo, este dato esta sesgado por la alta prevalencia de anemia en nuestro país. Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES de los años 2000, 2005 y 2007 proporcionada por lNEI la prevalencia de anemia en niños entre 6 y 36 meses a nivel nacional fue de 60,9%. En este estudio no se ha determinado la causa exacta de la anemia por lo que no se la puede atribuir a la toxoplasmosis congénita necesariamente. El segundo criterio mayor más encontrado fue el retardo del desarrollo psicomotor con 59% de pacientes que lo presentaban (Gráfico 11). Este hallazgo por la forma de realizar el diagnóstico que es de forma progresiva normalmente no se realiza en los recién nacidos sino conforme van pasando los años. Wilson en un estudio realizado en 1980 encontró que en 8 niños sin síntomas al nacimiento, el 86 % a los 8 años con retardo psicomotor.28 El tercer criterio menor más frecuente fueron las convulsiones. Estas normalmente se ven asociadas a la presencia de calcificaciones cerebrales. 57,8% de los pacientes estudiados las presentaron (Gráfico 12). Esto varía según el momento en el que se realiza el diagnóstico. En otras publicaciones se encuentra lo mismo. En los casos benignos el niño puede tener peso normal y presentar pocas manifestaciones de la enfermedad, pero después de varias semanas se vuelve apático, con dificultad para comer y ocasionalmente desarrolla convulsiones.29 30 La hepatoesplenomegalia y la hepatitis fueron los hallazgos menos frecuentes, presentándose más pacientes sin estas manifestaciones (73.4%, 84.4% respectivamente) que los pacientes que las presentaban (Gráficos 13,14). CAPÍTULO VI CONCLUSIONES La frecuencia de presentación de toxoplasmosis congénita en los pacientes pediátricos atendidos en el Instituto de Salud del Niño durante los años 2006 y 2010 fue de 0,015%, cifra poco congruente con la realidad, al ser esta enfermedad muy prevalente en nuestro medio. No se encontró asociación entre la edad de la madre al momento del parto y la presentación de toxoplasmosis congénita, a pesar de que la literatura menciona que a menor edad de la madre mayor riesgo de presentar toxoplasmosis congénita. El 60.9% de los casos de toxoplasmosis congénita fueron producto de una primera gestación, confirmando que a mayor número de gestaciones hay mayor riesgo de exposición al parásito generando inmunidad protectora en la gestante, lo que no ocurre en su primera gestación. El 71.9% de los casos reportados procedían de zonas urbanas, muy distinto a lo reportado en la literatura, donde se describe mayor porcentaje de población de zonas rurales afectadas por existir mayores fuentes de infección. Los departamentos que presentaron mayor número de casos fueron Lima y Piura, lo cual nos indica que estas áreas al igual que los otros departamentos del norte del Perú son endémicos para Toxoplasma gondii. El 71.9% de las historias revisadas no indicaban el antecedente de contacto con gatos, por lo que no podemos determinar si existe o no relación; a pesar de que se describe al gato como el hospedero definitivo del parásito, eliminando ooquistes en sus heces, por lo cual es una de las más importantes fuentes de infección. Las características clínico epidemiológicas de los niños afectados con Toxoplasmosis congénita son: edad de diagnóstico mayormente lactantes menores, al ser las manifestaciones de la enfermedad, de presentación tardía lo que genera una mayor repercusión en la salud de los niños; la forma de afectación más frecuente fue la coriorretinitis, seguida de la hidrocefalia y en menor cuantía las calcificaciones cerebrales. Sólo el 7.8% de los casos presentaron las 3 patologías conocidas como Triada de Sabin. El criterio menor encontrado con más frecuencia fue la alteración hematológica, en especial la anemia. El retardo de desarrollo psicomotor fue también un criterio menor de mucha presentación en los niños afectados. CAPÍTULO VII RECOMENDACIONES Realizar un estudio similar al nuestro, pero que abarque un periodo de estudio mucho mayor, para poder evidenciar el real impacto en la salud pública de la infección congénita por Toxoplasma gondii, ya que muchos casos no son detectados en la etapa infantil, sino hasta años posteriores teniendo un gran número de pacientes subregistrados. Realizar un mejor control durante el embarazo de los factores de riesgo para las infecciones por Toxoplasma, lo cual nos llevaría a un diagnóstico oportuno incluso en la etapa prenatal, ante la menor sospecha de ella. Realizar una anamnesis más profunda en los pacientes diagnosticados de Toxoplasmosis congénita, sobretodo el dato epidemiológico de antecedente de contacto con gato por parte de la madre, para poder evidenciar si existe una asociación importante y poder incidir y controlar ese factor de riesgo en todas las gestantes. Realizar medidas profilácticas preventivas en las zonas endémicas, sobre todo en las mujeres gestantes, con la finalidad de disminuir el número de casos presentados. CAPÍTULO VIII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gómez JE, Castaño JC, Montoya MT. Toxoplasmosis: Un problema de salud pública en Colombia. Colomb Med 1995; 26: 66-70. 2. Hirt J. Fuente de infección y mecanismo de transmission. En: Hirt J.(ed) Toxoplasmosis. 1era ed. Buenos Aires: El Ateneo,1974, p 22-32. 3. Gras L, Wallon M, Pollak A, et al. Association between prenatal treatment and clinical manifestation of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 european centres. 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ANEXOS ANEXO 1 – MATRIZ DE CODIFICACION VARIABLE DESCRIPCIÓN TIPO DE VARIABLE EM Edad de la Madre Años transcurridos desde la fecha de nacimiento Cuantitativa continua GM Gravidez de la Madre Número de gestaciones de la madre al momento del diagnostico del niño Cuantitativa Continua EN Edad del niño Tiempo transcurrido desde la fecha de nacimiento hasta momento de diagnóstico Cuantitativa Continua LP Lugar de Procedencia Lugar de residencia de la madre Cualitativa nominal CG Antecedentes de contacto con gatos en La gestación Cualitativa dicotómica DT Diagnóstico de Toxoplasmosis CR Coriorretinitis HM Hidrocefalia/Microcefalia CC Calcificaciones Cerebrales AH Alteraciones Hematológicas Presencia de gatos en la casa Presencia de diagnóstico confirmado o probable de toxoplasmosis según historia clínica y laboratorio. Manifestación clínica motivo de diagnóstico sea como estrabismo o nistagmus, o por fondo de ojo Manifestación clínica motivo de diagnóstico que se presenta con aumento del perímetro cefálico Manifestación clínica motivo de diagnóstico que se detecta por tomografía cerebral Manifestación clínica motivo de diagnóstico detectada por análisis de laboratorio Manifestación clínica detectada durante desarrollo y crecimiento del niño Manifestación clínica motivo de diagnósico que se detecta por evidencia clínica Manifestación clínica motivo de diagnósico que se detecta por examen físico Manifestación clínica motivo de diagnósico que se detecta por exámenes de laboratorio CÓDIGO RDP C HE H Retardo del Desarrollo Psicomotriz Convulsiones Hepatoesplenomegalia Hepatitis Cualitativa dicotómica CÓDIGO DE RESPUESTA Adolescente (1) Joven (2) Adulta (3) Añosa (4) Primigesta (1) Segundigesta (2) Tercigesta (3) Multigesta (4) Neonato (1) Lactante (2) Pre-escolar (3) Escolar (4) Asentamiento Humano (1) Urbano (2) Rural (3) Ausente (1) Presente (2) Diagnóstico Probable (1) Diagnóstico Confirmado (2) Cualitativa dicotómica Ausente (1) Presente (2) Cualitativa dicotómica Ausente (1) Presente (2) Cualitativa dicotómica Ausente (1) Presente (2) Cualitativa nominal Anemia (1) Trombocitopenia (2) Cualitativa dicotómica Ausente (1) Presente (2) Cualitativa dicotómica Ausente (1) Presente (2) Cualitativa dicotómica Ausente (1) Presente (2) Cualitativa dicotómica Ausente (1) Presente (2) ANEXO 2 - CUADROS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Cuadro 1 – Características Epidemiológicas de la madre N° % Característica Epidemiológica 100 Edad Adolescente:<19 años Joven: 19-24 años Adulta: 25-35 años Gravidez Primigesta (1) Segundigesta (2) Tercigesta (3) Multigesta (>3) Lugar de Procedencia Rural Urbano-marginal Urbana Antecedente de contacto con gatos durante gestación Presente Ausente Cuadro 2 – Características Epidemiológicas del niño N° % Características epidemiológicas 100 Edad del niño Neonato Lactante Pre-escolar Escolar Diagnóstico de Toxoplasmosis Diagnóstico Probable Diagnóstico Confirmado Coriorretinitis Presente Ausente Hidrocefalia o Microcefalia Presente Ausente Calcificaciones cerebrales Presente Ausente Alteraciones Hematológicas Anemia Trombocitopenia Retardo del Desarrollo Psicomotriz Presente Ausente Convulsiones Presente Ausente Hepatoesplenomegalia Presente Ausente Hepatitis Presente Ausente ANEXO 3 – FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Ficha Nº HC Nº Edad de la Madre Gravidez de la Madre Lugar de Procedencia Adolescente Joven Adulta Añosa Primigesta Segundigesta Tercigesta Multigesta Marginal Urbano Rural Antecedentes de contacto con gatos en la gestación Ausente Presente Edad del niño Neonato Lactante Pre-escolar Escolar Diagnóstico de Toxoplasmosis Diagnóstico Probable Diagnóstico Confirmado Coriorretinitis Ausente Presente Hidrocefalia / Microcefalia Ausente Presente Calcificaciones Cerebrales Ausente Presente Alteraciones Hematológicas Ausente Presente Retardo del Desarrollo Psicomotriz Ausente Presente Convulsiones Ausente Presente Hepatoesplenomegalia Ausente Presente Hepatitis Ausente Presente ANEXO 4: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 EM GM LP 3 2 2 2 3 3 3 3 3 2 3 2 1 2 3 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 1 1 1 4 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 3 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 2 2 3 2 3 2 2 AC G 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 EN CR HM CC 1 3 3 3 3 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 AH RDP 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 C HE H 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 3 3 4 1 3 3 2 3 2 2 3 3 2 4 3 3 2 3 3 1 2 3 2 3 3 3 3 2 1 3 1 2 1 1 1 1 1 2 1 3 4 2 3 2 3 2 1 1 4 1 3 1 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 1 1 2 3 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 2 2 3 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1