Formulario de consentimiento del participante

Formulario de consentimiento del participante para
una investigación de antecedentes familiars
Objeto de la prueba: El objeto de la prueba que se va a realizar es facilitar el análisis del resultado
recibido por su familiar (caso inicial). El resultado incluye una variante de importancia desconocida,
que es una alteración con evidencia limitada o conflictiva con respecto a la asociación con la
enfermedad. El tratamiento médico se basa en los antecedentes clínicos personales y familiares,
no en la condición de portador de una variante de importancia desconocida. Solo se generará un
informe para el caso inicial, y es posible que se pueda inferir información sobre sus resultados a
partir de dicho informe. Usted no recibirá una copia de ese informe ni tampoco un informe específico
sobre sus resultados genéticos. Si sus resultados no pueden inferirse a partir del informe del caso
inicial, o si usted desea conocer los resultados que obtuvo en el estudio de investigación, solicite a
su proveedor de atención médica o asesor genético que se comunique con el Programa de Estudios
de Antecedentes Familiares de Ambry.
Método de prueba: La muestra de sangre, fluidos corporales o tejidos enviada es necesaria para el
aislamiento y la purificación del ADN para las pruebas genéticas moleculares. La prueba abarcará
las pruebas específicas solicitadas en el formulario del Estudio de Antecedentes Familiares de
Ambry Genetics.
Derechos de Ambry: Ambry se reserva el derecho de 1) rechazar la prueba si no se cumple una
de las condiciones indicadas en el formulario de consentimiento del paciente, o bien 2) cancelar la
prueba si el resultado del caso inicial ya no requiere más aclaración.
Uso de muestras: Una vez realizadas las pruebas, entiendo que Ambry Genetics podrá desechar o
conservar indefinidamente mis muestras de sangre, fluidos corporales o tejidos para fines de
investigación, validación de pruebas y/o educación, siempre que se mantenga mi privacidad.
Entiendo que no recibiré remuneración alguna ni tampoco fondos provenientes de cualquier invento
que surja de las actividades de investigación y desarrollo llevadas a cabo a partir de las muestras
enviadas. Entiendo que puedo negarme a enviar mi muestra para que se use de esa forma y que
puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento comunicándome con el Programa de
Estudios de Antecedentes Familiares de Ambry Genetics. Indique su consentimiento o rechazo a
continuación. Si no se marca una opción, se interpretará que otorga su consentimiento.*
Otorgo mi consentimiento para el uso de mi muestra para fines de investigación.  SÍ  NO
*Para los participantes del estado de Nueva York, no se interpretará que otorgan su consentimiento si la opción se deja
en blanco.
Firma del sujeto de la investigación: ___________________________ Fecha:________________
Nombre del sujeto de la investigación (en letra de imprenta): ______________________________
(Probando) Relativo previamente estudiado como lo es indicado en la forma de requisición de estudios familiares.
Nombre del Probando:___________________________
F0314-02-008r-PTM-00
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Formulario de consentimiento del participante para
una investigación de antecedentes familiars
Objeto de la prueba: El objeto de la prueba que se va a realizar es facilitar el análisis del resultado
recibido por su familiar (caso inicial). El resultado incluye una variante de importancia desconocida,
que es una alteración con evidencia limitada o conflictiva con respecto a la asociación con la
enfermedad. El tratamiento médico se basa en los antecedentes clínicos personales y familiares,
no en la condición de portador de una variante de importancia desconocida. Solo se generará un
informe para el caso inicial, y es posible que se pueda inferir información sobre sus resultados a
partir de dicho informe. Usted no recibirá una copia de ese informe ni tampoco un informe específico
sobre sus resultados genéticos. Si sus resultados no pueden inferirse a partir del informe del caso
inicial, o si usted desea conocer los resultados que obtuvo en el estudio de investigación, solicite a
su proveedor de atención médica o asesor genético que se comunique con el Programa de Estudios
de Antecedentes Familiares de Ambry.
Método de prueba: La muestra de sangre, fluidos corporales o tejidos enviada es necesaria para el
aislamiento y la purificación del ADN para las pruebas genéticas moleculares. La prueba abarcará
las pruebas específicas solicitadas en el formulario del Estudio de Antecedentes Familiares de
Ambry Genetics.
Derechos de Ambry: Ambry se reserva el derecho de 1) rechazar la prueba si no se cumple una
de las condiciones indicadas en el formulario de consentimiento del paciente, o bien 2) cancelar la
prueba si el resultado del caso inicial ya no requiere más aclaración.
Uso de muestras: Una vez realizadas las pruebas, entiendo que Ambry Genetics podrá desechar o
conservar indefinidamente mis muestras de sangre, fluidos corporales o tejidos para fines de
investigación, validación de pruebas y/o educación, siempre que se mantenga mi privacidad.
Entiendo que no recibiré remuneración alguna ni tampoco fondos provenientes de cualquier invento
que surja de las actividades de investigación y desarrollo llevadas a cabo a partir de las muestras
enviadas. Entiendo que puedo negarme a enviar mi muestra para que se use de esa forma y que
puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento comunicándome con el Programa de
Estudios de Antecedentes Familiares de Ambry Genetics. Indique su consentimiento o rechazo a
continuación. Si no se marca una opción, se interpretará que otorga su consentimiento.*
Otorgo mi consentimiento para el uso de mi muestra para fines de investigación.  SÍ  NO
*Para los participantes del estado de Nueva York, no se interpretará que otorgan su consentimiento si la opción se deja
en blanco.
Firma del sujeto de la investigación: ___________________________ Fecha:________________
Nombre del sujeto de la investigación (en letra de imprenta): ______________________________
(Probando) Relativo previamente estudiado como lo es indicado en la forma de requisición de estudios familiares.
Nombre del Probando:___________________________
F0314-02-008r-PTM-00