UN CASO CON OLOR ESPECIAL…

UN CASO CON OLOR
ESPECIAL…
CASO CLÍNICO
• Mujer 30 años.
• Sin antecedentes médico-quirúrgicos de
interés.
• Motivo de consulta: Mal olor corporal
desde la infancia, semejante al olor del
pescado podrido.
• Interrogatorio dirigido:
•
•
- Aumento de olor corporal con la ingesta de
ciertos alimentos: pescado, huevos y legumbres.
- Peor olor en situaciones de estrés, ejercicio y
menstruación.
- Rechazo social.
Exploración física: Normal, salvo leve olor a
pescado en zonas de flexión.
Pruebas complementarias:
- Bq (Glu 86; Cr 0,7; Urea 27; Na 137; K 4,2; Ca
9,5; P 3,7;GPT 27; GOT 26; GGT 40) y
Hemograma normal.
- Se descartó patología hepática y renal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
“MAL OLOR”
1: Higiene personal??
2: Enfermedades metabólicas.
TRIMETILAMINURIA
PESCADO
“TRIMETILAMINURIA O SD DE
OLOR A PESCADO”
• Descrita por 1ª vez en 1970.
• Metabolopatía poco frecuente.
• Incidencia estimada: 1 caso cada 40000
personas.
• Trastorno autosómico recesivo. Mutación
del gen FMO3 (brazo largo cromosoma 1).
CLASIFICACIÓN:
1. Forma genética primaria.
2. Forma adquirida.
3. Formas infantiles.
4. Forma transitoria asociada a
menstruación.
5. Forma por sobrecarga de precursores.
6. Forma debida a estados de enfermedad.
TRIMETILAMINA
• Amina terciaria muy volátil, que confiere
un desagradable olor a pescado podrido a
la orina, sudor y demás secreciones
corporales.
• Procede metabolismo intestinal de
alimentos ricos en: colina, lecitina,
carnitina, N-óxido trimetilamina.
FISIOPATOLOGÍA
• En individuos sanos:
FMO3
TMA
Orina.
N- óxido de trimetilamina
• En individuos afectos:
Defecto del sistema enzimático hepático
flavinmonooxigenasa 3 (FMO3).
CLÍNICA
•
•
•
•
•
Primeros síntomas en la infancia.
Mujeres.
“nuestro hijo no huele a bebe”.
Exacerbación del olor: fiebre, ejercicio intenso,
menstruación y ACO.
Problemas en la vida personal, social y laboral:
- Hábitos compulsivos de higiene.
- Ansiedad, Depresión, Suicidio.
DIAGNÓSTICO:
• Suele retrasarse una media de 10 años.
• Determinación bioquímica en orina de
TMA y TMAO.
• Test Sobrecarga (dieta rica en pescado o
en colina)
• Estudio genético.
Test de dieta rica en pescado:
• Comer una dieta que contenga pescado, y
analizar muestras de la orina eliminada en
las siguientes 48 horas.
• Analizar creatinina, trimetilamina (TMA) y
N-oxido de TMA (TMAO) y ratio
TMA/TMAO.
Test de dieta rica en
pescado:
• Valoración: los niños afectos de TMA (déficit
de FMO3) deberán mostrar un aumento inicial
de TMAO seguido de un gran incremento de
TMA mientras TMAO cae. Uno no afectado
debería mostrar un marcado aumento de TMAO
pero sin incremento en la concentración de TMA.
Test de colina:
• Dar la colina oral como bitartrato de
colina, disuelta en agua o jugo de naranja
y analizar muestras de la orina eliminada
en las siguientes 48-72 horas.
• Analizar creatinina , trimetilamina (TMA) y
TMA oxidada (TMAO) y ratio TMA/TMAO.
Test de colina:
• Valoración: los niños afectos de TMA (déficit e
FMO3) deberán mostrar un aumento rápido de
TMA con un menor aumento de TMAO, y un
aumento de la ratio.
-Uno no afectado debería mostrar un
marcado aumento de TMAO pero sin incremento
en la concentración de TMA y acompañado de
disminución de cociente TMA/TMAO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Mala higiene.
• Vaginosis bacteriana.
• Infecciones urinarias.
• Gingivitis.
ANTE NUESTRA SOSPECHA
CLÍNICA…
• Nos pusimos en contacto con el
Laboratorio de Pediatría y Neurología de la
Universidad Radboud en Nijmegen:
Estudio bioquímico de la orina:
- Se remitieron 2 muestras de orina: Antes y
tras 12 horas de haber ingerido 300 mg
de pescado marino fresco.
Se cuantificó la concentración de TMA y
TMAO .
Antes de
ingesta de
pescado
Después de
ingesta de
pescado
TMA
TMAO
%
(mmol/mol (mmol/mol oxidación
creatinina) creatinina)
30
11
26
260
TMA:<5; TMAO:10-500; % oxidación: 95-98%
210
44
ESTUDIO GENÉTICO:
• Mutación no descrita previamente.
• Paciente homocigota para la variante
T307P en el exón 7 del gen flavin
monooxigenasa 3.
TRATAMIENTO:
• No existe tratamiento etiológico.
• Eliminación controlada de la dieta de
alimentos ricos en colina y TMAO.
COLINA
• Amina cuaternaria ampliamente distribuida en
•
•
los alimentos.
Componente esencial de la dieta, necesaria para
el correcto funcionamiento de todas las células
del organismo.
Funciones:
- Forma parte de la membrana celular.
- Señalización transmembrana.
- Neurotransmisión colinérgica.
- Transporte y metabolismo de lípidos.
• La mayoría de la colina forma parte de los
fosfolípidos:
-Fosfatidilcolina (lecitina).
-Esfingomielina.
• Pequeña proporción: Fosfocolina,
glicerolcolina, betaine, acetilcolina.
Requerimientos de colina:
(Food and Nutrition board, US Institute of Medicine 1998)
Se estima que tomamos un 1gr/día de colina diaria.
Alimentos ricos en colina
•
•
•
•
•
•
Huevos.
Visceras.
Carnes magras.
Salmón y Bacalao.
Frutos secos.
“Fastfood”
•
•
•
•
•
Guisantes.
Judías.
Espinacas.
Coles.
Legumbres (alubias)
Alimentos ricos en TMAO
• Pescado marino.
• Crustáceos.
METABOLISMO DE COLINA
DÉFICIT DE COLINA
•
•
•
•
•
•
•
•
Hígado graso.
Retraso en el crecimiento.
Alteraciones óseas.
Disfunción renal.
Infertilidad.
Hipertensión arterial.
Alteraciones en la memoria.
Carcinogénesis.
No se recomienda restricción en: Embarazo y
lactancia.
CARNITINA
• Nutriente obtenido a partir de 2
aminoácidos esenciales: lisina y metionina.
• Función: oxidación de los ácidos grasos
en la mitocondria, y así liberar energía en
forma de ATP.
• Alimentos ricos en carnitina: carne
roja, leche, helados, mantequilla,
cacahuetes.
• Niveles de consumo de carnitina
superiores a 5gr/día: Diarrea o Sd olor a
pescado.
• No se requiere en una dieta normal.
• El déficit de carnitina: Raro.
EL TRATAMIENTO DE NUESTRA
PACIENTE CONSISTIÓ EN:
Dieta baja en colina
(aprox 180mg/dia)
• Realizada por especialista en Nutrición.
• Conlleva:
- Inclusión de proteínas de alto valor
biológico (0,8 gr/kg).
- Cantidades moderadas de grasa (30%)
como fuente de energía.
- Resto de la energia en HC.
- Fruta y verdura en cantidad adecuada.
• Complejo multivitamínico (especialmente
fólico y riboflavina).
TRATAMIENTO COADYUVANTE:
• Ciclos cortos de:
- Neomicina.
- Metronidazol (500mg/12 horas 10 días).
• Lactulosa.
• Resinas de intercambio iónico.
• Carbón activado (1,5gr/día 10 días).
• Cobre-clorofila (180 mg/día 10 días).
OTRAS RECOMENDACIONES…
• Evitar fármacos que interfieran en el
metabolismo hepático.
• Jabones pH 5.5-6.5.
• Grupos de apoyo (trimeth411@aol.com)
EL FUTURO…
• Modificar genes mutados de FMO3.
• Colonizar el intestino con microorganismos
mutados genéticamente con FMO3
humana.
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MUCHAS GRACIAS
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