03. El Programa Bono residencia en la Comunidad Valenciana

Inspección General de la Seguridad Social
Seguro de dependencia
Célula de Evaluación y de Orientación
La asistencia a domicilio y el lugar del cuidador informal en el marco del
seguro de dependencia en el Gran Ducado de Luxemburgo
Ponencia presentada en el seminario
“Atención a personas mayores dependientes: retos y oportunidades”
Segovia, 27, 28, 29 y 30 de septiembre de 2004
Andrée Kerger
Célula de Evaluación y Orientación
125 route d’Esch
L-2974 Luxemburgo
e-mail:andree-kerger @ igss.etat.lu
Introducción
El objeto de esta ponencia no es presentar el conjunto de la ley del seguro de dependencia en Luxemburgo
sino de subrayar los aspectos que se refieren más particularmente a la ayuda a domicilio y al lugar que
ocupa el cuidador informal (persona que ayuda y cuida a la persona dependiente sin ser profesional).
Se ha escrito mucho sobre estos dos temas en varios sentidos. No es mi intención hacer un recorrido por la
literatura existente, ni hacer una aproximación teórica. Deseo hablarles concretamente de las opciones que
se han considerado en el Gran Ducado de Luxemburgo en estas materias, así como de las experiencias y
reflexiones que hemos extraído..
El seguro de dependencia en el Gran Ducado de Luxemburgo se articula alrededor de cuatro principios:
-
La prioridad a las medidas de rehabilitación y de reeducación;
La continuidad de la atención;
La prioridad a la asistencia a domicilio;
La prioridad dada a las prestaciones en especie;
Estos principios tienen entre ellos una relación estrecha. Voy a centrar principalmente esta ponencia
alrededor de la prioridad dada a la asistencia a domicilio. Esto permitirá abordar además el principio de la
continuidad de los cuidados y el de la prioridad dada a la prestación en especie.
Procederemos en tres etapas:
- las intenciones del legislador dando prioridad a la asistencia a domicilio;
- las disposiciones legales favoreciendo la asistencia a domicilio;
- el balance que se puede extraer después de cinco años de funcionamiento.
1. Las intenciones del legislador dando prioridad a la asistencia a domicilio
Durante numerosos años en Luxemburgo, se ha constatado la dificultad encontrada por las personas
mayores para encontrar un lugar en un centro cuando la necesidad se hacía sentir, y esto por culpa de una
escasez de plazas.
En los trabajos preparatorios a la ley, el legislador justificaba la prioridad dada a la asistencia a domicilio
con el deseo de permitir a toda persona vivir el mayor tiempo posible en buenas condiciones en su domicilio
y de retrasar o incluso evitar la utilización de centros costosos.
Sin embargo también era esencial para el legislador evitar que la asistencia a domicilio sea a expensas de los
miembros de la familia y que ponga en peligro la salud de los miembros cercanos a la persona dependiente.
A partir de eso era indispensable que los instrumentos previstos en el marco de la futura ley permitiera:
- desarrollar servicios de ayuda y cuidados a domicilio y estructuras intermedias de tipo semiestacionario;
- reconocer la ayuda informal ofreciendo ventajas y apoyo a los miembros de la familia y del entorno, y
esto bajo formas diversas;
- prever una articulación sistemática de las unidades informales y de los cuidados profesionales. Una
eficacia óptima en beneficio de la persona en cuestión no puede, en efecto, ser obtenida más que
cuando los cuidados informales y los cuidados profesionales son interdependientes y
complementarios, respetando su especificidad. Es indispensable que el sistema formal reconozca
plenamente la contribución del sistema informal y le supla cuando ésta falle.
- El objetivo es procurar que el alojamiento en un centro se produzca exclusivamente en los casos en
los que la asistencia a domicilio ya no pueda ser garantizada por razones objetivas.
2. Las disposiciones de la ley favoreciendo la asistencia a domicilio
2.1 las prestaciones
2.1.1 Las prestaciones en especie
las prestaciones en especie en caso de asistencia a domicilio son las ayudas o los cuidados dirigidos a la
persona dependiente mediante un sistema (red) de ayudas y de cuidados. Son prestaciones que la persona
dependiente no paga directamente sino que son pagadas directamente al prestatario por el organismo gestor
Estas ayudas y cuidados son los siguientes:
- ayuda y cuidados en las necesidades básicas vitales. Se trata de ayudas o cuidados para la higiene
corporal, la nutrición, la movilidad.
- Ayuda en las tareas domésticas.
- Actividades de apoyo: las actividades de apoyo son destinadas a asegurar a la persona dependiente
un apoyo psicológico o social, o a permitir al entorno de la persona a encontrar un descanso regular
y organizado en la carga.
Consisten en :
- Vigilancia en el domicilio de la persona dependiente que no puede quedarse sola;
- Un ambiente individual asegurado por profesionales especializados
- Un acompañante para las salidas y las compras;
- Frecuentación a una estructura semiestacionaria.
- Consejos: el consejo está destinado a aportar a la persona dependiente o al cuidador informal,
instrucciones profesionales para la realización de las necesidades básicas vitales, teniendo en cuenta
las limitaciones de la persona. Estas instrucciones pueden también estar destinadas a permitir una
utilización correcta de un aparato.
2.1.2 Las prestaciones monetarias
Las prestaciones para las necesidades vitales básicas y para las tareas domésticas pueden ser parcial o
totalmente sustituidas por una prestación monetaria abonada a la persona dependiente para permitirle
pagar al cuidador informal.
En nombre del principio de prioridad a las prestaciones en especie, el número de horas de ayuda y de
cuidados que se pueden sustituir por una prestación monetaria es limitado:
- Hasta siete horas de ayudas y cuidados, la persona puede sustituir la totalidad por una prestación
monetaria
- Entre siete y catorce horas, sólo la mitad puede ser sustituida por una prestación monetaria.
- Más de catorce horas, la sustitución no es posible.
El máximo que una persona dependiente puede obtener como prestación monetaria equivale pues a diez
horas y media.
La prestación monetaria equivale a la mitad de la prestación en especie a la que sustituye.
2.1.3 la indemnización para productos necesarios para la atención y las curas
Se trata de una cantidad fija que permite a la persona dependiente comprar productos necesarios para los
cuidados y las curas (pañales, productos necesarios para curar escaras...)
2.1.4 Las ayudas técnicas
Las ayudas técnicas deben permitir a la persona mantener o aumentar su autonomía de vida. Puede
tratarse, por ejemplo, de una silla de ruedas, una cama medicalizada, un aqualift (levantador médico de
baño), asiento de ducha u otras ayudas especiales como un ordenador para personas invidentes, ayudas a
la comunicación etc.
La ayuda técnica es alquilada por el seguro de dependencia y es puesta a disposición de la persona
dependiente. Si un alquiler no es posible o indicado, en ese caso el seguro de dependencia compra la
ayuda técnica y la pone a disposición de la persona dependiente.
El seguro de dependencia puede igualmente hacerse cargo de la ayudas técnicas para las personas que
no son dependientes (personas que no necesitan ayuda más de 3,5 horas al día, pero que presentan
ciertas deficiencias). En este caso, la responsabilidad de las ayudas técnicas por parte del seguro de
dependencia tiene como finalidad mantener la autonomía de esta persona.
2.1.5 Las adaptaciones de la vivienda
El seguro de dependencia puede participar en los gastos de adaptación de la vivienda con el fin de
permitir a las personas dependientes mantener su autonomía. Puede tratarse, por ejemplo, de la
adaptación del cuarto de baño, de la instalación de un ascensor, de una rampa fija que permita los
cambios de nivel...
2.1.6 Las medidas con respecto al cuidador informal
Se prevén dos medidas en relación con el cuidador informal:
Asunción de la cotización del cuidador al seguro de pensiones
- La cotización se asume como máximo hasta la cuantía de cotización calculada sobre la base del
salario social mínimo
- El beneficiario de la cotización al seguro de pensiones no tiene que haber superado los 65 años de
edad.
Asunción de las ayudas y cuidados con el fin de permitir al cuidador un descanso
Para asegurar la atención de la persona dependiente en caso de ausencia del cuidador, el seguro de
dependencia entrega a la persona dependiente el doble de la prestación monetaria por una duración
máxima de tres semanas al año.
Si durante la ausencia del cuidador la persona dependiente se aloja en un centro de ayudas y cuidados
(cama de vacaciones), tiene derecho además de al doble de la prestación monetaria a las ayudas y
cuidados proporcionados por el centro. La prestación monetaria sirve para pagar los gastos del
alojamiento.
2.2 La organización de la intervención a domicilio
A domicilio, hay que considerar dos actores que intervienen en torno a la persona dependiente: las redes
de ayuda a domicilio y el cuidador informal.
2.2.1 Las redes de ayuda a domicilio
La atención profesional a una persona dependiente a domicilio, las prestaciones en especie, son
aportadas por una red de ayudas y cuidados.
Definimos red como ”conjunto organizado de una o varias personas físicas o jurídicas disperso en una
zona territorial dada, con competencias diferentes o complementarias para asegurar y coordinar la
atención de la persona dependiente”.
La red se compromete contractualmente a dispensar todas las prestaciones del seguro de dependencia
pero también los actos y servicios terapéuticos de los enfermeros que son competencia del seguro de
enfermedad. Para alcanzar este objetivo, la red puede recurrir a la subcontratación. Es el caso, sobre
todo, de las estructuras semiestacionarias.
La idea que sirve de base a la definición de red es la coordinación de todos los cuidados alrededor de la
persona dependiente. La red debe permitir que la persona dependiente tenga un contribuyente único al
cual dirigirse para una atención total.
2.2.2 La intervención del cuidador informal
Primero, hay que señalar que en el Gran Ducado de Luxemburgo, el código civil, basado en el código
de Napoleón, prevé una obligación alimenticia entre cónyuges, ascendientes y descendientes.
Añadiendo un quinto riesgo a la seguridad social, el legislador quería precisamente evitar que una
persona sola o una familia tuviese que soportar unos gastos tales que arriesgasen la seguridad material
de la persona e incluso de su familia.
La ley sobre el seguro de dependencia, en su forma actual, prevé medidas con respecto al cuidador
informal pero no le otorga un papel definitivo. Para designarlo, la ley utiliza además una larga paráfrasis
y habla de “la tercera persona que asegura las ayudas y cuidados a la persona dependiente fuera de la
red de ayudas y cuidados”.
La prestación monetaria es entregada a la persona dependiente que tiene que utilizarla para “asegurar
las ayudas y cuidados previstos por el plan de atención, con independencia de la red de ayudas y
cuidados”.
Esta ausencia de reconocimiento explícito del papel del cuidador informal no es fortuita. Guardando una
cierta vaguedad alrededor de la actividad del cuidador informal, el legislador quería evitar que se
establecieran relaciones contractuales formales entre los miembros de una misma familia (cónyuges,
hijos etc.)
En verdad, podemos comprender esta voluntad del legislador, pero sin embargo plantea un cierto
número de problemas de los que vamos a hablar más tarde.
3. Balance de la ejecución de la ley
Presentadas las diferentes disposiciones legales, es importante evaluar ahora el impacto y ver cómo y en
qué medida se han alcanzado los objetivos así como los problemas que surgen.
3.1. Estabilización del número de entradas en los centros
Como ya hemos dicho más arriba, la prioridad dada a la asistencia a domicilio tiende a retrasar e incluso
a evitar la entrada en centros estacionarios.
Cuando examinamos las cifras de beneficiarios del seguro de dependencia, constatamos que desde 2001
la población beneficiaria en centros es estable, mientras que la población beneficiaria a domicilio
aumenta sensiblemente.
Hay que señalar que el número de camas disponible en residencias ha aumentado sensiblemente desde
1999. El 1 de enero de 1999, el número de camas disponibles era de 3.753. Se eleva actualmente a 4.562,
es decir, un aumento de 809 camas. En 1999, el 69% de las camas estaban ocupadas por una persona
dependiente. El 30 de junio de 2004, esta proporción es del 59%.
De esta manera, podemos sacar la conclusión de que el seguro de dependencia, en este punto, no ha
alcanzado plenamente su objetivo.
Tabla 1. Los beneficiarios del seguro de dependencia- comparación domicilio residencia- evolución
desde 2001
Asistencia a domicilio
N
%
2001 2558
53.0
202 3688
59.3
2003 4054
60.5
2004 4423
62.0
Alojamiento en residencia
N
%
2086
47.0
2529
40.7
2649
39.5
2711
38.0
Total
N
4444
6217
6703
7134
%
100
100
100
100
En cambio, el balance parece más positivo si miramos los tiempos medios de ayudas y cuidados.
Podemos observar, en efecto, que la diferencia entre los tiempos de ayudas y cuidados requeridos por la
persona dependiente en centros y los de las personas a domicilio se profundiza cada vez más con el paso
de los años.
Tabla 2. Tiempo total requerido según el tipo de alojamiento
Tipo de alojamiento
Tiempo total medio requerido en horas por semana
2001
2002
2003
2004
Residencia
20.8
22.4
23.1
26.9
Asistencia a domicilio 18.1
19.2
19.9
21.2
Total
19.3
20.5
21.2
23.3
Esto permite concluir que con la introducción del seguro de dependencia, las personas poco
dependientes permanecen más tiempo en su domicilio reservando el acceso a los centros a las personas
con mayor grado de dependencia.
Cuando abordamos el desarrollo de los servicios de asistencia a domicilio, el balance parece
verdaderamente muy bueno.
3.2. El desarrollo de los servicios de asistencia a domicilio
3.2.1. Las redes de asistencia a domicilio
Desde la aparición de la ley, hemos podido constatar un desarrollo sin precedentes de los servicios de
asistencia a domicilio. Sólo consideraremos las redes internistas ( es decir, las redes que intervienen en
el conjunto del país para el total de la población sin considerar la edad ni la patología)
Hay dos redes internistas en el país. Estas dos redes existían antes de la introducción del seguro de
dependencia. El seguro de dependencia no ha favorecido pues la aparición de nuevos prestadores de
servicios, sin embargo, es lo que se deseaba antes de votar la ley, con el fin de introducir una cierta
competencia y de estimular así la calidad de los cuidados. No es manifiestamente el caso. La libre
elección del prestador de servicios en el marco del seguro de dependencia en Luxemburgo es todavía,
sin duda, un principio de base; pero el número de prestadores existentes en el marco de la asistencia a
domicilio limita considerablemente su alcance.
En cambio, el seguro de dependencia ha favorecido el desarrollo de los servicios existentes. Si
observamos la contratación de personal, podemos deducir una verdadera explosión. Desde la
introducción del seguro de dependencia , el personal contratado en esta red casi se ha triplicado. Si
miramos sólo el personal contratado para las ayudas y cuidados, constatamos que casi se ha
quintuplicado en 4 años. Observamos también que después de los primeros estancamientos ligados a la
novedad, los contratos se han concentrado sobre todo alrededor del personal de cuidados.
Tabla 4. Evolución del personal de las redes de ayudas y de cuidados internistas, desde 1999.
Personal de asistencia y de cuidados
Personal administrativo, técnico y logístico
Total
Proporción de personal en contacto con el
paciente
1999
147
126
273
54%
2000
230
208
438
52.5%
2001
531
82
613
86.6%
2002 20003
673
89
762
88.3%
A pesar de estos contratos masivos, el personal de asistencia y sanitario a nivel de atención a domicilio
es todavía insuficiente en este momento. La falta se hace sentir, sobre todo, a nivel de personal
coordinador, enfermeros coordinadores principalmente. Luxemburgo contrata mucho personal sanitario
en las regiones fronterizas, con los problemas que ello conlleva: problemas de lengua, de cultura, y
escasez de personal sanitario.
Además, con la introducción del seguro de dependencia, se ha creado una nueva profesión: la profesión
del ayudante sociofamiliar. La formación del ayudante sociofamiliar es menos extensa que la del
ayudante sanitario, y sobre todo del enfermero. La introducción de esta formación tiene por objetivo
permitir a las personas sin formación seguir unos estudios durante el trabajo con el fin de asegurar los
cuidados básicos sin necesitar una cualificación especial.
A este nivel, son los ciclos de formación los que se revelan insuficientes. Los prestadores constatan que
los contingentes admitidos en la formación son muy limitados con respecto a las necesidades,
El ministerio ha acordado con los prestadores la posibilidad de formar ellos mismos a los ayudantes
sociofamiliares. Pero esta posibilidad no corresponde casi con los deseos de los prestadores que
preferirían una formación organizada por el ministerio de educación nacional dando al candidato la
posibilidad de obtener un certificado de aptitudes profesionales.
De esta manera resulta que, si hasta el momento, las redes no han rechazado nunca la atención a una
persona dependiente, sin embargo no les ha sido posible, en numerosos casos, hacerse cargo de las
ayudas y cuidados requeridos por todas las personas dependientes y sobre todo, de hacerlo con la
calidad y flexibilidad deseadas.
3.2.2 Las estructuras semiestacionarias
El objetivo de estas estructuras es el de proporcionar la asistencia a domicilio de la persona
permitiéndole frecuentar un centro a tiempo parcial, sea por el día, por la noche, varios días o varias
noches. Estos centros son principalmente concebidos para atender a personas con demencia.
En el momento de la introducción del seguro de dependencia, existían tres centros geriátricos de día
con 22 plazas. Actualmente, contamos con 19 centros geriátricos de día, que ofrecen un total de 258
plazas. Se están construyendo 4 nuevos centros.
A pesar de este aumento vertiginoso de estructuras semiestacionarias, siguen sin ser suficientes para
hacer frente a todas las necesidades.
Además, hay que destacar una carencia de estructuras diversificadas, que respondan a necesidades
particulares.
3.2.2.1 Ausencia de estructuras para la acogida nocturna
Observando la estadísticas del seguro de dependencia, constatamos que las personas con demencia y
con trastornos psicológicos (este grupo representa un poco más del 25% de los beneficiarios del seguro
de dependencia) son mucho más frecuentemente las acogidas en centros permanentes que otras. La
razón es probablemente que este tipo de patología exige una vigilancia continua incluso durante la
noche. Ahora bien, actualmente ningún servicio, ninguna estructura fuera del centro estacionario,
permite un ingreso durante la noche. Parece pues que sería importante pensar en la creación de centros
de acogida nocturna pero también pensar en la posibilidad de que la asistencia a domicilio sea también
por la noche. Se está creando un primer proyecto que comprende 15 enfermeros de noche, pero necesita
todavía muchas adaptaciones para poder funcionar de una manera óptima.
3.2.2.2Ausencia de estructuras dirigidas a patologías específicas
Sólo los centros psicogeriátricos son considerados como centros de día especializados en el marco del
seguro de dependencia. Ahora bien, podemos comprobar que personas con otro tipo de patología
(esclerosis en placas, trastornos osteoarticulatorios, trastornos psiquiátricos) deberían también ser
admitidos en centros semiestacionarios. Ahora bien, no existen residencias que permitan estos ingresos
y no parece muy oportuno mezclar una población que sufra trastornos psicogeriátricos severos con
personas con deterioros cognitivos mínimos o personas dependientes por problema físicos.
3.2.2.3 Carencia de estructuras de permanencia media
Las demandas más numerosas de estancia introducida en el seguro provienen de los servicios sociales
de los hospitales. Éstas atañen a personas que han sido hospitalizadas por una patología aguda y por la
cual la vuelta al domicilio es muy difícil. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el estado de estas
personas no está estabilizado y las apreciaciones de urgencia realizadas para considerar el ingreso no
permiten juzgar la necesidad objetiva de un ingreso. Además, a menudo, el estado de salud de las
personas evoluciona positivamente desde su salida de la clínica. Por consiguiente, parecería oportuno
que estas personas pudieran pasar algunas semanas en un centro de permanencia media antes de
considerar un ingreso en una residencia o una vuelta a casa. Esta transición permitiría una estabilización
del estado de la persona, y a menudo evitaría el ingreso en una residencia. Por desgracia, este tipo de
estructura es todavía muy raro en el Gran Ducado de Luxemburgo.
3.3 La necesidad de una intervención informal acerca de la persona dependiente
Como hemos indicado más arriba, la red de asistencia a domicilio se ve actualmente incapaz para
considerar una asistencia a domicilio sin la intervención de la familia y del entorno, para una proporción
importante de personas dependientes. Así pues, una intervención informal es indispensable.
Vamos ahora a intentar describir un poco la amplitud de la intervención informal y las reflexiones que
conlleva.
El examen de las cifras relativas a la elección entre prestación en especie y prestación monetaria por las
personas dependientes parece ser el mejor indicador para describir la amplitud de la intervención
informal en torno a las personas dependientes.
3.3.1 Reparto de las prestaciones en especie-monetarias: evolución desde 2001
Tabla 5. Distribución de los beneficiarios a domicilio según el tipo de reparto de prestaciones en especie
/ prestaciones monetarias.
30 de junio de
2004
en % del total
(N=4423)
Prestaciones únicamente en 10.6
especie
Prestaciones
únicamente 45.6
monetarias
43.7
Prestaciones combinadas
30 de junio de
2003
en % del total
(N=4054)
9.4
30 de junio de
2002
en % del total
(N=3688)
10.3
30 de junio de
2001
en % del total
(N=2358)
11.5
48.7
48.5
48.8
41.9
41.2
39.7
100
Total
100
100
100
Con la lectura de esta tabla, vemos cómo las elecciones se orientan masivamente hacia las prestaciones
combinadas y sobre todo a las prestaciones monetarias. Sumando el número de beneficiarios que se
acogen sólo a una prestación monetaria y el número de beneficiarios que reciben prestaciones
combinadas, llegamos a un total de 3.950 (89.3%).
Sin embargo, no hay que concluir demasiado rápidamente que la elección masiva de las prestaciones
monetarias descanse únicamente en la imposibilidad de la red de atender al conjunto de las personas
dependientes en el domicilio.
La elección de la prestación monetaria está dictada también por otras motivaciones: las redes no acuden
a una hora fija, no pueden intervenir en casos urgentes, lo que sí es posible para una persona cercana.
Por último, una tercera motivación depende, sin duda, de la fidelidad y del respeto a los valores
familiares: ciertos cónyuges, hijos, padres, se sienten culpables frente a un deber conyugal o filial si no
atienden a sus familiares con dificultades.
3.3.2 Características de los cuidadores informales
Con fecha del 30 de junio de 2004 contabilizamos 3.629 cuidadores informales para los beneficiarios
del seguro de dependencia. Observamos de entrada, que este número es 321 unidades menor que el
número de beneficiarios de prestaciones monetarias. Asociaremos esta constatación a lo que decíamos
antes sobre la ausencia de reconocimiento del cuidador informal en el seguro de dependencia.
Por otro lado, algunas características de los cuidadores informales suscitan la atención con respecto a la
ambigüedad de la ley sobre este punto.
La edad media del cuidador informal es de 56 años. El más joven tiene 18 años, el mayor 93.
La tabla siguiente presenta la distribución por edad y sexo de los cuidadores informales en el marco del
seguro de dependencia en el Gran Ducado de Luxemburgo.
Edades
0-18
19-39
40-59
40-49
70-79
80-89
90 y más
Total
SEXO
Hombres
Mujeres
Total
N
%
N
%
N
%
1
339
1279
487
319
76
4
2505
0.0
13.5
51.1
19.4
17.7
3.0
0.2
100
108
523
200
213
74
6
1124
9.6
46.5
17.8
19.0
6.6
0.5
100
1
447
1802
687
532
150
10
3629
0.0
12.3
49.7
18.9
14.7
4.1
0.3
100
Con la lectura de esta tabla, notaremos primero que la mayoría de los cuidadores informales son
mujeres (69%). La proporción de mujeres dependientes en el marco del seguro de dependencia es
igualmente de 69%. La aproximación de estas dos cifras merecería una reflexión sobre el lugar de las
mujeres dentro del marco del seguro de dependencia. Pero no es nuestro propósito.
Señalaremos, por otro lado, que el grupo de edad más solicitado es el grupo de personas entre 40 y 59
años. Las mujeres representan el 71% de los cuidadores informales en este grupo de edad.
Por último, señalaremos que el 38% de los cuidadores informales tiene más de 60 años.
Después de estas reflexiones sobre el cuidador informal, podemos volver a la prestación monetaria que
requiere aún otras consideraciones.
3.3.3 La prestación monetaria
3.3.3.1 El objetivo de la prestación monetaria:
La prestación monetaria en el marco del seguro de dependencia induce a algunas consideraciones éticas
En el momento de los debates preliminares a la votación de la ley, este aspecto ha sido abordado en
sentidos diversos, los unos acogían esta posibilidad porque permite, sobre todo a las mujeres,
beneficiarse de un reconocimiento por su actividad al servicio de las personas dependientes cercanas,
los otros estimaban que esta prestación podía dar lugar a presiones sobre la persona dependiente.
Recordaremos que el objetivo del seguro de dependencia es aportar prestaciones en especie en forma de
ayudas y cuidados. Estas prestaciones pueden ser convertidas en monetarias para permitir a la persona
dependiente procurarse ayudas y cuidados con una persona de su entorno.
En la práctica, constatamos regularmente una mala interpretación de la prestación monetaria. Para un
cierto número de personas, la prestación monetaria es considerada como un complemento del sueldo o
incluso un sustituto del sueldo y no está asociada a las necesidades de atención y ayuda. De esta manera,
un buen número de solicitudes es dirigido al seguro y presentado como urgente por los servicios
sociales debido a una necesidad financiera.
Lo asimilamos fácilmente a una indemnización por minusvalía o enfermedad. La mayoría de las
reacciones negativas en caso de rechazo de prestaciones está ligada a la prestación monetaria y estamos
a veces desconcertados ante el empeño de ciertas familias en querer hacer de su pariente o de su
allegado una persona dependiente.
Esta reflexión no quisiera, sin embargo, quitar nada al mérito que reconocemos a muchos cuidadores
informales que aseguran una atención de calidad a sus parientes y allegados. En estos casos, dar a la
persona dependiente la posibilidad de reconocer este mérito y de remunerarlo es, sin duda alguna,
legítimo.
Lo que parece menos legítimo es el importe de la prestación monetaria.
3.3.3.2 El importe de la prestación monetaria
El vínculo de la prestación en metálico con el valor monetario negociado para la prestación en especie
nos plantea problemas. El valor de la prestación en especie se negocia en función de las cargas de un
servicio: remuneración de trabajadores cualificados, cargas administrativas, tiempo y coste del
desplazamiento.
En 2004, el valor monetario de la prestación en especie se eleva a 48 EUR. El valor de la prestación
monetaria corresponde a 24 EUR /hora (la mitad de la prestación en especie). Lo que representa ¡más
de dos veces el salario social mínimo por hora de un trabajador no cualificado!
Además, hasta el momento, se han hecho pocos controles sobre la asignación monetaria.
3.3.3.3 El control de la utilización de la prestación monetaria
Hay que admitir que en la ley actual, existen pocos medios de control en cuanto a la utilización de la
prestación monetaria y de su aplicación al objetivo para el que ha sido creado.
Como hemos dicho anteriormente, el legislador ha querido evitar que el cuidador informal estuviese
ligado por un contrato de trabajo formal.
Suele pasar que en el momento de evaluación y de intervención de la red de ayudas y cuidados,
constatamos que la persona propuesta como cuidador informal no parece capaz de atender las ayudas y
cuidados de la persona dependiente. Como ejemplo, citaremos el cuidador informal que vive lejos de la
persona dependiente, el cuidador informal que es él mismo dependiente, el cuidador informal que tiene
tales cargas familiares y profesionales que le es materialmente imposible asegurar las ayudas y cuidados
etc. El texto de ley en su forma actual no prevé apenas posibilidades para que la célula de evaluación o
el organismo gestor reaccione frente a estas situaciones.
Sin duda alguna, la ley prevé que la prestación monetaria pueda ser retirada o reducida si consta un
aviso motivado de la célula de evaluación y de orientación de que no es utilizada para asegurar a la
persona dependiente las ayudas y cuidados previstos por el plan de atención, lo cual quiere decir que
esta disposición es muy general y da poca base a la célula de evaluación y de orientación para justificar
una reducción o una retirada.
Por otro lado, mientras que los prestadores de servicios tienen que justificar sus prestaciones delante del
organismo gestor y están sujetos a la aplicación del plan de atención, el cuidador informal no tiene que
justificar en nada su actividad sino a la persona dependiente, a menudo incapaz de defender sus
intereses.
Sin embargo, como ya hemos dicho antes, actualmente es imposible pretender una asistencia a
domicilio sin echar mano de los recursos del entorno. Los servicios de asistencia a domicilio no
intervienen por la noche, su organización actual difícilmente les permite programar más de tres visitas al
día en el domicilio de la persona dependiente. Por último, teniendo en cuenta las dificultades para
contratar personal cualificado para las ayudas y cuidados, difícilmente podemos imaginar en un corto
plazo cómo las redes podrían organizar las ayudas y cuidados dando lugar a una conversión monetaria.
Un argumento de orden económico viene además, de forma decisiva, a defender la prestación monetaria:
en 2003, la cantidad mensual media teórica (basada en las prestaciones solicitadas) 1 de las prestaciones
en especie se eleva a 2.562 EUR. El importe de las prestaciones en dinero se eleva a 712 EUR.
Desde ese momento comprenderemos que la prestación monetaria puede difícilmente ser cuestionada.
Otras disposiciones legales deben, desde este momento, ser previstas en lo que concierne a las
prestaciones monetarias.
La reflexión debe ser conducida en varias direcciones:
- ¿La cantidad debe estar ligada a la de la prestación en especie?
- ¿En qué medida y cómo se podría llevar a cabo un control de la utilización de la prestación
monetaria?
- ¿Se podría pensar en la concesión de una prestación monetaria que cubriera precisamente las
prestaciones que no pueden ser dadas por una red?. Antes que permitir una sustitución de las 14
primeras horas de ayudas y cuidados (lo que se justifica por la preocupación de obligar a las
personas con un alto grado de dependencia a recurrir a una red) ¿no sería más acertado permitir una
sustitución por las horas o prestaciones que no puedan ser ofrecidas por una red, lo que equivaldría
a dar prioridad a las prestaciones en especie sobre las prestaciones monetarias?
- ¿En qué medida el cuidador informal podría o debería justificar las ayudas a la persona dependiente?
Esta última reflexión nos lleva a nuestro último punto que es el de las medidas acerca del cuidador
informal.
3.3.4 Las medidas acerca del cuidador informal
La ley prevé muchas medidas acerca del cuidador informal. Algunas se integran en las prestaciones para
la persona dependiente, otras se le destinan específicamente.
En el balance que intentamos hacer de la aplicación de la ley extraeremos 3 puntos que apuntan al
cuidador informal y que no han dado, para nosotros, los resultados esperados.

Una pequeñísima parte de cuidadores informales han sido declarados en el centro común de la
seguridad social para beneficiarse de la atención: 670 personas para más de 15.000 personas
dependientes. Es verdad que el límite de edad para cotizar al seguro de pensión está fijado en
los 65 años. Ahora bien, muchos cuidadores informales han pasado este límite.

Las actividades de consejo han sido requeridas por la CEO. Parece que una reflexión en el
sentido de una redefinición de las actividades de consejo, de su concesión a más largo plazo,
incluso de un concepto de formación del cuidador informal debería probablemente llevarse a
cabo.
1
Las prestaciones solicitadas son las prestaciones concedidas al beneficiario en el plan de atención.
Oponemos a esto las prestaciones dadas, que son las prestaciones que el beneficiario ha consumido.
Estas últimas son a menudo inferiores a las prestaciones solicitadas

Las modalidades de la sustitución del asistente informal durante tres semanas al año se han
tardado en definir. Plantean el problema de la disponibilidad de camas de vacaciones para
albergar temporalmente personas dependientes. Incluso si el número de camas de vacaciones
puesto a disposición de las personas dependientes ha aumentado considerablemente desde la
puesta en vigor de la ley, sin embargo, es insuficiente para responder a las necesidades
4. Conclusiones
Después de haber dado un repaso a la ley sobre el seguro de dependencia y de su aplicación bajo el
ángulo de asistencia a domicilio, es importante concluir y ver cómo se perfila el futuro del seguro de
dependencia en el Gran Ducado de Luxemburgo,
Como empleada en la administración del seguro de dependencia, abordaré, sobre todo, los aspectos
administrativos. Me es en efecto bastante difícil hablar de los proyectos de desarrollo de los prestatarios.
Desde el punto de vista administrativo, me gustaría señalar que un proyecto de ley modificando la ley
sobre el seguro de dependencia ha sido presentado en primavera de 2004.
Para los puntos que hemos tratado en esta ponencia, este proyecto de ley propone un cierto número de
modificaciones.
4.1 El objeto del seguro
El proyecto de ley redefine hoy claramente el objeto del seguro para disipar el equívoco ligado a la
prestación monetaria. El primer artículo de la ley sobre el seguro de dependencia dice explícitamente
que el seguro de dependencia tiene por objeto encargarse de las prestaciones en especie. Además, el
artículo estipula explícitamente que la atención puede implicar prestaciones monetarias sustituyendo las
prestaciones en especie.
4.2 El importe de la prestación monetaria
El proyecto de ley introduce un vínculo entre el importe de la prestación monetaria y el salario social
mínimo. Este vínculo parece mucho más pertinente que el vínculo existente actualmente con el valor
monetario. Se propone así calcular el importe de la prestación monetaria multiplicando la duración
semanal de las prestaciones en especie sustituidas por el doble del valor horario del salario social
mínimo de un trabajador no cualificado con al menos 18 años. Eligiendo la referencia del doble del
valor por hora del salario social mínimo, se ha querido ajustar el cálculo propuesto al valor actual de la
prestación. Así, es posible conservar la prestación monetaria en su nivel actual y de no perjudicar a los
beneficiarios actuales pero poner límites al importe de la prestación para el futuro.
4.3 El papel del cuidador informal
Respecto a algunos aspectos básicos problemáticos que han sido constatados por la célula de evaluación
y de orientación y por los prestadores de ayudas y cuidados, ha parecido útil añadir a la ley otras
modificaciones aparentemente menores pero cuyo alcance no carece de importancia en una perspectiva
de calidad de cuidados.
4.3.1. Necesidad del cuidador informal de estar en condiciones de cumplir su misión
Como ya hemos visto antes, el texto de ley en su forma actual no prevé apenas la posibilidad de
reaccionar cuando el cuidador informal no es capaz de cumplir su función. De esta manera pareció
importante introducir en el proyecto de ley una posibilidad de fundamentar una decisión de suspensión
sobre la constatación de la imposibilidad del cuidador informal de asegurar las ayudas y los cuidados.
En lo sucesivo se le pide al cuidador informal que sea capaz de asegurar las ayudas y cuidados.
Además, esta exigencia conlleva también la posibilidad de que la célula de evaluación y de orientación
solicite una prestación en forma de consejo para el cuidador informal.
4.3.2.El plan de atención se aplica tanto al cuidador informal como a la red
En el mismo orden de ideas, llamaremos la atención sobre las propuestas de modificaciones que han
sido tratadas dos veces en el texto. En lo que concierne a la cotización al seguro de pensiones,
proponemos precisar una vez más que las ayudas y cuidados deben estar aseguradas según el plan de
atención. Además, en las misiones de la célula de evaluación y orientación, se propone añadir que el
plan de atención está establecido no sólo a la atención del prestador de ayudas y cuidados sino también
al entorno del beneficiario.
Asociadas a la posibilidad de la que dispondría la célula de evaluación y de orientación de modificar el
plan de compartir, si el interés de la persona dependiente lo exige, estas modificaciones garantizarían,
sin ser penosas, un ambiente eficaz al cuidador social informal. Esto daría también a la célula de
evaluación y al organismo gestor algunas bases para justificar una modificación o la retirada de las
prestaciones, si éstas no son utilizadas en el interés del beneficiario.
4.3.3.Propuesta de supresión de la disposición de sustitución del asistente informal
El texto actual prevé que el seguro de dependencia destine, durante tres semanas al año, con el fin de
asegurar la sustitución del cuidador informal, el doble del importe de la prestación monetaria y en caso
de alojamiento temporal en un centro estacionario, además las ayudas y cuidados requeridos. El doble
de la prestación monetaria así recibido puede ser utilizado para pagar los gastos de alojamiento.
La intención que sirve de base a esta disposición presenta en sí misma un evidente interés, Pero esta
disposición perjudica un poco a las personas que recurren a la integridad de las prestaciones en especie
y su aplicación resulta muy complicada. Así, se ha decidido suprimirla. Lamentamos en verdad esta
supresión pero un cierto numero de modificaciones propuestas en el anteproyecto, tales como las
disposiciones prácticas para facilitar los cambios de prestadores y una flexibilidad mayor en el plan de
atención compensarán la desaparición de la disposición relativa a la sustitución del cuidador informal y
harán inútiles las pesadas disposiciones administrativas que ésta implica.
4.4 La introducción de dos nuevos órganos: la comisión de calidad y la comisión de vigilancia.
El debate sobre la calidad de los cuidados es de los más actuales y cualquiera reconoce su necesidad. En
el marco del seguro de dependencia, se ha previsto abordarlo bajo dos ángulos: por una parte, bajo el
ángulo de la promoción de calidad y de la definición de la calidad , que sería papel de la comisión de
calidad y por otro el de la comisión de vigilancia, que controlaría la aplicación de estas normas.
En una ponencia sobre la atención a domicilio, sería importante señalar la introducción de estos dos
órganos.
La comisión de calidad permitirá aportar más calidad a las intervenciones de las redes de ayudas y
cuidados y también a las prestaciones ofrecidas por el cuidador informal. La comisión de vigilancia
permitirá, además, dar a las personas dependientes una vía de recurso si las normas de calidad no son
aplicadas.
No ha sido dicho todo. Podríamos añadir un análisis sobre las causas médicas de la dependencia en el
marco de la asistencia a domicilio oponiéndolas a las que encontramos en una residencia, comentarios
sobre las modalidades de coordinación de las ayudas y cuidados en torno a la persona y también situar
el conjunto de estas reflexiones en un contexto más global, sobre todo el del empleo femenino en
Luxemburgo.
Sin embargo, espero haber presentado los aspectos esenciales y haber aportado algunos elementos para
un debate sobre la asistencia a domicilio.
Como acabamos de ver, las discusiones sobre el seguro de dependencia en Luxemburgo están lejos de
ser cerradas. Cada día salen nuevos temas de preocupación. Nos corresponde continuar reflexionando
sobre esto y trabajando incesantemente para hacer esta herramienta cada vez más eficaz al servicio de
las personas dependientes.