(Identificación del paciente) CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTACION DE DESFIBRILADOR AUTOMATICO SERVICIO DE CARDIOLOGIA A. IDENTIFICACIÓN: NOMBRE DEL MEDICO QUE LE INFORMA: ........................................................................ Fecha:................................. Es una forma de tratamiento para pacientes con determinadas alteraciones del ritmo cardíaco (arritmias). Permite devolver al corazón a su ritmo normal, suprimiendo la arritmia que tenía y sus consecuencias perjudiciales. Además, posibilita mantener un ritmo adecuado de las pulsaciones cardíacas, adaptado a las necesidades específicas del paciente. Consiste en colocar un pequeño aparato electrónico y un cable-electrodo mediante una pequeña intervención quirúrgica. Se realiza habitualmente con anestesia general. Se coloca en el lugar elegido, generalmente debajo de la clavícula, un pequeño aparato electrónico (cardioversor-desfibrilador) que se une a uno o dos cables (electrodos), según los casos, finos y flexibles. Estos se introducen por una vena y se les hace avanzar hasta el corazón con control de Rayos X. Se comprueba a continuación el correcto funcionamiento del aparato, provocando y haciendo desaparecer ciertas arritmias malignas (taquicardia o fibrilación ventricular), semejantes a las que padece el enfermo. Finalmente se cierra la herida de la piel con unos puntos de sutura. La duración del procedimiento es variable, debiendo permanecer el paciente en cama varias horas después. C. RIESGOS Y COMPLICACIONES: 1. Es habitual que existan palpitaciones durante el procedimiento. 2. Para normalizar el ritmo cardíaco, el desfibrilador produce descargas eléctricas internas. Algunas de ellas, dependiendo de su potencia, pueden producir dolor instantáneo en el pecho, a veces intenso pero tolerable. Este es el motivo por el que durante algún momento de la intervención se le administrará anestesia general. 3. Molestia en la zona de implantación del generador o la aparición de un hematoma (acúmulo de sangre) que se reabsorberá casi siempre espontáneamente. Muy raras veces se producen hemorragias que precisen transfusión. Infección de la herida. 4. Neumotórax (acumulo de aire en la pleura por lesión del pulmón durante la intervención) que puede precisar colocación de un tubo para drenarlo. 5. Muy raras son otras complicaciones relacionadas con el procedimiento: trombosis de la vena o dentro del corazón, embolia , infección generalizada, lesión del corazón. Algunas de ellas pueden ser graves y requerir actuación urgente; el riesgo de muerte está por debajo del 1 por 100. Otros riesgos o complicaciones que podrían aparecer, dada su situación clínica y sus circunstancias personales, son ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… En su actual estado clínico, los beneficios derivados de la realización de este procedimiento superan los posibles riesgos. Por este motivo se le indica la conveniencia de que le sea practicado. Si aparecieran complicaciones, el personal médico y de enfermería que le atiende está capacitado y dispone de los medios para tratar de resolverlas D: • • • Alternativas: Tratamiento médico con medicamentos antiarritmicos. Cirugía de la arritmia. Ablación por radiofrecuencia. E. DECLARO: • Que he sido informado por el Médico, de las ventajas e inconvenientes DE LA IMPLANTACIÓN DEL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO y de que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. • He comprendido la información recibida y he podido formular todas las preguntas que he creído oportunas. EN CONSECUENCIA, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA IMPLANTACION Firma del paciente Firma del medico responsable de la información Nombre....................................................................... Nombre ……………………………………………………. REPRESENTANTE LEGAL (caso de incapacidad del paciente): D./Dña. ................................................................................................................................. D.N.I. ...................................... Parentesco (padre, madre, tutor, etc.): Firma: ...................................................................... CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTACIÓN DE DESFIBIRLADOR AUTOMÁTICO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTACION DE DESFIBRILADOR AUTOMATICO B. INFORMACIÓN SOBRE LA IMPLANTACIÓN DE DESFIBIRLADOR AUTOMÁTICO: