POLL BANCARIO

fg suministros
Distribuidor de Gasóleos
e-mail: pedidos@fgsuministros.com
DECLARACION DE CONSUMIDOR FINAL DE GASOLEO BONIFICADO
Compañía
________________________________________
N.I.F. ____________________
Dirección ________________________________________
Población __________________________
Código Postal ________
Provincia ___________
Don/Doña
______________________________________________ con D.N.I. _______________
como (cargo) _____________________________ de la sociedad arriba identificada
D
E
C
L
A
R
A
Que a los efectos previstos en el Art.106.4 a) del vigente Reglamento de los
Impuestos Especiales, aprobado por el Real Decreto 1165/1995, de 7 de Julio,
en su nueva redacción dada por Real Decreto 1965/1999, mediante el presente
acredita su condición de consumidor final de gasóleo bonificado, adjuntando
para ello fotocopia de la tarjeta identificativa o copia de la etiqueta
identificativa del N.I.F.
Que en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/99 de 13 de diciembre de Protección
de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos
faciliten ser n
incluidos en
un fichero
automatizado bajo nuestra
responsabilidad, y que tienen derecho a rectificar, modificar (actualizar) y
cancelar su Información Personal, así como a oponerse al tratamiento de la
misma
de conformidad a lo dispuesto en la normativa aplicable pudiendo
comunicarse con nosotros mediante carta, fax o e´mail en las direcciones
que figuran en esta comunicación para lo cual pedimos su conformidad.
Sello y firma del representante de empresa
FDO. ___________________________
Pegue aquí su etiqueta de hacienda o fotocopia
del C.I.F.
D.N.I. _________________________
FECHA ____/_____________/2.0____
ROGAMOS NOS ENVIEN CUMPLIMENTADOS TODOS LOS DATOS DE ESTA DECLARACION DE
CONSUMIDOR FINAL ( * Esta declaración es una ficha interna de nuestra empresa
para confirmar que el gasóleo es para uso propio y no para comercializarlo,
así como el cumplimiento de los preceptos de LOPD)
OFICINA COLLADO VILLALBA
C/Escofina, 9 Pol. Ind. P-29 - 28400 C.VILLALBA (Madrid)
Tlfno.: 918500039 - Fax 918516943
OFICINA ARANJUEZ
C/ Príncipe, 46-1º Dcha. – ARANJUEZ (Madrid)
Tlfno.: 918924343 - Fax.: 918921899
FG SUMINISTROS S.L. – Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 7619, Sección 8.ª, Folio 22, Hoja M-123220, Inscripción 1ª - C.I.F. B-80808009 -CAE ER00028HF003T